急性心力衰竭诊疗中的几个问题.ppt

急性心力衰竭诊疗中的几个问题,汪雁博河北医科大学第二医院,今天的话题和我们的胸痛中心说起,我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%，平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。,住院率高,急性心衰预后很差，住院病死率为3%，60d病死率为9.6%，3年和5年病死率分别高达30%和60%。,病死率高预后差,急性肺水肿患者的院内病死率为12%，1年病死率达30%。,AMI-AHF病死率更高,急性心力衰竭危及生命的临床综合征,急性心力衰竭心衰患者死亡的主要原因,中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期,我国心衰住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40，其中59的心衰患者死于急性心力衰竭,急性左心衰竭：急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,急性心力衰竭,急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,急性心力衰竭的定义,心衰主要病因：冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病,急性心力衰竭的分类,1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。2.急性右心衰竭。3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。,2017.1-2018.7期间，累计60例患者急诊转往协作医院河北医科大学第二医院，对比两所医院对患者的心功能Killip分级有如下发现,急性左心衰竭的诊断流程,9,急性心衰的实验室和辅助检查,BNP-“心衰之子”,BNP是一种主要由心室肌分泌的一种循环多肽类激素，其在心室压力或容积增加时分泌增多，是对心室内容量和/或压力过负荷进行代偿保护的保护性激素,起到在心衰时抗心衰作用故可谓“心衰之子”，起到类似“心衰抗体”，心衰时“白细胞”的作用。心衰患者存在着对内源性BNP的获得性抵抗或内源性BNP水平并不足以产生足够的代偿。这可能与其清除受体数量的增加，降解酶活性的增强等因素有关。,急性心衰的生物标志物（BNP、NT-proBNP）检测心衰临床检测中重大进展,（1）心衰的诊断和鉴别诊断：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%；急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰预后：临床过程中持续走高，提示预后不良。,BNP和NT-proBNP,BNP和NT-proBNP,急性心衰处理流程,急性心力衰竭的治疗目标,血管扩张药,AHF的药物治疗仍然以利尿剂、血管扩张药和正性肌力药为主。血管扩张药作为AHF的一线治疗药物，临床上广泛应用于AHF的早期阶段，通过降低心脏前后负荷达到稳定血流动力学和改善症状的主要治疗目标。血管扩张药主要作用机制为扩张动脉使血压下降，从而减轻外周血管阻力，降低心脏后负荷；同时可不同程度扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺毛细血管楔压。,2016欧洲指南关于血管扩张药物在急慢性心衰中应用的推荐,血管扩张药在急性心力衰竭治疗中的应用,血管扩张药适合大多数AHF患者，如果有低灌注表现但是血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张药常作为一线用药，可以开放外周循环，降低心脏前后负荷。,临床常用血管扩张药分类,动、静脉扩张剂：如硝普钠和哌唑嗪等静脉扩张剂：如硝酸酯类动脉扩张剂：如肼苯哒嗪、乌拉地尔、酚妥拉明等重组人脑钠肽(rhBNP)为新一类血管扩张剂，具有扩张动脉和静脉效果，排钠利尿，可降低血浆醛固酮水平。,临床常用于治疗AHF的血管扩张药,傅向华，汪雁博.心脏病学实践2011,重症、难治性心力衰竭的临床特点,AHF时心肌收缩力严重降低，心输出量骤降更为明显，继发全身高交感张力状态和高肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）水平更为显著，导致并恶化低排高阻性血流动力学障碍。AHF时其对利尿剂、血管扩张剂、洋地黄等治疗反应不理想，并易于发生不良反应或中毒样表现，特别是AMI早期不易应用洋地黄，心衰的症状难能得到控制甚至进行性恶化，趋于难治。,rh-BNP药理作用,平衡整合性扩张体/肺循环血管，改善血流动力学参数,(动脉/静脉)选择性扩张冠脉循环选择性扩张肺循环利尿排钠，增加尿量多环节拮抗神经激素过度激活RAAS系统交感神经系统内皮素、加压素纠正心脏微环境紊乱，抗心脏重塑无正性肌力和正负性心率作用,rhBNP给药3小时PCWP变化(n=127),*与对照组比较，P0.05与硝酸甘油组比较，P0.05,PCWP：肺毛细血管楔压资料来源：VMACInvestigators.JAMA.2002;187:15311540.,PCWP变化值(mmHg),PCWP绝对值(mmHg),时间,时间,15min,30min,1min,2h,3h,BL,18,20,22,24,26,28,30,15min,30min,1h,2h,3h,BL,10,7,4,1,*,*,*,*,*,*,PAP=肺动脉压;PVR=肺循环血管阻力.资料来源：VMACInvestigators.JAMA.2002;187:15311540.,*与对照组比较,P0.05;与硝酸甘油组比较,P0.05.,BL,1,2,3,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,*,*,*,*,*,收缩期PAP变化(mmHg),平均PAP变化(mmHg),BL,1,3,6,5,4,3,2,1,0,*,*,*,*,*,时间(h),时间(h),平均PVR变化(dynes-s-cm-5),BL,1,3,40,30,20,10,0,10,20,30,*,时间(h),*,*,舒张期PAP变化(mmHg),BL,15,30,1,2,3,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,时间(h),*,*,*,2,2,肺循环其他血流动力学参数（n=127）,rhBNP对肺循环和体循环作用比较,资料来源：美国心衰协会第5届年会2001年9月9-12日，美国华盛顿,10,8,6,4,2,0,2,4,6,1hNTG3160g/min,3hNTG3160g/min,1hBNP,3hBNP,PCWP降低值,SBP降低值,硝酸甘油(NTG)脑利钠肽(BNP),负荷剂量2g/kg静脉滴注0.01g/kg/min,rhBNP对冠脉循环的作用,基线值,给药后5分钟,冠脉内多普勒血流图(n=10),rhBNP对冠脉血流动力学作用,15%,P=0.007,rhBNP调节整合性扩张血管,25.0,23.0,6.0,资料来源：MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059.,(n=10),BNP对肾小球效应,入球小动脉扩张出球小动脉收缩滤过压增加，松弛系膜滤过面积增大,BNP对近曲肾小管效应,rhBNP拮抗SNS/RAAS系统作用,去甲肾上腺素肾素血管紧张素II醛固酮,15,3,5,8,分泌器官肾上腺*肾肺肾上腺/心脏,VattaMSetal.Peptides.1997;18:14831489.Brunner-LaRoccaHPetal.JAmCollCardiol.2001;37:12211227.ColucciWSetal.NEnglJMed.2000;343:246253.AbrahamWTetal.JCardFail.1998;4:3744.YoshimuraMetal.Circulation.1991;84:15811588.AkabaneSetal.EurJPharmacol.1991;198:143148.JensenKTetal.AmJPhysiol.1998;274(1pt2):F63F72.ClarksonPBetal.Circulation.1996;93:20372042.,57,血浆NA浓度肾脏和心脏合成肾上腺分泌和再摄取,血浆肾素浓度抑制肾脏释放肾素,血浆醛固酮浓度,=脑利钠肽抑制作用,rhBNP延缓心脏重塑的作用,脑利钠肽抗心脏重塑机制拮抗神经内分泌激素过度激活产生的心脏重塑作用抑制成纤维细胞的增殖和胶原纤维的合成抑制纤维化基因的表达,心力衰竭时需要补充rhBNP治疗心衰？,内源性BNP绝对相对不足,神经激素过度激活BNP清除机制上调受体活性下调,3.AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.,MaiselA.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S10S17.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18S27.,心衰患者存在BNP分泌水平相对或绝对不足!,应用Swan-Ganz漂浮导管对rhBNP治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的血流动力学效应评价（EvaluationonAcuteHemodynamicEffectsofIntravenousRecombinantHumanBrainNatriureticPeptideinAcuteMyocardialInfarctionPatientswithHeartFailurebyContinuousSwan-GanzCatheterMonitoring）,我院2003年开展rh-BNP治疗AMI的有创血动学研究,TCT-2006,AmericanjournalofCardiology,FuXianghuaM.DPh.DF.A.C.C,Asearlyas30minaftertheinitiationofrhBNP,PCWPwasreducedby48.9%comparedtothatofbaselinethissignificantchangeinPCWPcontinuedthroughout24hoursofrhBNPinfusionand6hoursafterdiscontinuingtheinfusionofrhBNP(P0.05).PCWPreducedsignificantlyat2hourofNITinfusion(P0.05)andthatreturnedtobaselinevalueswithin6hourdiscontinuingtheNITinjection.TheimprovementofPCWPfrom30minto2hoursofrhBNPinfusionweremuchmoremarkedascomparedwiththatinNITgroup(P0.05).TherewerenosignificantdifferencesinPCWPbetweenthetwogroupsfrom3to24hoursofdrugsinjection,buttheimprovementofPCWPinrhBNPgroupwasstillmoresignificantascomparedwiththatinNITgroupafter6hourdiscontinuingtheinfusion(P0.05).,rh-BNP对患者血流动力学的影响,Asearlyas1houraftertheinitiationofrhBNP,CIwasincreasedby27.1%frombaselineandthatsignificantchangeinCIcontinuedthroughout24hoursofrhBNPinfusionand6hoursafterdiscontinuingtheinfusion(P0.05).InNITgroup,CIelevatedsignificantlyat3rdhourofinfusion(P0.05).,whilethatreturnedtobaselinevaluewithin6hoursafterdiscontinuingtheNITinjection.TheimprovementofCIduring30minto2hoursofrhBNPinfusionwasmuchmoremarkedascomparedwiththatinNITgroup(P0.05).SerumpotassiumconcentrationinrhBNPgroupwassignificantlyincreasedrelativetobaselinevalue(3.420.51vs4.000.42mmol.L-1,p0.05).,2.ChestX-rayrecordshownthepulmonaryedemaimagingwassignificantreductionat3hourofrhBNPinfusionascomparedtobaseline,3.ChestX-rayrecordshownthepulmonaryedemaimagingwasmostlydisappearat24hourofrhBNPinfusionascomparedtobaseline,1.ChestX-rayrecordofaAMIpatientwithacutedecompensatedheartfailure(pulmonaryedema)atbaselineinrhBNPgroup,1,2,3,TheX-rayimagingchangeinaAMIpatientwithacutedecompensatedheartfailure(pulmonaryedema),clinicsymptomsweresignificantlyreduced,结论,静脉应用rhBNP可以迅速、有效和持续的改善AMI-ADHF患者血流动力学指标，明显优于硝酸甘油。rhBNP是AMI-ADHF患者有效和安全的药物选择。,近年来我中心对rhBNP在AMI并急性心力衰竭中的应用进行了深入研究,国外脑利钠肽的指南收载,美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2005年10月美国ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年11月美国ACC/AHA推荐rhBNP作为a类急性心衰治疗药物欧洲2005年5月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2008年8月欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南,2014年中华医学会急性心力衰竭诊断和治疗指南指出：“其(rhBNP)主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻抑急性心衰演变中的恶性循环”推荐rh-BNP作为a类，B级急性心衰治疗药物。,病例摘要,患者宋某，男性,65岁,主因发作性胸闷痛2年余，加重气短6小时入院.查体：P85次/分，R22次/分BP160/79mmHg，双肺呼吸音粗,两肺满布中小水泡音，心率85次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音既往高血压病史6年，最高185/95mmHg，未规律治疗。心电图示：aVRST段抬高,V1-3ST段抬高，V4-6ST段压低cTNI:1.25ng/ml；（参考值：0.00.15ng/ml）CK：258U/L（参考值：25192U/L）CKMB:57.3U/L（参考值：25192U/L）血浆BNP水平301pg/ml(参考值100pg/ml)PO246.2%SaO277%,入院心电图,诊断及处理,冠心病急性前壁心肌梗死Killip级高血压病3级，极高危予以常规抗凝抗栓治疗，肝素1万单位入壶，盐酸替罗非班15ml缓慢静推，10ml/h缓慢泵入。紧急行冠脉造影检查，于LAD植入支架1枚。,术后患者仍诉胸闷，气短。查体：P79次/分，BP110/67mmHg，SaO279%，患者高半卧位，神志清楚，双肺呼吸音低，双肺可闻及中等量中小水泡音，心率79次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音急查胸片示：肺水肿,患者系急性心肌梗死并急性恶化性心力衰竭患者，冠脉病变严重，梗死面积大，心脏泵功能差，但是外周循环阻力较高，属于急性低排高阻性肺水肿状态，适合应用rhBNP,予以rhBNP1.5g/kg静推，继而0.0075ug/kg/min泵入30分钟后患者症状缓解。查体：双肺罗音较前减少，血氧较前明显升高，血压较前减低不明显，心率较前无明显变化，尿量约500ml根据血压调整用量，3小时后逐渐加量至0.010ug/kg/min持续泵入，同时配合应用小剂量利尿剂及多巴胺,应用rhBNP治疗30分钟后患者症状明显缓解指端血氧明显升高，SaO2由79%84%血压心率变化不明显，BP由110/67mmHg114/62mmHg心率由79次/分84次/分尿量约500ml,根据血压调整rhBNP用量3小时后逐渐加量至0.010ug/kg/min泵入，患者症状缓解，安静入睡HR：81次/分，SaO2：92%，BP108/72mmHg，尿量约1000ml,应用rhBNP后6小时，维持rhBNP0.012ug/kg/min静脉泵入，患者胸闷气短症状缓解心电监护：心率波动于77-81次/分，血氧饱和度波动于92-94mmHg，血压波动于110/70左右应用rhBNP后累计尿量2300ml,35min,3hours(adjustingtooptimaldosage),6hours,Loading1.5g/kg,0.0075g/kg/min,0.015-0.030g/kg/min,72