课件：多尿和少尿.pptx

多尿和少尿,正常成人每昼夜尿量：1000ml2500ml 尿比重：1.0151.025 每天排泄溶质大约600-800 mOsm 尿渗透压：40-1400 mOsm/L 血浆渗透压：290-310 mOsm/L,尿液形成过程,肾单位,尿液生成的调节,肾内自身调节 小管液中溶质浓度 球-管平衡 神经体液调节 肾交感神经 抗利尿激素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统RASS,多尿,多尿,定义：绝对尿量3 L /天 一些作者倾向于将多尿症定义为“与当时的病理生理状态有关的不适当的高尿量”，而不考虑尿液的实际体积。,多尿,分类：取决于是否由于水或者溶质的作为主 要驱动力增加尿量 水性多尿 溶质性多尿 混合性多尿（水和溶质性多尿同时存在）,水性多尿 尿量大于3L/d 尿液稀释，渗透压250m0sm(通常100) 总的溶质排泄相对正常 多尿因水排泄过多,水性多尿,继发性水摄入过多原发性烦渴 肾小管对自由水重吸收障碍中枢性/肾性尿崩,正常的血液渗透压是275到285 mOsm/L。为了维持这种状态，水的摄入必须等于水的排泄。 水摄入的刺激主要是口渴，有效渗透压的增加，血压(BP)、有效循环血量降低，水摄入增加。 在正常情况下，水的摄入量通常超过生理需求。,精氨酸加压素（AVP）,影响水排泄最主要的因素是AVP，由下丘脑室上核、室旁核合成，垂体后叶分泌的多肽。 AVP结合抗利尿激素(V2)受体（位于集合管肾上皮细胞基底外侧膜）激活腺苷酸环化酶 CAMP合成增多激活蛋白激酶系统膜蛋白构型改变水分子通道打开水通透性增加尿液浓缩。 启动一系列细胞反应，插入细胞膜水通道，调节集合管对水重吸收。 任何功能的紊乱会导致经过这些管道的水吸收不足，导致水利尿。,AVP作用机制,水性多尿,发生的原因是过量的水摄入足以超出肾排泄能力(原发性多尿症)或肾水再吸收本身的损害(中枢性或肾原性多尿)。,肾脏对水重吸收功能受损导致AVP对正常生理性刺激释放失败，(中枢性或神经源性尿崩症) 。 肾脏对AVP反应障碍（肾性多尿） 多尿症的严重程度主要取决于AVP缺乏或抵抗程度。,原发性多饮症,可根据患者的病史进行临床诊断，通常有精神病史和过量摄入水的病史。 口渴调节中枢缺陷在原发性多发病的发病机制中起着重要的作用。有证据表明，这些患者在中枢神经体液控制中也有其他缺陷。当出现低钠血症时，也会倾向诊断原发性多渴症。 原发性多尿症的诊断通常是由于尿中低钠和血浆中的低钠症而表现出来的。如结节病、创伤、某些药物如酚噻嗪类药物等，可导致原发性多饮症。目前还没有经过证实的针对精神病患者的具体治疗方法，限制自由水是治疗的主要手段。,Central Diabetes Insipidus 中枢性尿崩症,AVP的分泌不足可能是由一种或多处与AVP分泌有关的疾病引起的，干扰了导致激素释放的生理连锁反应。,中枢性尿崩症,（一）继发性尿崩 任何破坏下丘脑正中隆起（漏斗部）以上部位的病变，常引起永久性尿崩症；在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩。 急性尿崩症是因垂体后叶的直接损伤，延迟性尿崩是垂体柄的离断。,继发性多尿常见病因,下丘脑-神经垂体肿瘤约50%（颅咽管瘤、松果体瘤、垂体瘤） 转移瘤（肺癌、乳腺癌） 神经系统手术（下丘脑垂体部位手术） 创伤性尿崩症约10%（严重脑外伤） 血管疾病（Sheehan syndrome,动脉硬化） 炎症（脑炎、脑膜炎、结核、麻疹） 肉芽肿类（肉芽肿、组织细胞增多症、结节病）,中枢性尿崩,（二）特发性尿崩症 约占30%， 下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少 血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 （三）遗传性尿崩症 家族史，由AVP-神经垂体素基因突变引起 DIDMOAD综合征表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋，较罕见。,中枢性多尿,Nephrogenic Diabetes Insipidus 肾原性多尿,病因：由于肾对AVP的抵抗作用而导致的尿浓缩能力下降，集合管细胞不能对AVP作出反应。 其他可能导致肾脏AVP抵抗的因素是影响肾逆流浓缩机制的问题。 原因为髓质损伤，在Henle循环的升支粗段氯化钠重吸收下降，V2受体浓度下降，或水通道蛋白表达降低。,肾原性多尿,先天性或遗传性肾原性多尿是一种由V2 AVP受体基因突变引起的与x相关的隐性疾病。 肾原性多尿也可以遗传为一种常染色体隐性障碍，由于在aquaporin基因的突变导致了水通道缺乏或有缺陷，从而对AVP的作用产生抵抗。,肾性多尿,高钙、低钾 血浆钙浓度11mg/dL 药物:锂（20-30%）、地美环素 慢性肾脏疾病：ATN多尿期 系统性疾病：淀粉样变形、镰刀细胞病 妊娠：胎盘释放AVP降解酶，AVP降解增加，分娩后症状缓解,高钙,甲状旁腺功能亢进症或多发性骨髓瘤 血钙升高损害肾小管，重吸收功能下降 亦易形成泌尿系结石，使肾小管功能进一步受损,低钾,原发性醛固酮增加：下丘脑-神经垂体功能减退， AVP分泌过少，多尿失水，顽固性低血钾症 继发于各种原因长期的低血钾：可引起肾小管空 泡变性甚至肾小管坏死，肾小管重吸收钾障碍， 称失钾性肾炎 实验室检查除低血钾外肾小管功能受损是其特点,肾脏疾病,慢性肾衰竭的早期：夜尿增加 急性肾衰竭的多尿症或非少尿型的急性肾衰竭 肾小管性酸中毒：代谢性酸中毒，碱性尿，尿的pH值在6以上,溶质性多尿,由于溶质的排泄超过了正常的排泄率 可以同时由多个溶质引起，是一种比较常见的临床症状。 一种持久的溶质利尿剂会导致细胞外容量收缩，导致严重的脱水和高钠血症。 门诊：糖尿病 住院：高蛋白饮食（尿素氮）、甘露醇 尿总溶质浓度=尿渗透压*24h尿量,溶质性多尿,可能是由于过量的电解质排泄或过量的非电解质排泄。 如果总尿电解质排泄超过600mOsm/d，那么就会有电解质性多尿。 总尿电解质排泄(mosm/d)=2 (尿Na +尿K) 总尿量。,电解质性多尿,尿电解质分泌量600m0sm/d 多为氯化钠，因过多输入NaCl或反复利用袢利尿剂，常伴高钠血症 常伴水性多尿，导致混合性多尿 总的溶质分泌量（尿渗透压与24小时尿量乘积）常显著升高，水性多尿多正常,非电解质多尿,葡萄糖-糖尿病酮酸症/高渗性昏迷 尿素-高蛋白的饮食配方，或在尿路梗阻或急性肾小管坏死后恢复期。 甘露醇,非电解质利尿-葡萄糖,血糖浓度的增高 原尿中糖浓度很高 肾小球没能力将其全部重吸收入血 尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入 糖尿病病人多尿，尿糖增多引起溶质性利尿,诊断思路,多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病 测尿量、禁水加压素试验 正常、中枢性、肾性 影像学检查（病因鉴别）,中枢性尿崩症的治疗,（一）激素替代疗法： 1、去氨加压素 用法：鼻腔喷雾吸入10-20ug/次，bid 1-4ug/次 qd-bid 皮下、静脉注射 口服醋去氨加压素片（弥凝）0.1-0.4mg bid-tid 2、长效尿崩停（鞣酸加压素注射液5U/ml） 用法：肌注从0.1ml开始 根据每日尿量增加到0.50.7ml/次 维持35天,（二）其他抗利尿药： 1、双克：利钠利水，血容量刺激AVP分泌，肾小球滤过率减少 2、卡马西平：能刺激AVP分泌（100-300 mg 2/日），安妥明（500 mg Q6H） 3、氯磺丙脲：刺激垂体释放AVP，加强AVP对肾小管的作用，肾性尿崩症无效，200500mg，每日一次 预后： 轻度脑损伤或感染引起的可完全恢复， 特发性常属永久性,肾性多尿症治疗,肾性尿崩症的主要治疗是溶质限制和利尿剂。噻嗪类利尿剂结合低盐饮食能减少多尿症患者的持久性和肾原性的尿崩症的症状。噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）通过诱导轻微的容量下降起作用。保钾利尿剂，阿米洛利同样管用。,2019/4/22,41,可编辑,肾性多尿症治疗,消炎痛：减少肾血流量和近端小管对水和电解质的重吸收，制止PG合成酶 2550mg，tid 阿米托利：肾浓缩功能增强，减少尿量 1020mg/d,因为溶质利尿通常伴有高钠血症，而高钠血症的快速纠正可能会造成灾难性的后果(如:脑疝)，密切监测血清Na是至关重要的。不允许血清钠的减少超过(每小时0.5-1mmol/l)。,少尿,定义 通俗定义少尿：每24小时少于200到500毫升。 急性透析质量指南(ADQI)：24小时内尿小于0.3 mL / kg / h。 实际上：大多数危重病人尿量低于0.5 mL / kg / h,多达18% ICU患者肾功能正常者表现出少尿，69%的ICU患者发展为急性肾损伤(AKI)少尿症。 在ICU中的急性肾损伤患者预后不良（死亡率从30% - -70%不等），少尿型肾衰竭结果更为糟糕。,病理生理学,肾血流量减少、血流阻力增大,肾缺血,少尿或无尿,肾血管收缩、血管内皮肿胀,肾小管阻塞,肾小囊内压升高,肾小球滤过率减少,影响肾小球滤过率的两个因素,滤过系数 Kf (滤过膜面积和膜通透性) 有效滤过压 PUF,滤过的动力有效滤过压 是指促进超滤的动力和阻碍超滤的阻力的差值,有效滤过压,影响肾小球滤过的因素 （一）肾小球毛细血管压 全身血压在80180mmHg范围内，滤过率保持不变。 血压低于80mmHg,随血压，有效过滤压，滤过减少。 血压将至4050mmHg,有效滤过压为零，无尿生成。 紧急情况下，交感神经兴奋，肾血流量减少，肾小 球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低,（二）肾小球囊内压 一般较稳定，各种原因引起的输尿管阻塞时可 增高，有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。 如肾盂和输尿管结石、肿瘤压迫、输尿管狭窄等,（三）血浆胶体渗透压 全身白蛋白浓度明显时，血浆胶体渗透压，有 效滤过压。 静脉快速输液，血浆胶体渗透压，有效滤过压。 （四）肾血浆流量 对GFR影响较大，主要影响滤过平衡的位置。 肾血浆流量，毛细血管胶体渗透压减慢，滤过 平衡点靠近出球端。,继发于肾小球滤过率(GFR)下降的少尿,血容量绝对的减少：创伤，出血，烧伤，腹泻，过度的利尿剂，或者发生在急性胰腺炎或腹部手术的第三间隙液体转移 相对血容量减少：脓毒症，肝衰竭，肾病，和使用血管扩张药物包括麻醉药中是常见的。 肾灌注减少：如肾动脉狭窄、血栓，动脉硬化，主动脉夹层，或者炎症（脉管炎，特别是硬皮病），这会影响肾内外循环。 急性肾小管坏死(ATN)：由于直接的肾毒性药物如抗生素、重金属、溶剂、造影剂、水晶像尿酸或草酸或肌红蛋白尿导致。,少尿的分类,肾前性 肾性 肾后性,1、肾前性 1）有效循环血量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合症和肝肾综合征。 2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心率失常，心肺复苏后，体循环功能不稳定。血压下降所致的肾血流减少。 3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合症，狼疮性肾炎，长期卧床不起的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。,有效循环血量减少 心输出量下降 肾血管收缩/肾动脉狭窄,肾血流量,肾小球滤过率GFR,2、肾性： 1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。 2）肾小管病变：急性间质性肾炎，包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。,2、肾性：肾实质受损害 挤压综合征：肾缺血 急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中毒 肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎 严重感染疾病：流行性出血热，败血症等 急性间质性肾炎，肾内梗阻病症,3 肾后性 由任何原因所致的尿路梗阻 结石 肿瘤 尿路外压 肿瘤 腹膜后纤维肉瘤 前列腺肥大 输尿管手术、肾严重下垂等,根据梗阻部位细分,由结石、乳头状物、晶体或色素引起的肾输尿管梗阻 由前列腺肥大或恶性肿瘤引起的尿道或膀胱颈梗阻 子宫异位症或导尿管堵塞,急性少尿的原因-腹腔室隔综合征（ACS）,ACS是症状性器官功能障碍，是腹内压增加的结果。ACS发生在各种各样的医疗和手术患者。 在大的腹部手术后，需要进行大体积的复苏、紧急的关腹，或者腹壁烧伤和水肿时出现。,腹腔室隔综合征（ACS）,ACS主要通过直接增加肾的流出压力，从而减少肾的灌注，从而导致急性肾损伤和少尿。其他的机械性包括直接的实质压迫和动脉血管收缩，通过刺激交感神经和肾素血管紧张素系统来调节。心脏输出量也会因静脉回流减少而受损。在此基础上，这些因素导致肾小球和肾小球灌注减少。腹部压力超过15mmHg可导致少尿，超过30mmHg的压力可导致无尿。,腹腔室隔综合征（ACS）,诊断的主要依据是腹腔内压力的测量，最常见的方式是测量膀胱内压力。 开腹手术腹腔减压，有时需要腹部敞开一段时间，是ACS继发少尿唯一确定的治疗方法。,少尿并发症,高钾血症 水潴留/水中毒 代谢性酸中毒 其他电解质紊乱 氮质血症 感染,临床表现,高血钾症： 是本期最主要和最危险的并发症，也是引起病人早期死亡的最常见原因。肾脏不能排钾，使钾在体内潴留，各种创伤因素破坏组织细胞，使大量钾离子从细胞内转至细胞外，血清钾急骤升高，可达66.5mol/L时，临床上即可出现心律失常，心动过缓，心电图示T波尖而高。QRS间期延长，P波降低等改变，血钾继续升高，随时可发生心脏骤停而死亡。,临床表现,水中毒： 少尿或无尿时，水分在体内潴留，稀释细胞外液，使钠降低，水分继之渗入组织细胞内，引起细胞水肿，最常见如肺水肿、脑水肿，前者发生呼吸困难，肺内大量水泡音甚至有大量血性泡沫状痰液，后者可导致颅压增高、头痛、呕吐、昏迷甚至脑疝，突然出现呼吸停止而死亡。水中毒也是肾衰早期引起死亡最常见的主要原因。,临床表现,代谢性酸中毒： 分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多 肾脏排酸保碱功能障碍,尿沉渣检查,检查尿沉渣的主要目的是检测管型红细胞，这表明为原发性肾小球疾病。 嗜酸性粒细胞增多症，嗜酸性粒细胞尿，低补体血症，如果存在（虽然不敏感和非特异性），则为动脉粥样栓塞病因急性少尿的诊断。,尿沉渣,诊断标准,尿素排泄分数,尿素排泄分数（FE尿素）低（35%）被认为是比尿钠排泄分数和急性肾损伤之间更敏感和明显，尤其是当被给予利尿剂。 FE尿素=（尿尿素/血尿素）/（尿肌酐/血肌酐）,少尿的治疗,治疗方法,确保足够的肾灌注： 应通过纠正低血压和支持适当的血管内容积扩张来优化肾灌注。少尿患者应慎重使用液体。 纠正低血压是特别重要的，因为在脓毒症及缺血性AKI，一些重要的有助于保持肾小球过滤率稳定的自动调节机制被打乱。在ICU中血管活性药物可能是必要的，用以增加平均动脉压超过正常值，以维持足够的肾灌注压和足够的尿量。 慢性高血压和肾血管性疾病患者，可自动调节曲线右移，且高于正常曲线需要确保有