慢性心衰运动康复.pptx

慢性心衰的运动康复 主讲人：王敬芳 7/17/2018 7/17/2018 一、概述 二、慢性心衰的运动康复 目录： 一、概述 7/17/2018 定义 慢性心力衰竭（chronic heart failure）：是由于慢性 原发性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力 减弱，因心脏血液排出困难，静脉系统淤血，而动脉系 统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾 病。临床分为左心衰、右心衰和全心衰三种。 慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭， 舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction， HFPEF)，大多数研究针对收缩性心力衰竭患 者。 慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上定义为慢性稳定 性心力衰竭。 7/17/2018 国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末。 一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性， 运 动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少住院次 数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成 本。 我国一项对3574岁城乡居民15518人的随机抽样调 查显示：心力衰竭患病率为0.9，患者约400万，且随 着年龄增高呈增加态势，有临床症状的慢性心力衰竭患 者5年存活率与恶性肿瘤相仿。 目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅 在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，慢 性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，因而反复 发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现不恰当运动引 发猝死等不良事件。 7/17/2018 慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状 进行运动康复，首先应关注安全性问题。 l 运动分为耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最 大程度地增加最大摄氧量(VO2max)，有氧运动为其中一 种运动方式，建议慢性心衰患者选择可以改善心肺功能的 有氧运动、辅助抗阻运动和弹性运动。 慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐， 2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美 国心脏协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会建议，运 动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻 炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。 2013美国心脏病学会基金会(ACCF)AHA心力衰竭管理 指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者I A类推 荐。 7/17/2018 其次，为运动康复治疗的有效性。 确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低 交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善 骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。 可能的效果包括：提高心排出量，改 善左心室重构，改 善左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改 变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。改善生活质量，降低 慢性心衰患者死亡率达39。 7/17/2018 运动康复对慢性心力衰竭患者是 安全、有效的。为了顺利执行运动方 案，必须在运动处方制定前对慢性心 力衰竭患者进行评估。 7/17/2018 二、慢性心衰的运动康复 7/17/2018 7/17/2018 在药物治疗的基础上应用运动疗法，尽可能减轻呼 吸困难症状、延长寿命、提高生活质量，保持一定 的社会交往和工作能力，康复治疗可以降低安静心 率和亚极量运动时的心率，相对降低定量运动时的 通气量，改善通气量功能，改善运动肌肉的血流量 ，提高最大摄氧量（提高18%-25%）、运动耐力提 高18%-34%）和无氧阈，改善与运动有关的症状、 体力活动能力及生活质量，延长生存期。 康复目的 ： 大肌群的动力性运动使运动肌的代谢改善，毛细血管的数量（密度）增加，肌氧化酶活性提高 ，肌收缩的机械效率提高，从而使运动时的血液循环效率提高，相对减少对心脏射血的要 求。 改善骨骼肌失健 长期训练使血液儿茶酚胺的浓度下降，交感神经兴奋性下降，心率减慢，心肌耗 氧下降，从而有利于心功能的改善。 改善自主神经功能 腹式呼吸训练有利于对肝脾的按摩，减少内脏的淤血。 改善内脏功能 减少静脉血栓的形成和预防肺炎。 改善血液流变学 最大摄氧量明显提高，安静时和亚极量运动时心率降低，下肢最大血流量和动静 脉氧差增大，血管阻力下降，亚极量运动时骨骼肌乳酸生成明显降低，运动耐力 提高达38。 改善运动能力 1 2 3 4 5 2018/7/17 治疗疗原理 ： (1)人员：临床医师、护士、心理治疗师、运动 康复师、营养咨询师。 (2)场地：可因地制宜，但必须具备运 动试验测试区、运动训练区、抢 救区、休息区、6MWT区、综合区(用于解释运动处方、患者教育和宣 传)。 (3)设施：评估设备、运动监护设备、运动训练设备、急救设备。 评估设备包 括心肺运动仪、运动平板、计算机。 运动监护设备包括遥测 12导联心电图监护仪、血压计、指末氧监护 仪。 运动训练设 备包括跑步机、踏车、上肢肌群力量训练器、下肢肌群力 量训练器、多功能力量训练器、测力计、弹力带、哑铃等。 急救设 备包括抢救设备与药品。抢救设备有除颤器、心电血压监护 仪、气管插管导管、喉镜、导引钢丝、5 ml注射器、开口器及牙 垫、 电极若干、气囊、管道氧气。抢救药品有肾上腺素、异丙 肾上腺素、 阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙(西地 兰)、多巴胺、多巴 酚丁胺、可拉明、洛贝林、5碳酸氢钠、甘 露醇、呋噻米、硝酸甘 油等。 7/17/2018 科室和医院条件要求： 心衰运动康复医师要求 (1)具有执业医师资格，有较高的疾病综合管理能力。 (2)熟练掌握慢 性心力衰竭患者运动康复治疗的适应证 和禁忌证，能恰当地进行危险分层。 (3)熟练掌握运动试验(包括CPET)的操作流程及方法， 熟练掌握运动试验适应证、禁忌证及终止运动指征，对 运动试验中出现的异常情况能正确处理。 (4)能正确解读运动试验的相关数据，并可根据运动试验 结果开具合适的、个体化运动处方，并能顺利实施运动 方案，同时具备对不良事件快速反应及处理能力。 (5)正确理解Borg自感劳累分级评分表。掌握6MWT的 正确方法。 (6)应具备总结与科研能力，可积累数据，促进慢性心力 衰竭运动康复发展。 7/17/2018 7/17/2018 详细询问 患者的症状学特征及病史 康 复 环 节 02 03 04 05 06 07 08 09 10 01 关注慢性心衰的体征，进行心衰的分期、分级及运动耐量评 定 查阅及完善相关辅助检查结 果，以助于全面判断病情 做出诊断，明确康复问题，判断预后 与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标，制定康复计 划 向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教 开出康复处方，告知相应康复治疗师 执行康复治疗，全程监测病情（BP、P、R） 出院前一天及出院当天：第二次康复评定（慢性心衰的分期、 分级及运动耐量评定） 向患者及家属交代出院后康复方法、注意事项及复诊时间 ， 必要时转介患者前往下级医院康复机构继续康复 01详细询问患者的症状学特征及病史 7/17/2018 据统计，运动相关的死亡风险约为160 000 h，运动康 复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。 因此，必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与 禁忌证。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级I级的稳 定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。参照2011 年 欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共 识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证。 对 于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层，以 判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数， 争 取最小风险最大获益。 7/17/2018 1、运动试验与训练禁忌证 急性冠状动脉综合征早期 (2 d内)； 致命性心律失常； 急性心力衰竭(血液动力学不稳 定)； 未控制的高血压； 高度房室传导阻滞； 急性心肌炎和心包炎； 有症状的主动脉狭窄； 严重梗阻性肥厚型心肌病； 急性全身性疾病； 心内血栓。 7/17/2018 2、运动训练禁忌证 近35 d静息状态进行性呼吸困难加重或 运动耐力减退； 低功率运动负荷出现严重的心肌缺血18 kg； 正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗； 运动时收缩压降低； NYHA心功能分级级； 休息或劳力时出现 复杂性室性心律失常； 仰卧位时静息心率100次min； 先前存在合并症而限制运动耐力。 7/17/2018 4. 医师评估与指导 运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体 格检查，尤其是服用药物(特别是受体阻滞剂)、 吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运 动诱发的症状。医师须向患者介绍CPET程序及正 确执行的方法，因为患者对其过程和运动用力程 度的理解，对完成质量很有帮助。测量患者血压 及净身高和体质量。签知情同意书。 7/17/2018 02关注慢性心衰的体征，进行心衰的 分期、分级及运动耐量评定 7/17/2018 慢性心衰临床体征 1.左心衰竭 （1）心脏体征：患者有原发性心脏病的体征，特别是左心扩大或肥大， 舒张期奔马律亦常见。 （2）肺部湿啰音：病轻患者，湿啰音可局限于双肺底部；病重者全肺可 闻及，患者取侧卧位时则下垂的一侧啰音较多。 2.右心衰竭 （1）心脏体征：有原发心脏病的体征，常出现三尖瓣关闭不全的反流性 杂音。 （2）颈静脉征：右心衰竭时由于上腔静脉回流障碍，可表现颈静脉充 盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性，后者是右心衰的特征性表现。 （3）肝脏肿大：因下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大，肝脏表面光滑， 边缘钝圆，常伴有轻度压痛，慢性右心衰竭者可致心源性肝硬化，晚期 可出现黄疸和大量腹水。 （4）水肿：首先出现于低垂的部位，常为双下肢压陷性水肿，可有胸腹 腔积液，为右心衰、体循环淤血所致。 2018/7/17 ACC/AHA慢性心衰分期 1.患者存在与心衰密切相关的高危状况，但其心包、心肌或心 瓣膜没有明显的结构性或功能性异常，且从或出现过心衰症状 和体征。如高血压、冠心病、糖尿病、使用过具有心脏毒性的 药物、酗酒史、风湿热病史、心肌病家族史。 2.患者存在与心衰密切相关的结构性心脏病。如左室肥厚或纤 维病变、左室扩张或收缩力降低、无症状性瓣膜性心脏病、既 往发生过心肌梗死。 3.患者现在或既往有所心衰症状，并且存在潜在性结构性心脏 病。如因左室收缩功能下降导致的呼吸困难或乏力，既往因出 现心衰症状而治疗过，但现在已无症状。 4.患者处于结构性心脏病晚期，即使最大努力治疗，静息状态 下仍存在明显的心衰症状，或需要特殊治疗。如：因心衰经常 住院或不能安全出院的患者；准备接受心脏移植的患者；使用 机械系循环辅助装置的患者等。 2018/7/17 NYHA心功能分级 级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力 活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉 症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞 痛。 级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时 无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、 气喘或心绞痛。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也 出现心衰症状，体力活动后加重。 2018/7/17 台阶试验 1 6分钟步行试验(the 6-minute walk test,6MWT) 2 心肺运动试验(CPET) 3 2018/7/17 慢性心衰的运动耐量评定 台阶试验 反应人体心血管系统功能状况的重要指数。指数越大，心血管系统 功能水平越高。台阶高度男性为30cm女性为25cm（可适当调整 ）。左右轮换上下台阶的频率是30次/分，连续做3分钟。做完后 ，立刻坐在椅子上测量运动结束后的1分钟至1分半钟、2分钟至2 分半钟、3分至3分半钟的3个恢复期的心率。评定指数=踏台上 下运动的持续时间（秒）*100/2*（3个恢复心率之和）。 2018/7/17 适应能力等级男女 1分（差）45.048.544.648.5 2分（较差）48.653.548.653.2 3分（一般）53.662.453.362.4 4分（较强）62.570.862.570.2 5分（强）70.970.3 1 6分钟步行试验(the 6-minute walk test,6MWT) 主要适用于测量中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应 ，也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率。它评价了 运动过程中所有系统全面完整的反应，包括肺、心血管系统、体 循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢。 具体方法：在平坦的地面画出一段30cm长的直线距离，两端各置 一椅子作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自 己的体能决定。在旁监测的人员每2分钟报时一次，并记录患者可 能发生的气促、胸痛等不是。若体力不支可暂停休息或中止试 验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评 估。 测定结果即6分钟步行测试总距离。按距离分为4个等级。1级少于 300m，2级300374.9m，3级为375449m，4级大于450m。 级别越低表示心功能越差。3级或4级说明心功能接近或已达正 常。 2018/7/17 2 CPET 在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应遵循AHA 声明常规进行运动试 验。CPET是运动试验的一种形式， 综合应用呼吸气体监测技术、计算机技 术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧 化碳排出量的动态变化。客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心 力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。 临床常选用踏车及运动平板为运动模式。 基于踏车的安全、方便性，选用踏 车的比例更高，常采用运动功率逐渐增加的方案。 踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式，可分为连续递增运动负荷和分 级递增运动负荷两类，连续递增运动负荷方案又称Ramp方案，在整个运动 过程中，连续不断加大运动负荷，直至运动终点。分级递增运动负荷是将运 动强度分成不同的等级，每隔一定时问增加一 次运动负荷，一直增加到极量 运动为止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。 CPET的主要用途：运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏 移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发 展的预 测和运动员的运动测试。对于心力衰竭患者，CPET可用于判断心力 衰竭的严重程度和治疗效果，帮助判断预后，评估是否需要心脏移植，运动 耐力测试以及运动处方的制定。 7/17/2018 3 3.1 CPET禁忌证 1绝对禁忌证：(1)急性心肌梗死(40V02max ，一般是50一60V02max，影响因素基本 同VO2max。相对VO2max而言，AT更能反 映肌肉线粒体利用氧的能力。由于AT所代表 的是亚极量运动负荷，不受患者主观因素影响 ，因此把AT和peakVO2结合在一起判断慢性 心衰患者的运动耐力，科学而且合理。AT通 常由 V slope法判定，图2直线转折点处表示 C02排出量陡然增加，此点即为AT。 7/17/2018 3.4.3 最大心率(HRmax)和储备心 率(HRR) HRmax是指最大运动量时的心率。 HRR为HRmax与静息心率的差值。 7/17/2018 3.4.4 血压 血压一般随运动量增加而增高，若随运动 量增加反而下降，往往预示有严重心功能 障碍。 7/17/2018 3.4.5 肺通气指标 CO2通气当量(VEVC02)，反映通气效率 ，正常值是2030。VEVCO2对慢性心 力衰竭预后有预测价值。VEVC0234可 作为心力衰竭患者高危的预测因子。 7/17/2018 3.4.6 VO2与功率(WR)的关系 VO2与WR的关系常用 V02AWR表示 ，正常值为8411 mlmin-1，反映机械 能转变为化学能的效率。VO2AWR1表示存在 乳酸酸中毒或高通气状态，1.15提示已达 到最大运动量。 7/17/2018 提醒患者与运动相关的不适和风险。 运动试验中鼓励患者做最大的努力，但也可随时停下。患 者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg自感劳累分 级表 (rating perceived exertion，RPE)和呼吸困难分级表。 告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时，需指出不适 部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。 若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动。 7/17/2018 慢性心衰的其他评定 日常生活能力评定：Barthel指数。 生活质量评定：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 量（QOL）。QOL评分对心衰患者的生存率有预测价 值。QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表，最常 用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF-36）最常用的 疾病特异性量表有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ ）。SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期和长期病 死率。 2018/7/17 03查阅及完善相关辅助检查结果，以 助于全面判断病情 7/17/2018 慢性心衰的特殊检查方法 1.胸部X线检查：心影大小及外形为心脏的病因诊断提供重要的参考资料。肺淤 血的有无及程度直接反应心功能状态。由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增 宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley B线是在肺野外侧清晰可 见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。 2.超声心动图： 收缩功能：正常LVEF50%，LVEF2.5L/（minm),PCWP10 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，或持续低于 基线血 压。此外，收缩压220 mmHg(国外250 mmHg)， 舒张压 115 mmHg。(5)发生严重心律失常，如一度房 室传导 阻滞、持续室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤 动等。 (6)出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。 (7)出现 中枢神经系统症状，如眩晕、视觉障碍、共济失调、 感觉异 常、步态异常、意识障碍。(8)患者要求停止运动。 2相对指征：(1)心电图示ST段水平压低或下斜型压低2 mm。或ST段抬高2 mm。(2)胸痛进行性加重。 (3)出现严重 疲乏、气促、喘鸣音。(4)出现下肢痉挛或间歇跛行。(5)出现不 太严重的心律失常，如室上性心动过速。 (6)运动诱发束支传导 阻滞未能与室性心动过速鉴别。 7/17/2018 04做出诊断，明确康复问题，判断预 后 7/17/2018 康复问题 整理患者的康复问题清单，主要从医疗和康复两方面考 虑。具体如下： 医疗方面：全面考虑患者的病史、症状、体征、实验室 检查结果，先整理待管理的医疗问题，患者入院肢体水 肿、体重增加、心搏出量下降导致运动能力下降，原发 病等。 康复方面：主要应该考虑心肺耐力下降，运动能力下降 ，呼吸困难，日常活动受限、行康复锻炼提高运动耐量 及生活质量，进行出院规划、健康教育等。 2018/7/17 康复预后判断 依据基本病因、诱因、各项检查及评估，主要是根据心功 能分期、分级、BNP及运动能力情况，确定患者功能状态 ，以此判断预后，提供诊疗信息及指导康复进程。 7/17/2018 05与患者、家属、相关治疗师沟通设 计康复目标，制定康复计划 7/17/2018 康复目标 近期目标：即1个月短期目标，症状控制，心功能维持 NYHA级别，运动能力达到METs。 远期目标：心功能维持在NYHA级别，运动能力达到 METs，ADL。 2018/7/17 康复计划 完善相关检查； 根据病情调整药物治疗方案； 采取综合康复治疗，包括物理治疗、心理 治疗、康复护理、健康宣教等，根据病情 采取有氧运动、循环抗阻训练等。 7/17/2018 06向患者及家属告知病情、预后、康 复治疗方案及宣教 7/17/2018 1、制定运动处方 根据慢性心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运动处 方。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间 和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接 关 系到运动的安全性和效果。慢性心力衰竭患者运动具 有一 定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行慢性 心力衰竭患者运动处方的关键。 有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。 有 氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、 太极拳等。运动时间为3060 min，包括热身运动、真 正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰 竭患者，建议延长热身运动时间，通常为1015 min， 真正运动时间为 2030 min。运动频率为每周35次。 7/17/2018 （1）运动强度 以心率为标准确定运动强度：建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从50 60HRmax开始。另一种以心率判断运动强度的方法是 HRR(HRR=HRmax一静息心 率)的百分数，范围为40一70HRR，多为 6070 HRR。针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40HRR开始， 逐步递增。以HRR制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF- ACTION 研究的连续有氧运动方案，详见表3。实际训练过程中运动强度、时间、次 数可因人而异，并可适当调整。 以peakVO2为标准确定运动强度：50一80peakV02不等。其中70 80peakVO2最为常用。对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者 可选择6065peakV02。针对中国慢性力衰竭患者，建议从50 peakVO2开始，逐步递增。 以AT为标准确定运动强度：该方法同样安全有效有效。针对中国慢性心力 衰竭患者， 推荐以AT为标准的运动强度。 根据peakVO2或AT制定运动强 度的方法，按1 MET=35 m1kg-1min-1换算得到MET。MET是心脏 康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量 联系起来的唯一方法。从而可以为患者开出合适的运动处方。 以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE 1014(20级表) 。 7/17/2018 （2）有氧运动模式 有氧运动模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种。连续有氧运动 和间歇有氧运动均可增加peakVO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能 力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。 a.连续有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动，运动阶段平稳。 b.间歇有氧运动步骤为热身运动一运动一整理 运动，运动阶段呈运 动、间歇、运动、间歇交替。间歇有氧运动强度分高强度与低强度 ，根据患者的运动能力选择。 a)高强度间歇有氧运动可在踏车上进行，步骤： 510 min热身运动 ，然后4 min有氧运动(90一95 peakVO2)，然后3 min间歇(低 强度)，最后510 min整理运 动。 b)低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，强度为 50峰值运动 负荷(峰值运动负荷由运动试验测得)，运动时间间歇时间比不等 ，可为30 s60 s、20 s90 s和10 s80 s，可把运动初期的3组 运动强度降低，以作热身运