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呼吸内科护理查房 慢性阻塞性肺疾病,2013-3-20,主要内容,护理问题、措施,3,4,5,1,健康教育,床旁查体,2,病史汇报,温故知新,病床查体 病史汇报,基本资料,姓名：廖传秀 女 75岁 住院号：185337 入院时间：2013年3月11日14时58分 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，慢性肺源性心脏 病，I型呼吸衰竭 入院查体：T：36.4 P:105次/分, R:22次/分, BP：125/80mmHg,查体：,今日查体结果： T 36.6 P86次/分 R 20次/分 BP 116/62mmHg,体 征,桶状胸，呼吸 浅快,触觉语颤减 弱或消失,过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；,双下肺可闻及湿罗音，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,病情动态,3. 15,患者痰液较前变稀变白，诉咳嗽咳痰心累气紧较前好转，但活动后有心累气短，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。口唇微绀，双肺闻及少量湿罗音，未见双下肢水肿，行肺功能检查。提示中度COPD,轻度肺气肿。mMRC分级为3-4级。,因“咳嗽咳痰10余年胸闷气短10年，再发加重伴发热5天”而入院，查体神清，呼吸稍促，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予抗感染、平喘、吸氧、补液等对症处理，考虑AECOPD、肺心病、呼吸衰竭。告知患者及家属注意事项，mMRC分级3-4级。,3.11,患者痰液较前变白，仍有心累气短，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。口唇仍可见紫绀，双肺闻及湿罗音，未见双下肢水肿，mMRC分级3-4级。,3. 15 9:00,3. 18,病情动态,3.18,3.15,3.11,血气分析、血生化 PH 7.43 PaCO2 32mmHg Pao2 47mmHg , Hco3 21.6mmol/L So2 86.1%. BNP 1066 中性 80.3 C-反应蛋白 1.01mg/dL,血气分析、血生化 PH 7.39 PaCO2 45mmHg PaO2 98mmHg Hco3 26.6mmol/L So2 97.6%.,行肺功能检查：根据肺功能检查结果，提示该患者重度慢性阻塞性肺疾病， 中度肺气肿。痰培养示正常菌群生长.,护 理 问 题,护理问题,1.气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关 3.低效型呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关 4.活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关 5.焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,6.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关 7.知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识 8.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。 9.潜在并发症肺性脑病,效 果 评 价,护 理 措 施,1 气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,1 提供安静舒适、干净的病房环境。 2 遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。 3 必要时遵医嘱雾化吸入。 效果评价：3月13日 患者缺氧状况改善 （SPO292-95%)，口唇紫绀较前好转,2 清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关,1 指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，多饮水（1500ml/日），湿化痰液，促进有效排痰。 2 协助翻身、拍背。 3 遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。 效果评价：3月15日 患者呼吸困难较前改善,3 低效性呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关 1 保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。 2 指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。 3 观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。 效果评价：3月15日 患者气道阻塞有所改善，治疗 护理措施仍在进行中,持续低流量低浓度氧气吸入。,4 活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,1 加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。 2 遵医嘱予改善循环对症治疗。 3 给予氧气2L/min持续吸入。 4 嘱其卧床休息，保持情绪稳定。 效果评价： 3月15日患者可以下床活动,5焦虑与呼吸困难，健康状况改善，病情较重,1 主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法 2 帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情 3 告知患者家属床边陪护 效果评价： 3月18日 患者情绪稳定,6营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关,1 鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。 2 饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。 3 嘱其卧床休息，减少能量消耗。 效果评价：3月18日患者食欲改善，饮食量增加。,7知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识,1 避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染 2 告知使用无创呼吸机的目的、注意事项和重要性 3 稳定期坚持长期低流量氧疗 4 勿擅自调高吸氧流量 效果评价：3.18 患者基本掌握疾病相关知识， 积极配合治疗,8有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。,1 保持床单位清洁、干燥、平整。 2 选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。 3 勤翻身，必要时予气垫床使用。 4 鼓励患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。 效果评价： 3.18 患者皮肤无破溃，未形成压疮,9潜在并发症：肺性脑病,1 嘱患者取舒适卧位，卧床休息。 2 密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。 3 动态监测动脉血气分析。 效果评价： 3.18 未出现肺性脑病的相关症状,温故而知新,,概 述,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。,病因与发病机制,吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他:机体的某些内在因素,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,2000年相对比例,2000 - 2008,2000 - 2008,2000- 2008,2000-2008,2000- 2008,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血 管病,COPD,所有其 他死因,美国死亡率年龄调整的百分比变化 2000-2008年,症状,在咳嗽咳痰的基础上逐渐出现进行性加重性的呼吸困难。 早起仅在体力劳动货上楼等活动时出现，随着病情发展出现加重至轻度活动时即可出现，甚至休息时也感到呼吸困难，感染时呼吸困难明显加重， 全身症状有疲劳，食欲不振和体重减轻等,体征,早起体征不明显。随着病情发展出现桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易扣出，肺下界下降，听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时肺部可有湿罗音,28,诊断要点,如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且/或有COPD危险因素的暴露史，则应考虑COPD的临床诊断。 确诊COPD要求做肺功能检查； 支气管舒张剂后FEV1/FVC 0.70可证实气流受限存在，从而确诊COPD。,GOLD 2011-P10,FEV1/FVC: 第一秒用力呼气容积/用力肺活量,症状,慢性咳嗽,呼吸困难,危险因素暴露,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能检查： 确诊COPD的必需检查,COPD的诊断要点,咳痰,GOLD 2011-P10,30,COPD的鉴别诊断,GOLD 2011,COPD的严重程度分级？,COPD的严重程度分级？,肺功能,内科应用,评价肺功能损害的程度，性质： 诊断气道阻塞的部位： 小气道功能 早期疾患 大气道阻塞 器质性改变 指导治疗： 支气管舒张试验 治疗前后肺功能比较 特发性肺间质纤维化 (激素治疗),外科应用 术前肺功能检测,手术(尤为胸腹部)后肺部并发症危险度的评估 麻醉中危险度的评定 MVV 70% pred 安全 69-50% 考虑 49-30% 避免 30% 禁忌 对承受肺组织切除能力的预测 手术后人工辅助通气的预测 (延期停用呼吸机),术后肺部并发症发生率,肺功能常用指标,VC（肺活量）：尽力深吸气后作深呼气，所能呼出的最大气量。 FVC(用力肺活量)：最大吸气至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达RV位的容量。 FEV1 (第一秒量)：最大吸气至TLC位后1秒内的快速呼出量 FEV1/FVC (一秒率)：第一秒量与用力肺活量的比值。 PEF (最高呼气流速)：呼气峰值流速,肺功能常用指标,FEF25%（V75）、 FEF50%（V50）、FEF75%（V25）： 用力呼气25%（或50%或75%)时的瞬间流速 TLC(肺总量)：尽最大可能吸入肺部的气体总量 RV(残气量)：尽可能呼气后肺部剩余的气体量 DLco(CO弥散量)：经肺泡间隔进入肺毛细血管的CO量 MVV（最大分钟通气量）：自主呼吸每分钟最大通气量,流速,容量,PEF,V50 (FEF50),V25,V75,FIF50,TLC,RV,流速-容量曲线及其主要指标,受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积 及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形,流速,容量,正常,阻塞,限制,混合,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,RV,TLC,肺功能损害程度：（三级分法）,轻 中 重 VC(FVC) 80-51 50-31 30 FEV1 80-51 50-31 30 FEV1R% 80-51 50-31 30 MVV 80-51 50-31 30 MMEF、V25、V50、V7565% 为异常 80%以上属正常肺功能,肺功能评价(阻塞性通气功能障碍),该病员肺功能检查结果：气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降。 FEV1 （49%）、 FEV1/FVC（56%）、PEF （9.7%）、MVV（42.4%）均下降； RV/TLC 63.93%。根据以上指标，判断该患者重度慢性阻塞性肺疾病 中度肺气肿。,治疗要点,1.戒烟，脱离污染环镜 2.遵医嘱使用支气管舒张药、祛痰药等药物 支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 祛痰药： 盐酸氨溴索、羧甲司坦 3.有感染时针对性的选择抗生素,血气分析,2019/8/5,44,可编辑,什么是血气？,血气分析是用于测定和评价患者的氧合、通气和酸碱状态。有助于了解病情，指导治疗，尤其对危重症患者采取适当救治意义重大,什么是血气？,动脉血气 取材部位：肱动脉、桡动脉、股动脉 有创操作：小心出血等并发症,要求穿刺部位皮肤健康，用碘酒和酒精严格消毒，一次性血气专用注射器内含有抗凝物质肝素钠，进针方向尽可能与血管平行，针头进入动脉管腔后让血液自动流入，不要抽吸，一般采血1ml即可，采血后局部压迫35分钟以防止针眼出血。 血标本采集后立即用橡胶塞密封针尖以隔绝空气，如标本内含有气泡应驱赶出，在10分钟内送检分析。如因特殊情况无法及时检测，标本应保存在04(保 存时间24小时)。 采血时病人需安静，均匀呼吸，避免摒气或因疼痛而喊叫、烦躁等。吸入的气体会明显影响动脉血气分析结果。 如果要了解病人是否出现呼吸衰竭，则应停止吸氧30分钟后再采血进行分析，因为使血气平衡约需2025分钟。另外要注明采血时间和采血时病人状态。,pH H+ PCO2 Partial pressure CO2 PO2 Partial pressure O2 HCO3 Bicarbonate BE Base excess SaO2 Oxygen Saturation 乳酸,什么是血气？,血气分析的常用指标,pH 值 判断有无酸中毒或碱中毒 正常值7.35 7.45 pH 7.45提示碱中毒,血气分析的常用指标,PaCO2(405mmHg 判断呼吸性酸碱失衡，反映肺泡通气 正常值35 45mmHg PaCO2 45 mmHg 表明通气不足，有CO2潴留 PaCO2 35 mmHg 表明通气过度,血气分析的常用指标,HCO3- 反映代谢的指标，正常值21 27mmol/L HCO3- 27mmol/L 提示代碱 HCO3- 21mmol/L 提示代酸,血气分析的常用指标,PaO2（动脉血氧分压） 正常值80 100mmHg PaO2=102-(0.33 年龄) 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值（96 3）%,正常血气,pH 7.35 7.45 PCO2 35 45 mmHg (40) PO2 80 100 mmHg HCO3 21 27 mmol/L (24) SaO2 95%,如何进行血气分析？,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？,第一步：看pH值。正常值为7.400.05。如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；,第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？,第二步：看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；,第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？ 具体方法如下：,第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比 例。正常PCO2为405mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变1mmHg，则pH值反方向改变0.08（0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低20.08）。 如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有0.02的波动。,例1,病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒； 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。 结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。,无创呼吸机使用与护理,无创通气的认识,无创通气 泛指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。 PH值7.25-7.30使用无创 PH值7.25应使用有创 吸呼比 一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,介绍使用目的及方法,目的 先向病人做好解释工作，因为呼吸肌无力、呼吸困难患者感到空气不够用或呼吸费力，伴有呼吸频率、深度和节律的改变。可见辅助呼吸肌（腹肌，膈肌）参与呼吸运动，严重者出现鼻翼扇动、张口耸肩及发绀，使用呼吸机可使其肌肉放松，减少呼吸肌工作，帮助机体其排出Co2。,使用方法 给予病人适当的体位，可取半卧位、 坐位等，使头、 肩、颈在同一 水平，头 稍 向 后 仰 ，使其有 效 开 放 气 道，保 持 呼 吸 道 通 畅，注 意 防 止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。 应选择形状、大小合适的、 组织容性较好、 密闭性好的硅胶面罩，固定带可采用的有 “四点固定”或 “三点固定” ，调整合适的松 紧度，每小时放松头带次，避免过紧影响面部血液循环。,保持呼吸道通畅 使用无创呼吸机前 应鼓励病人主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，对于痰液黏稠者， 指导其多饮水，加雾化吸入以稀释痰液，利于痰液咳出。 也可给予药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。,注意事项,使用中的护理,一般护理 至少每小时次给予翻 身、 拍背促进痰液的排出，每天保持一定的饮水量（1以上），以 便 保 持 气 道 湿 润 ，痰 不 干 结 。 室 内保 持 空 气 流 通，给 予 患 者 高 热 病 量、 高蛋白、 易消化的半流饮食，帮助患者尽早从呼吸肌肉疲劳中恢复。,病情监测 严密观察患者的神志、 生命体征及血氧饱和度及皮肤粘膜紫 绀情况，监测血气分析，注意自主呼吸频率、 幅度、 节律和呼吸机 是否同步，通气量是否适当。 如病人出现烦躁不安，自主呼吸与呼 吸机不同步，多由于通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液， 增加通气量。 夜间护理 应对使用无创呼吸机的病人严密观察，因为病人的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘 除面罩而危及病人的生命。 呼吸机的监测 无创呼吸机治疗时，每次使用前将蒸馏水倒人湿化器 内，使气体经湿化、 温化后进入气道，以防呼吸道干燥。 及时添加蒸 馏水至刻度线。 在使用中温度保持在，可根据季节、 室内温 度、 湿度来调节湿化器温度。 密切观察呼吸机的运转和各项指标， 如有报警应迅速查明原因，给予及时处理；同时注意检查呼吸机管 道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、 扭曲，每天监测呼 吸模式、 参数、 监测指标等，并记录在护病记录单上。,并发症的观察及应对方法,胃肠胀气 主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。 多见于张口呼吸和通气压力较高患者，解决的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高，张口呼吸患者提醒应尽量闭紧嘴用鼻呼吸，带机期 间尽量不说话，防止吸入大量气体引起胀气。 腹胀明显者，可早行 胃肠减压或肛管排气或使用胃肠动力药。,面罩压迫和鼻梁皮肤损伤 调整合适的松 紧度，如局部皮 肤引起压伤或破损时可涂抹金霉素眼膏。 误吸 带机时选择半卧坐，避免饱餐后使用无创通气，避免在使用时进食、 饮水，以免引起误吸。 漏气 防漏气可嘱患者在送气时避免张口，不能配合的患者可使用 下 颌 托，托 起 下 颌 。 口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。 避免漏 气和间隙喝水通常就能缓解症状。,呼吸机管道的消毒及保持面（鼻）罩的清洁,1：一次性呼吸机管路每周更换（低温灭菌） 2：面（鼻）罩每日用75%乙醇擦拭，鼻罩专人专用 3：对间歇辅助通气的病人，鼻罩不使用时要用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换。,慢性阻塞性肺病的健康教育,坚持运动 耐寒锻炼 呼吸锻炼 生活规律劳逸有度 戒烟 保持良好的心情 防范上呼吸道感染 尽量有痰咳出 提倡家庭氧疗 增加机体的营养状况,1.有效预防,预防上感 上感是引发COPD的主要诱因，因此，应指导患者: （1）注意避免受凉、过劳等诱因，气温变化时及时增减衣服。 （2）在上感流行期间尽量不去公共场所，避免接触流感患者，可口服板蓝根颗粒等预防。 (3) 流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率 。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,2. 营养支持,. 加强营养，提高机体抵抗力 COPD患者身体慢性消耗，营养差，应指导科学膳食，进高蛋白、高热量、高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜水果等。鼓励