高伟阳教授内窥镜在周围神经的应用课件

内窥镜在周围神经的应用内窥镜在周围神经的应用 二十一世纪的外科二十一世纪的外科 l显微 l微创 l人工 l智能 内窥镜基本发展过程内窥镜基本发展过程 l大腔隙:腹腔 l小腔隙:关节 l非自然腔隙:腕管,肘管等 内窥镜在周围神经的应用内窥镜在周围神经的应用 CTSCTS l1986年（奥津一郎）： USE ( universal subcutaneous endoscope)系统单切口 法治疗腕管综合征, l1989年 Chow： 两点法治疗腕管综合征 lOkutsu I, Ninomiya S, Natsuyama M, et al. Subcutaneous operation and examination under Universal Endoscope. J Jpn Orthop Assoc,1987, 61: 491 - 498. ( Japanese) lChow JCY. Endoscop ic release of the carpal ligament: A new technique for carpal tunnel syndrome,Arthroscopy, 1989, 5: 19 - 24. 肘管综合征肘管综合征 lTsai（1995）： 76 例在内窥镜下进行肘管内尺神经减压术的 5年随访结果:优42 % ,良45 % ,中11 % ,差2 %;认为对轻中度肘管综合征病例,内镜辅助 下治疗是安全可靠的方法。 lTsai TM , Bonczar M , Tsuruta T , et al . A new operative technique :Cubital tunnel decompression with endoscopic assistance. Hand Clin ,1995 ,11 :71279. TOS:TOS:第一肋切除第一肋切除 l岩崎 (1998): 通过腋路小切口在内镜辅助下切除第1 肋治疗1 例, 出现了气胸并发症. lOhtsuka (1999 ) : 用胸腔镜辅助下切除第1 肋治疗2 例,切除了第1肋的 80 % ,未出现并发症 TOS:TOS:斜角肌切断斜角肌切断 l陈德松（2003）：颈部进入，在内窥镜 辅助下切断斜角肌。 l陈德松,方有生,蔡佩琴,等. l在内镜辅助下手术治疗胸廓出口综合征10 例报告J. 中华手外科杂志,2003,19(3):153- 155. 腓肠神经切取腓肠神经切取 l Kobayashi S,Akizuki T, Sakai Y, et al. Harvest of sural nerve grafts using the endoscope. Ann Plast Surg, 1995, 35: 249 - 253. 3 Hallock GG. Endoscop ic retrieval of the sural nerve. J Reconstr Microsurg, 1995, 11: 347 - 350. 膈神经切取膈神经切取 l徐文东等（1999）：在实验基础上报道 了临床应用。 l徐文东 ,顾玉东 ,徐建光 ,谭黎杰. 电视 胸 腔镜下全长膈神经移位治疗臂丛损伤 15 例分析J中华医学杂志 , 2002, (10) . 尺神经切取尺神经切取 l史其林,官士兵,孙贵 新,顾玉东. 内镜下 切取尺神经的初步临床应用报告J中国 微创外科杂志 , 2002, (04) . 我们的工作我们的工作 l2003年开始 l涉及的范围 CTS 肘管综合征 四边孔综合征 腓总神经卡压 腓肠神经切取 l国内华山医院史其林教授在1997年首先 引进该技术治疗腕管综合症, 本科自2003 年开展内窥镜手术以来，也在内镜治疗 周围神经卡压症方面作了一些工作，并 在手术方法上有所改进，现介绍如下。 一般资料一般资料 l自2003年1月至2006年1月在内窥镜辅助 下治疗周围神经卡压症病人39例， l男性17例，女性22例。 l年龄：2467岁，平均37.6岁。 l腕管综合症27例32腕，男8例9腕，女19 例23腕；年龄3567岁，平均年龄42.5岁 。 l肘管综合症8例9肘，男5例，女3例；年 龄2667岁，平均39.5岁。 l四边孔综合症2例，男性，27岁和35岁。 l腓总神经卡压症2例，男性，12岁和39岁 。 内窥镜系统内窥镜系统 腕管松解和四边孔松解手术腕管松解和四边孔松解手术 l蛇牌4mm或 2.7mm、30斜 视镜 l自制透明外套 管 l推刀和钩刀， 探针， l显示系统。 肘管松解术和腓管松解术肘管松解术和腓管松解术 l史赛克腹腔镜系统，直径 5mm或10mm，0或30， l操作钳、分离剪、组织剥 离棒 l显示系统； lCO2供气系统、气腹机； l高频镜下电刀或电钩。 手术方法手术方法 腕管综合症入路腕管综合症入路 手术方法手术方法 -入路入路 l切口：于腕掌侧距离腕 横纹2-3cm，掌长肌尺侧 行1cm的横形皮肤切口。 腕横韧带远侧游离缘中 指与环指指蹼延长线做 1cm纵向皮肤切口， l置管：钝性分离深筋膜后插入透明外套管 l置入30度斜视镜， l韧带切开：推刀从远侧切口进入顶着外套管或 同时卡着外套管和腕横韧带，或在套管外在镜 视下切开腕横韧带 尺神经松解皮下前置术尺神经松解皮下前置术 入路入路 l腔镜入口：在内侧肌间隔肱骨内上髁上 方约10 cm处。，插入腔镜，同时注入 CO2气体，气压维持在，腔镜下即可看见 尺神经。 l操作口：在肱骨内上髁后方作一11.5cm 切口作操作入口（图3）， 步骤步骤 l剥离棒：直视下探及尺神经，沿神经前 方插入组织剥离棒向下剥离至肱骨外上 髁后和肘前皮下 l腔镜： l充气： 1015mmHg l肘上段神经游离：腔镜与操作钳上下会师，进 行神经周围组织的分离和肘前皮下组织的分离 （图4），出血点予电钩电凝止血。 l肘下段神经分离：关掉气腹机停止充气，用小 拉钩提起肘下皮肤，直视下沿尺神经表面向下 切开尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头间腱束，借助 内镜光源再向下分离屈肌、旋前圆肌筋膜直至 肘下约6cm，将小拉钩转向肘前，将尺神经前 置于肘前皮下，缝合肌膜与皮下筋膜（图6） 。 l神经内减压：术中发现5例尺神经肘管段 质地发硬，光泽度差，通过外上髁后方 的小切口，用橡皮条提起神经，尖刀纵 向切开神经外膜进行神经膜内减压（图5 ）。 l镜下检查：全段尺神经无筋膜束带牵制 后，驱赶皮下积气，注入确炎舒松A乳剂 后缝合入口。棉垫加压包扎。 肘管综合症入路肘管综合症入路 l单纯肘解：肘上5cm，-2cm切口， 透明套管，光源，推刀;或肘上下各做一1 -2cm切口适合轻度症者 l松解前置（我院）：肱骨内上髁与尺 骨鹰咀间cm切口，利用皮肤拉钩形成 腔隙，直 视下切开肘管，镜下游离尺 神经上下端各5-6cm,镜下皮下前置适合 轻中度者 四边孔腋神经松解术四边孔腋神经松解术 l显露导管的制作：2030ml一次性注射针 筒，剪除底部和约1.5cm宽筒壁， l切口：在四边孔体表作一2cm切口，钝性 分离四边孔。 l插入自制组织撑开器，将筒壁空缺处对 住腋神经，连同针芯插入四边孔，拨出 针芯），筒内插入4mm、30斜视腕关 节镜镜头（图8），及组织剪， l镜视下进行神经周围组织松解至肱骨前 内缘（图9），退出腔镜，注入确炎舒松 A乳剂后拨出针筒，缝合皮肤。 腓管腓总神经松解术腓管腓总神经松解术 l腔镜入口：在国窝 中点与腓骨颈作一 连线，近端线旁作 一1cm， l操作口：在腔镜入 口旁开23cm处 手术步骤手术步骤 l从腔镜口用剥离棒沿划线作皮下分离至腓骨颈 退出剥离棒，插入腔镜并注入CO2气体（图10 ），气压维持在1015mmHg，腔镜下可见腓总 神经。 l从操作口插入操作剪，镜视下进行神经周围组 织松解，剪断腓骨长肌纤维弓，减除神经压迫 。 l术毕退出腔镜和操作剪，驱赶皮下结气，注入 确炎舒松A乳剂后缝合皮肤，棉垫加压包扎。 l 术后 l术前 内窥镜腓肠神经切取内窥镜腓肠神经切取 传统的手术方法传统的手术方法 l直切口：沿神经行径 作3040cm l横切口：34个，阶 梯状，23cm 腔镜系统腔镜系统 l史赛克或蛇牌腹腔镜系 统 l腔镜直径5mm或10mm ，0或30 l操作钳和分离剪各一把 ，组织剥离棒一根 l显示系统 lCO2供气系统、气腹机 l高频镜下电刀或电钩 体位与入口体位与入口 l体位：俯卧位，膝伸直 l入口：23个，0.5cm1.5cm，位于小腿后上方 操作操作 l划线、切口、剥离、充气、入镜 神经游离切取神经游离切取 与传统术式的比较与传统术式的比较 l微创美观 问题问题 l气腔的最佳层面 l最佳入口：安全性、可操作 性 l神经的切取：最佳的节段 一、材料一、材料 l新鲜成人下肢标本20侧 ， 男18侧，女2侧， 左11侧，右9侧 二、方法二、方法 l腓肠神经的解剖： 从腘窝处腓肠内、外侧皮神经 的起点处开始解剖，延神经走 行逐渐追踪至外踝后方， 观察指标观察指标 l1）观察腓肠神经构成方式， l2）观察腓肠内、外侧皮神经走行特点， l3）观察神经与小隐静脉的毗临关系， l4）测量神经长度，测量腓肠肌肌峰最高点距 腘窝中点距离，测量神经与静脉之间的距离， l5）腓肠神经营养血管的分布及走行情况。 三、结果三、结果 腓肠神经的构成腓肠神经的构成 神经走行特点神经走行特点 l上段： 内外侧皮神经在 深筋膜下行走 l下段： 内外侧皮神经汇 合成腓肠神经在 皮下行走 神经与小隐静脉的关系神经与小隐静脉的关系 l全段在皮下走行 l上段与腓肠内侧 神经比邻但不伴 行 l中段与腓肠内侧 神经形成交叉 l下段与腓肠神经 伴行并有交叉 神经长度与其他测量神经长度与其他测量 21.72cm 17.32cm （18.54cm ） 16.94 （19.64） 24.34 17.85 应用解剖要点：层次应用解剖要点：层次 l上段 神经和小隐静脉在不 同层次：内外侧神经 在深筋膜深层，小隐 静脉在身筋膜浅层 营养血管为伴行 l下段 腓肠神经和小隐静脉 均在深筋膜浅层，并 且有交叉 营养血管为节段性穿 支 应用解剖要点：比邻应用解剖要点：比邻 l肌峰平面 小隐静脉与腓肠 外侧神经相距： 3cm 小隐静脉与腓肠 内侧神经相距： 0.7cm 入路入路 l小隐静脉内外 侧各1.5cm 层次层次 l上段：深筋膜下 腓肠内侧神经： 18.54cm 腓肠外侧神经： 19.64cm l下段：深筋膜浅层 腓肠神经： 17.85cm 神经游离切取神经游离切取 结论结论 lCO2气腔内窥镜切取腓肠神经宜在上段 进行，并且以切取腓肠外侧神经最为简 单易行 深筋膜下容易形成气腔 腓肠外侧神经可切取长度达19cm 小隐静脉在气腔外，不容易损伤 营养血管为伴行关系解剖容易，并利于止血 仅切取腓肠神经对供区影响小 结结 果果 l39例均在镜下顺利完成手术，术后创口 一期愈合，随访636月。 l 35例肌电图复查神经传导速度正常，神 经所支配肌肉重收缩呈单纯-混合相或混 合相。 l腕管综合症：平均每腕手术用时约15分 钟。27例在术后一周内桡侧三个半指疼 痛和麻木都有不同程度减轻，术后1月内 感觉恢复正常。无腕掌部柱状痛和疤痕 痛发生。3月后滨田、型患者拇对掌 肌力恢复级，术后半年手部握力正常 。未见复发。 l肘管综合症：平均一侧手术用时约4560 分钟；术后无皮下气肿、血肿发生。术 后一周均感环、小指麻木减轻，术后3月 感觉基本恢复正常；术后36月时手内在 肌肌力恢复，1例重度患者肌萎缩难以好 转，肌力虽有增强但未能恢复正常。所 有病例症状改善，无神经滑脱现象，未 见复发。 l2例四边孔综合症患者在术后1月内肩外 侧感觉恢复正常，术后9月肌力恢复至V 级。 2例腓总神经卡压患者在术后3月内小腿 外侧和足背感觉恢复正常。1例随访1年 肌力已恢复正常；1例随访6月，伸踝、 趾肌力已达IV级。 讨论讨论 已有的应用已有的应用 lTOS:斜角肌松解，第一肋切除 l肘管松解 l腕管松解 l腓总神经松解 l腋神经松解 l腓肠神经切取 l膈神经切取 l尺神经切取 临床评价临床评价 l2005年Okutsu1总结了18年来5880例CTS镜下手术，成 功率达90%以上，并发症的发生率仅为0.34%，疗效与 开放性手术相当。 lBoeckstyns 和Soiensen16 综合分析了54 篇有关文献, 将9516 例内窥镜减压术与同期的1203 例切开减压术比 较, 神经损伤的并发症率前者为0. 3 % ,后者为0. 2 % ,两 者无明显差别。 lTsai:76 例在内窥镜下进行肘管内尺神经减压术的5年随 访结果:优42 % ,良45 % ,中11 % ,差2 %;认为对轻中度 肘管综合征病例,内镜辅助下治疗是安全可靠的方法。 l1996年, Capek等报道在儿童患者中应用内镜技术进行 腓肠神经的移植手术。没有发现手术显微镜下可见的 移植神经的损伤,而且在术后的疼痛、瘀斑等反应都很 小,而且供区的美学效果也令人满意。 l徐文东等 2002年报道,从1999年9月开始对15例臂丛根 性撕脱伤实施镜下胸腔内膈神经游离切取手术。所有 患