常见疼痛疾病治疗中并发症的防治.doc

常见疼痛疾病治疗中常见并发症的防治济南市中心医院疼痛科王国兴 张刚 治疗疼痛疾病最常用的治疗方法有药物疗法、神经阻滞疗法、患者自控镇痛术（PCA）等。但是任何一种治疗方法在临床应用中都会出现各种副作用。认识这些副作用并有效的预防并发症的发生具有重大的意义。我院疼痛门诊已经成立14年，治疗各种疼痛疾病2万余例，现将我们在临床诊疗过程中防治并发症的经验介绍如下：1 PCA的应用及副作用防治1.1 PCA的概念一种病人根据自己疼痛的情况，将小剂量的麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔、皮下给予，达到镇痛目的一种镇痛技术或者给药方式。1.2 PCA的分类 常用PCA的分类： PCIA ； PCEA； PCSA ；使用药物：阿片类、曲马多、非甾体抗炎药、局麻药、镇静药等1.3 PCA的适应症术后镇痛；分娩镇痛；慢性疼痛治疗；肿瘤晚期疼痛的治疗；内科疾病治疗如心绞痛。；1.4 PCA的副作用、并发症及处理1.4.1 PCA的副作用(1) 恶心、呕吐：无论从那一种方式给予阿片类药物都可能引起恶心、但术后引起恶性呕吐的因素还和术前用药、麻醉操作、术中术后用药、手术种类和部位以及空腹与否有关。 处理：常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少。 使用止吐的药物(灭吐灵10mg静脉单次注射，或肌注灭吐灵q6h10mg。普氯哌嗪125mg肌注，5-HT受体拮抗剂枢复宁或格拉斯琼。)(2) 呼吸抑制：阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度，椎管内注入吗啡及局麻药术后更易出现轻微的低血氧饱和度，但很少出现严重的低血氧饱和度。也可能与以下因素有关新的镇痛药麻醉药和肌松药在术后短期内的残余作用。上呼吸道不同程度梗阻。术前病人本身有呼吸功能障碍。(3) 低血压：由于PCA中加入适量局麻药、镇静药，某些国产泵可能输出量不准确，很容易导致低血压 (4) 睡眠障碍(5) 对中枢神经系统的影响(6)尿潴留或全身瘙痒1.4.2 PCA的管理、PCA并发症的处理，提高PCA治疗的安全性。 （1） 专人管理，定时随访。早期发现副作用，及时处理。 （2）各环节的配合、衔接，杜绝和减少各种并发症的发生。 （3）规范PCA的配方。 2 镇痛药不良反应的防治2.1 阿片类镇痛药的不良反应及防治对阿片类镇痛药物可能出现不良反应的过度恐惧 ,是干扰临床合理使用阿片类镇痛药的主要障碍因素。阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时。2.1.1 便秘便秘是阿片类药物最常见的不良反应 ,便秘不仅出现于用阿片类药物初期 ,而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时, 出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关 ,通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此 ,预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。一旦患者用阿片类镇痛药物 ,就应该同时用预防便秘的缓泻剂。（1）预防多饮水缓泻剂。如果患者 3 天未排大便就应给予更积极的治疗。（2）治疗评估便秘的原因及程度 ；增加剌激性泻药的用药剂量 ；重度便秘可选择其中一种强效泻药； 必要时灌肠 。必要时减少阿片类药物剂量 ,合用其他镇痛药物。2.1.2 恶心呕吐阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30%, 一般发生于用药初期 , 症状大多在 47 天内缓解。癌症患者既往化疗等恶心呕吐反应严重者 ,初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。恶心呕吐一般出现在用药初期 1 周 内 ,随着用药时间的延长,症状会逐渐减轻 ,并完全消失。（1） 预防 ：初用阿片类药物的第1周内 , 最好同时给予胃复安等止吐药预防 , 如果恶心症状消 失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。（2）治疗 ：轻度恶心可选用胃复安。重度恶心呕吐应按时给予止吐药,必要时用恩丹西酮或格拉西酮。对于持续性重度恶心呕吐的患者 ,应了解是否合并便秘。应注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续 l 周以上者 ,需减少阿片类药物用药剂量或换用药物 , 也可以改变用药途径。2.1.3 嗜睡及过度镇静少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应 , 数日后症状多自行消失。如果患者出现显著的过度镇静症状 ,则减低阿片类药物用药剂量 ,待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下 , 患者的过度镇静症状持续加重 , 此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。（1） 预防： 初次使用阿片类药物时剂量不宜过高 , 剂量调整以 25%50% 幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。（2） 治疗： 减少阿片类药物用药剂量 ,或减低分次用药量而增加用药次数 ,或换用其他镇痛药物 。2.1.4 尿潴留发生率低于5% 。某些因素可能增加发生尿潴留的危险性, 例如, 同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉术后, 使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至 30 %。在同时使用镇静剂的患者 , 尿潴留发生率可能高达20% 。2.1.5 瘙痒皮肤瘙痒的发生率低于1% 。治疗对于轻度瘙痒 , 给予适当皮肤护理即可 ,不需要全身用药。瘙痒症状严重者 ,可以适当选择局部用药和全身用药。全身用药主要选择H1受体拮抗剂类的抗组胶药物。2.1.6 眩晕眩晕的发生率约6% 。眩晕主要发生于阿片类药物治疗的初期。（1） 预防 ：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高 ,应避免初始用药剂量过高。（2） 治疗： 轻度眩晕可能在使用阿片类药数日后自行缓解。中主度眩晕则需要酌情减低阿片类 药物的用药剂量。严重者可以酌情考虑选择抗组胶类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物 , 以减轻眩晕症状。2.1.7 精神错乱及中枢神经毒性反应阿片类药物引起精神错乱罕见 , 主要出现于老年人及肾功能不全的患者。治疗合用辅助性药物以减低阿片类药物用药剂量；可给予氟哌啶醇 0.52mg, 口服 ,q46h 。使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。去甲哌替啶是哌替啶毒性代谢产物 , 其半衰期318h, 长期用药容易蓄积，产生精神症状。因此哌替啶被列为癌症疼痛不推荐使用的阿片类药。2.1.8 阿片类药物过量和中毒疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全。然而当用药剂量不当 ,尤其是合并肾功能不全时 ,患者可能出现呼吸抑制。（1） 呼吸抑制临床表现 表现为呼吸次数减少(8 次 / 分)和 / 或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。（2） 呼吸抑制的解救治疗 建立通畅呼吸道 , 辅助或控制通气 ; 呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg加人lOm1 生理盐水中 ,静脉缓慢推注 ,必要时每2 分钟增加0.1mg 。严重呼吸抑制时每23 分钟重复给药 ,或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)静脉滴注。输液速度根据病情决定, 严密监测 ,直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者必要时洗胃。2.1.9 药物滥用及成瘾问题阿片类镇痛药物医疗用药并未增加 阿片类药物滥用的危险。综上所述 , 阿片类药物的不良反应除便秘不良反应外 ,大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般出现在用药的最初几天 数日后症状多自行消失。预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。便秘可以通过调整饮食 ,多饮水及应用缓泻药等方法预防。首选口服或经皮给药，一定按照定时给药的原则，不要按需给药。2.2 非甾体类抗炎药的不良反应及预防长期大剂量服用非甾体类抗炎药发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险明显增加。使用非甾体类抗炎药容易发生消化道溃疡的高危患者包括 : 老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、重要器官功能不全、长期大剂量用非甾体类抗炎药等。非甾体类抗炎药通过抑制胃肠粘膜表面保护剂前列腺素的生成 ,产生胃肠毒性反应。因此 ,即使给予肠溶剂型的非甾体类抗炎药或非口服用药 ( 直肠、注射用药等 ) 也难以避免发生消化道溃疡的危险。减少非甾体类抗炎药及不良反应的主要措施如下 :(1) 选择适当的药物种类非甾体类抗炎药的不良反应发生及程度与用药种类有关。COX-2 选择性抑制剂是新一代非甾体类抗炎药 ,其不良反应明显低于传统非甾体类抗炎药。（2） 长期用药控制用药剂量根据临床经验 , 一般将非甾体类抗炎药的上限剂量限定为标准推荐用药剂量的 1.52.0 倍。非甾体消炎镇痛药具有天花板效应。(3) 联合用药预防消化道溃疡为减少长期使用非甾体类抗炎药的不良反应 ,可以选择性联合使用抗酸剂、H2 受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等药物。这些药物也可在一定程度上减少长期使用非甾体类抗炎药所导致的胃肠毒性反应。最新的研究还表明幽门螺杆菌(Hp) 感染将促进溃疡的发生 ,在使用非甾体类抗炎药物之前 ,进行抗幽门螺杆菌根治性治疗可使消化性溃疡的发生率明显降低。（4） 注意合并症对用药的影晌， 低血容量、低自蛋白血症等合并症也可能明显增加非甾体类抗炎药的肾毒性。 2.3 镇痛药及辅助药联合用药的不良反应及防治阿片类镇痛药与非甾体类抗炎药联合用药以及镇痛药与辅助药物联合用药可以明显增加镇痛效果。但是 ,联合用药同时也会因药物的相互作用与影响而增加不良反应的发生风险。因此 ,镇痛治疗联合用药时 , 均应酌情减量使用。(1) 消化道溃疡 多种非甾体类抗炎药合用会显著增加发生胃十二指肠溃殇的危险，因此禁忌同时服用两种或两种以上的非甾体类抗炎药。(2) 便秘 阿片类镇痛药与 5-HT3受体拮抗剂类抗呕吐类药物或阿片类药与抗抑郁类药联合用药可能加重便秘。(3) 肝毒性 卡马西平等抗惊厥类药物与对乙酰氨基酚合用 尤其是单次超量或长期大剂量用药时，肝脏中毒的危险性增加,而后者的疗效降低。(4) 肾毒性 对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药联合用药 ,尤其是长期大剂量用药时，可明显增加发生肾乳头坏死等肾毒性的危险。(5) 排尿困难 阿片类药物与镇静剂类药及抗抑郁药类合用 ,可明显增加发生尿潴留的危险。(6) 镇静联合用药 , 如阿片类镇痛药与催眠镇静剂 ,抗呕吐类药物与催眠镇静剂 ,抗抑郁剂与催眠镇静剂,都可能明显增加药物的镇静作用 ,导致嗜睡、昏睡等过度镇静。(7) 精神症状 三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。(8) 凝血功能障碍 对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药与抗凝血药合用 ,可以凝血时间更加延长。(9) 心功能异常 抗惊厥药物与局部麻醉类及抗心律失常药物合用可能增加心肌抑制作用 ,甚至导致心脏停搏。（10）呼吸抑制 阿片类药与抗抑郁类药联合用药可能加重呼吸抑制。（11）其他 阿米替林可能延长或增强卡马西平的作用 ,增强其毒性作用。3.神经阻滞疗法及其并发症的防治：神经阻滞（ Nerve block ）是指采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法 作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久的阻断的一种技术 3.1分类（1）按神经阻滞目的分为：麻醉，治疗性，诊断性，预后判定性。（2）根据解剖部位分为：脊神经阻滞，交感神经阻滞（SGB、胸腰、腹腔神经丛等），脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞），脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）局部神经阻滞。3.2神经阻滞的特点止痛效果明显可靠，对诊断疾病非常有用，治疗范围及时效可选择性强，较少需要特殊的器材和装置，不良反应小，操作技巧和疗效密切相关。3.3适应证 （一）诊断性阻滞（1）确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路（2）区分局部病变与所牵涉的体表疼痛（3）鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛（4）确定与疼痛相关的交感神经系统的作用（5）区别局部病变与发射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变如斜颈、梨状肌综合征（6）鉴别末梢性与中枢性疼痛（7）确认患者对消除疼痛的反应以及有心理因素的慢性疼痛综合征的患者伤害性感受方面的作用（二）预后阻滞：主要为了判断预后（1）给患者以机会来体验感觉功能的变化及神经切除步骤的疗效（2）预测癌痛患者对神经破坏术的效果（三） 预防性阻滞：（1）减轻手术后疼痛和外伤后疼痛，以减少并发症和不良反应（2）缩短住院治疗及康复的时间（3）预防某些慢性综合征的发生（四） 治疗性阻滞（1）对自限性疾病提供最佳的止痛效果，包括手术后疼痛、外伤后疼痛、急性内脏性疾病等（2）对于因恶性循环或中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗（3）缓解疼痛以利于其他治疗的实施，如牵引、推拿等（4）解除疼痛以改善癌症患者术前的不良状态（5）改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗（6）赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施3.4并发症：毒性反应，全脊髓麻醉，气胸或血气胸，神经损伤，局部及全身感染，出血或血肿。3.5禁忌症:1、全身感染性疾病2、局部皮肤感染、畸形3、局麻药过敏4、糖尿病、严重高血压、心脏病等5、有出血倾向者6、低血容量者3.6应具备的条件（一）、医生必备的条件1、全面掌握疼痛综合征的知识，包括病理生理学、临床表现、诊断要点及治疗2、了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症，以选择最理想的治疗手段3、掌握熟练的技术和以下完备的知识： 1）穿刺部位的解剖学基础 2）局麻药或其他药物的药理学基础 3）