创伤概论教育.ppt

前言,前言,创伤(trauma)机械力作用于人体所造成的损伤随着社会的发展，创伤的发生率不断升高，被称为“发达社会病”全球每年创伤病人数千万，死亡数百万。45岁以下人群首位死亡原因，全部疾病死亡原因的第4位。,创伤,创伤分类,创伤分类,1、按伤口是否开放分类,开放性创伤,闭合性创伤,擦伤,撕裂伤,切伤和砍伤,关节脱位和半脱位,创伤分类,2、按致伤部位分类,多发伤：一个致伤因子，两个或两个以上解剖部位出现的损伤，而其中一处可危及生命者称为多发伤,创伤分类,3、按致伤因子分类冷武（兵）器伤（coldweaponwounds）火器伤（firearmwound）烧伤（burns）冷伤（coldinury）冲击伤（blastinury）化学伤（chemicalinury）放射性损伤（radiationinuries）复合伤（combinedinury）,创伤分类,4、其他分类按火器伤的伤道形态分类切线伤反跳伤盲管伤贯通伤,创伤分类,按相邻体腔是否联合损伤分类胸腹联合伤（thoraco-abdomino-associatedinjury）,创伤的组织修复,创伤的组织修复,组织修复的基本过程1、炎症反应伤后立即开始血液凝固和纤维蛋白溶解、免疫应答、微血管通透性增高、炎性细胞渗出意义在于清除致伤因子（如病原体等外来异物）和坏死组织，防止感染，以奠定组织再生与修复的基础。,创伤的组织修复,2、组织增生和肉芽形成伤后2448小时伤缘上皮细胞开始增生，向缺损区移行。血管形成主要是由已有的血管“发芽”长出，毛细血管新生枝生长速度每天可达0.10.6mm。增生的成纤维细胞与新生的毛细血管合称为肉芽组织。可填补和修复缺损的组织，并具较强的抗感染力和吸收、清除坏死组织的作用。,创伤的组织修复,3、伤口收缩与瘢痕形成伤后35天，伤口的边缘开始向中心移动、收缩，以消除创面，恢复机体组织的连续性。伤口收缩的机制是：起初，伤缘上皮细胞微纤维束收缩，收缩时类似于钱包口收拢，故称“钱包收拢”效应；而后，位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩，即“牵拉”效应，逐步使伤口合拢，创面愈合。,chinatrauma,14,创伤的组织修复,瘢痕形成随着胶原纤维不断增加，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，最后转变为纤维较多的瘢痕组织。,创伤的组织修复,伤口愈合类型1.一期愈合创口小、清洁、无感染、不产生或产生很少肉芽组织的愈合，典型的实例是外科切口的愈合,创伤的组织修复,2、二期愈合二期愈合又称间接愈合，多发生于创口较大、坏死组织较多、伴有感染经及时而优良的外科处理的伤口,创伤诊断,创伤诊断,（一）全身与局部检查生命体征呼吸循环意识状态部位伤检查CRASHPLAN目前常用评分方法：CRAMS、PHI、RTS、ISS、AIS、GCS,创伤诊断,（二）辅助检查试验穿刺(胸腹穿刺）影像学检查（超声、X线CTMRI）导管术（尿管，肛管等）探查手术,创伤诊断,（三）伤口检查伤口大小、深度、形状伤口污染情况伤口的性状伤口内异物存留,创伤评估与急救,紧急生命评估（ABCDE）初步急救VIPC再评估确定性救治具体内容见相关专家报告,创伤的治疗,创伤的治疗,（一）局部治疗1.基本要求控制出血，主要是外出血。尽早清创，最好在伤后6小时内进行，最长不得超过伤后72小时。休克伤员应在伤情稳定后再清创根据先重后轻的原则二期外科处理,创伤的治疗,清洗伤口、消毒、铺巾切口的选择、暴露去除坏死组织、异物碎骨片的处理妥善止血、处理血管损伤,清创方法和步骤,创伤的治疗,神经、肌腱损伤创腔处理伤口的关闭四肢骨折固定引流,1.控制出血性手术：肝脾破裂出血修补或切除、骨盆骨折固定/填塞/血管栓塞、颅内出血止血加减压、血管结扎止血/修补/置换等等2.解除压力：张力性气胸减压、颅内高压去骨瓣减压、骨筋膜室减压、腹腔间隙高压减压等3.控制污染，恢复组织结构连续性：软组织开放性损伤/开放性骨折/胸腔、腹腔、颅腔开放性损伤等4.紧急救命性手术：动静脉通道的建立、气道开放、胸腔闭式引流、骨盆外固定支架等,创伤急救手术,创伤的治疗,（二）全身治疗1、体液复苏休克液体复苏调节酸碱平衡，纠正电解质紊乱2、感染的预防3、凝血功能的纠正4、重症监护治疗,控制外出血,输血,病情稳定,排除胸腹及腹膜后出血,应用MAST,TICU,放射学诊断,第二次体检,体检,保护颈椎,保持呼吸道通畅建立良好通气,多发伤员,通气良好,输液复苏,仍呼吸窘迫,仍休克,颈静脉怒张,颈静脉平坦,张力性气胸心源性休克低血容量休克,急危状态心脏骤停,抽气引流紧急开胸手术按压,严重创伤/多发伤救治处理程序,血常规血交叉配合血气胸、颈椎有关X片心电图,参考文献：严重创伤规范化救治指南,创伤急救体系,自1986年急诊成为独立学科，30年来形成完整的院前-急诊复苏-院内急救体系“三环理论”。,中国急救体系,院前急救,急诊复苏,院内专科,院前急救,由政府主导，统一急救号码120主要为地面救护空中与水上救护刚刚起步指挥型：集中调度各个医院急救站点依托型：由某一医院承担，调度各个站点独立型：所有站点由120中心分区设置站点综合型：独立+依托,急诊复苏,二级以上医院均有独立急诊科固定医护人员，专业化培训急诊内科：胸痛、卒中、中毒等急诊外科：创伤、急腹症、外科感染等儿童急诊：14岁以下由儿科医师承担大学附属医院：院前急救、急诊复苏、急诊观察、急诊ICU、创伤外科（以多发伤+TICU为主的救治）,院内专科救治,非教学二、三级医院，急诊复苏后专科救治或综合ICU救治教学医院急诊学科亚专业化：院前急救-急诊科-创伤外科-ICU单发伤或单病种，急诊复苏后进入专科病房或专科ICU,灾难性事故或中毒等,卫生行政部门组织就近医院联动必要时，调度异地专家和资源地震等重大灾难，国家救援队或军队参与急救，调动全国资源特殊伤害调动特种专业人员参与，如潜水员、消防员等,若患者能在创伤发生后1小时内得到有效救治，将极大地降低死亡率和致残率-黄金1小时!,在德国，完善的创伤急救体系使交通事故死亡率从20000/年下降至4000/年,主要特点：就各不同等级的创伤中心必须具备的救治能力、医疗设施和人员条件，制定了非常详细的规定；强调高等级的创伤中心不仅要进行创伤救治，还要承担预防、社区宣教、科研和教学任务；强调不同等级的创伤中心之间应建立制度化联系，以利于病人的转运；就病人的情况制定了详细的分类标准，指导病人在不同级别创伤中心就诊或转运。,美国创伤中心主要特点,美国创伤救治体系,强调分级与团队：分行政与临床两部分。前者协调各个创伤中心的工作，依据分级指标，来进行评估与治疗控制；后者包括院前急救到康复，每个创伤中心都有创伤小组，可能是编制内的或者是功能性组成，至少包括普通外科、急诊、骨科、神经外科，加上麻醉科参与，高级别创伤中心有创伤外科医师24小时值班，院内救护团队由不同的医疗单位来配合，实现以病人为中心的完整顾，提供从入院到出院持续完整服务。多学科（MDT）合作模式近几年美国推广急诊外科（acutecaresurgery）,将创伤、急症与外科危重症结合在一起发展，成效不错，在中国能否适用，值得探索。,德国创伤救治体系,与美国有所不同，院前急救系统完善，创伤中心规划布局合理，伤员多钝性伤。院前评估救护ABCDE，有创伤医师到现场(美国急救员：评估生命体征、受伤部位、受伤机制、基础疾病，再确定是否到创伤中心）。每一个伤员都由一位创伤主治医师负责从入院到出院的整个医疗过程，强调创伤医师的作用创伤医师除了协调各个部门工作外，强调可以从事身体各个部位的手术，创伤已经是独立的学科而不是一个分支或松散的团队。但是创伤医师培养困难，医师也不愿意干，很多医院还是需要颌面外科、神经外科的帮助。,其他国家或地区创伤体系,英国创伤救治体系发展落后，各种急诊创伤病人成为外科医师的负担，采取轮班制（中国80年代）直到21世纪在伦敦地区才有4家以上的multipletraumacenters和多家traumaunits发展方向按照美国levelltraumacenter靠拢外伤救治效率低下，24小时待命。没有学科，通常普通外科医师负责急症与创伤，骨科医师功能性合作。台湾、新加坡模仿美国模式，在严重创伤、脑伤方面得不到及时的团队治疗。中国大陆大多数美国模式，同济医院德国模式。国外模式不是灵丹妙药，依据医院情况发展。,一级创伤中心,二级创伤中心,三级创伤中心,以县级医院和部分乡镇医院为依托；至少应能提供基本生命支持、心肺复苏、普通外科治疗和基本重症监护治疗；与一级或二级创伤中心建立固定联系，在病情许可的情况将病人转运至更高级创伤中心,应为创伤病人提供最高水平的救治，开展创伤基本和高级生命支持、急诊复苏，能24小时为病人提供所需的外科学各专科诊疗，拥有设备完善的重症监护室；接受下级医院转诊病人，为下级创伤中心提供咨询、会诊、人员培训和技术指导；开展创伤救治的临床与基础研究工作，承担创伤外科专科医师培训；在所在地区开展卫生宣教。,应能开展创伤基本和高级生命支持、急诊复苏，24小时为病人提供所需的外科学各专科诊疗，拥有重症监护室；为三级级创伤中心提供咨询、会诊和技术指导；与一级创伤中心建立制度化联系，就人员培训、转诊病人等达成协议。,中国创伤分级救治体系建设（设想）,理想的创伤分级救治体系,省级城市：1个一级创伤中心/100万200万人,地市级城市：1个二级或一级创伤中心,县级城市：1个三级或二级创伤中心,乡镇卫生院：创伤急救点,健全的分级网络应覆盖大中城市和乡镇各级医疗机构,并不是每家医院都要建立创伤中心,应该注意的问题,创伤中心应该是系统性统筹建设，实现区域性分级救治，不是建立一个好的创伤中心就能提升整体救治能力。上下级协作、转诊与指导达成协议。一级中心每年要完成2000例创伤住院病人的救治，其中ISS15的病人要有20%以上（35例/医生）。医生有普通外科、神经外科、骨科、烧伤科、麻醉科和全科医生参与或者培养真正的创伤外科医师。要建立特殊损伤如烧伤、或儿童创伤的专门病房。,严重创伤的一体化综合救治,是否应该建立独立的创伤外科名不正则言不顺,子曰：野哉！由也！君子于其所不知，盖阙如也。名不正，则言不顺；言不顺，则事不成。论语.子路,关于创伤外科学科发展,具有可行性,社会的需要,学科发展的需要,建立创伤中心的必要性和可行性,有其内在的独特诊疗原则,创伤救治是一门新兴的独立学科,不是各专科的简单相加,学科发展的需要,创伤救治需要多学科知识的交叉融合,需要多个学科的协作，需要一个强有力的协调中心和主导者，具有全面的综合知识,严重创伤的救治不仅仅是各专科的简单相加,各种不同损伤的先后处理次序、综合协调，有其独特规律和要求骨盆骨折合并腹膜后血肿、ACS等的处理涉及骨科、腹部外科、重症医学等多学科交叉胸腹联合伤的处理等严重颅脑损伤合并骨折的手术时