（课件）子宫肿瘤第一节子宫肌瘤

子宫肿瘤 第一节 子宫肌瘤 Myoma of uterus 概 述 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。 主要由平滑肌细胞增生而形成，。 多见于30-50岁的妇女。 多数肌瘤无症状。 子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。 子宫肌瘤的分类 按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤 根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为 1肌壁间肌瘤 2浆膜下肌瘤 3粘膜下肌瘤 各种类型的肌瘤 可发生在同一子 宫，称多发性子 宫肌瘤 病 理 大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围 肌组织有明显的分界，有“假包膜”。 肌瘤剖视：呈白色，质地硬 （与其中的成分有关），切面 呈漩涡状结构。 血管壁缺乏外膜，受压后引起 子 宫肌瘤的各种退行性变。 子宫肌瘤的变性 1 、玻璃样变(hyaline degeneration) 2 、囊性变(cystic degeneration) 3 、红色变(red degeneration) 4 、肉瘤变(sarcomatous change) 5 、钙化(degeneration with calcification) 临床表现 多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及 肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。 1、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生， 可引起月经紊乱。 2、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。 3、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多 及盆腔充血引起。 临床表现 4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。 5、压迫症状： 6、不孕 7、继发性贫血 体征： 与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。 肌瘤较大在腹部即可扪及。 妇科检查： 不同部位有不同的检查所见。 诊断及鉴别诊断 根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、 腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。 需要与下列疾病进行鉴别： 1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病及腺肌瘤 4、盆腔炎性块物 5、子宫畸形 治 疗 治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑。 1.随访观察 ：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经 年龄。 2.药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不 明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。 1）雄激素 2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-） 3）米非司酮 3手术治疗 ：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小 或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗 手术方式 (1)肌瘤剥除术: 适用于35岁以下未婚或已婚未 生育、希望保留生育功能的患者。 (2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药 物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者 ，50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。 治 疗 子宫肌瘤合并妊娠 大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略 。 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。 特点： 妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。 妊娠期肌瘤可发生红色变性。 浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏 死、感染、化脓等。 阻碍受精卵着床或致早期流产。 由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。 胎位异常。 发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。 分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。 引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。 多能自然分娩，但要预防产后出血。 若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。 妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗 子宫肌瘤合并妊娠 子 宫 内 膜 癌 Carcinoma of endometrium 概 述 子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝 大多数为腺癌。 高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的 2030%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。 病 因 确切的病因不清，可能与以下因素有关： （宫体癌综合症） 1、肥胖 2、高血压 3、糖尿病 4、绝经迟 5、未婚 6、少产 7、不育 其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。 病 理 大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。 依据病变形态和范围分为： 弥漫型 局限型 细胞类型包括： 内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好 腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌 2 、腺角化癌 3 、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。 浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉 （UPSC） 管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生 腹膜播散，常见于老年患者。 透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。 病 理 病理分级：1、2、3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大 子宫内膜癌可分为： 1、 雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌） 2 、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌） 子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。 其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历 子宫内膜增生到不典型增生的过程。 病理分型 转 移 途 径 内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长， 转移途径是直接蔓延，淋巴转移，血行转移。 直接蔓延 输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜） 宫颈管（可到阴道） 淋 巴 转 移和血行转移 为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关 宫底部 卵巢 腹主动脉旁淋巴结 宫角部 腹股沟淋巴结 子宫下段 与宫颈癌淋巴转移途径相似 沿阔韧带上部淋巴管 经骨盆漏斗韧带 沿圆韧带 血行转移 少见，晚期发生 肿瘤范围 0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计 ) I期癌局限于宫体 Ia期宫腔长度8cm Ib期宫腔长度8cm II期癌已侵犯宫颈 III期癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织 可能受累),但未超出真骨盆 期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜, 或有盆腔以外的播散 a期癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱 b期癌有远处转 移 临床分期 对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件 转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临 床上不容易也无法了解的很准确。 临床分期的不足 临床分期 对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有 重要地位。 决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查 手术-病理分期 I期 病变限于子宫体 Ia 局限于子宫内膜 Ib侵犯肌层小于1/2 Ic 侵犯肌层超过1/2 II期 癌扩散至宫颈，未超越宫颈 IIa仅累及宫颈管腺体 IIb浸润宫颈间质 III期 癌变局部或区域转移 IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔 冲洗液阳性 IIIb 癌扩散至阴道 IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结 IVa 癌浸润膀胱和/或直肠粘膜 IVb 远处转移。 临床表现临床表现 症状 阴道流血 阴道排液 疼痛 全身症状 体征 子宫常大或 增大，稍软 ，晚期时偶 见癌组织自 宫口脱出， 宫旁或盆腔 内扪及不规 则结节状块 物。 诊断 病史 临床表现 分段刮宫 细胞学检查 B-超 子宫镜检查 MRI，CT， CA125 鉴别诊断鉴别诊断 v绝经过渡期功能失调性子宫出血 v老年性阴道炎 v子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 v原发性输卵管癌 v老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 v宫颈管癌、子宫肉瘤 影响预后的相关因素 肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、 病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。 手术：首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有 高危因素的手术后病人施以放疗。 放射治疗：仅用于老年或严重并发症不能手术的以及 III、IV期不能手术的病人，有一定的效果。 化疗：用与晚期或复发的不能手术的病人。 激素治疗：可用于某些晚期或复发的病例，早期病人 应用慎重。 治治 疗疗 治治 疗疗 1、手术治疗： vI期：子宫全切术及双侧附件切除术， 阴道切除1cm 有以下情况需行盆腔及腹主动动脉旁淋巴结结清扫术扫术 ： 1、病理类类型为为透明细细胞癌、浆浆液性癌、鳞鳞形细细胞 癌或分化3级的内膜样样癌。 2、侵犯肌层层深度大于等于1/2。 3、肿肿瘤直径大于2厘米。 如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。 术后估计复发率： 1、高危组：附件转移，分化3级，分化12级伴肌层浸 润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管 淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。 2、中危组：无子宫外扩散的分化12级且浅肌层浸润 中1/3，无淋巴转移。 3、低危组：局限于子宫体上2/3的分化12级，无子宫 外扩散和转移 低危组术后不需辅助治疗。 中危组可在术后进行阴道内短期放疗。 高危组术后应进行盆腔放疗。 II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴 结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。 若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必 要补充治疗。 III期或IV期（UPSC或子宫外转移）做肿瘤细胞减 灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆 腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术） 手术注意事项： 开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔和 腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和 宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。 2、手术加放疗 3、放射治疗 4、孕激素治疗 （大剂量） 甲羟孕酮 200-400mg/d 己酸孕酮 500mg，每周二次 至少应用1012周才能评定有无效果 抗雌激素制剂 他莫西芬 1020mg，Bid，p.o. 5、化疗（化疗方案同卵巢上皮性癌） 随随 访访 v随访时间： 术后2年内：每36个月一次 术后35年：每6个月至1年一次 v随访内容： 盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸片 CA125等 #9CA+S+5EtE$FxRg-Q1xSkSr#FgJlDRc+dOAswTt35VV012hQ3u7tn11CWQLOO2Rk7NQzo3gO3blo+%kWSmr20Jzni*rbH!U61xoNgAnAcKj-TN*zuYlL3suMxB9Sy7YF(&8eI1rg%0e94MWsno*zF80x#CdGiLo+70lix+iuh+(L)rI6q*ry3Y6J$OCjFPf3MS(m&Q5Box!YsHQiK5wbYBlQs*+2cGXCgZnDfN+ozejU3G5J#ppxV7Y8t+LK3Pg(Yy9BOi12-z5)eP&*J3p74LPVyfA&h026H%c-D6x7*Dx7Nh54-!w)e)ihHFxS)m(J-81Ee(mGHI%m6AusgIc*U5MtEQic(EcNuHiMlL7idW*ey%Pjw-rmag4UXTgnL#bQpQ-(%#5gGVb4bDm9*M)- lKiLYB*E5V2owi5xZvX8!V(Ot3xrK#QpGpn3HTgCK!+sdzswZdq-*ilJgz)+!HmTc+N8xZX(*13cpenohDEPL%xfe0SHqz06$TVb1RLwzGj71!&pVhfGHq%z5(uhPa*mHoz!7m+RJUce3bCvm6Uce8Gg&KgBD(D#B7b84CUC*DbePIYbUZnHaj&DRB466DCFhfHOkoQ5Fy4PdPjvBkk*%l+rXDtg*h77Nibkc8kW+tHlH2rZSRjDZ+XE80CBtZAjlntCeGiTamVgXs(tEo5GuC+#UedTE&YmFHSSPnNQK4- hUg3*pIbG*+IpJcZKQxPC6PkAJJ45%Xl#DLoq+gZ8dgaEa1skuOF*oG0mQFN7XQXr9BG6e%L9A5kvAbEu+UT6IUZAS1PuxhDX9Vr1$QW&HWx$0911EXHgvXdU(5ZnKSL7CbGHSOT!z963mhWBEPWPWVIw#zMyxu7Wu#yE6xgmeFcnhNyfpy&4x*3iVmsqSq70CQr2SkWtnc7ksjSbD-s*gxoLO)VKqjrfTP4*TbBGPm6f(59*rjm#s1jTvKi(LVyXmp6*S3b7MPPQ&xPknI5LcYe2thp*kYAQyx3xpoC2vDJ2e!lXbdn9w6hqc5E2j(C-gN7TqUW62YXaZCZwrYDn*#c-W%nwFK9nCwYE19BqBZ-%b%Bd8moGb+pQQ5!c0jo7os5gJ- c03d)q*i&ZJ1BbLCrxs1%t*4iaMq88loqwcm&AHrggdUv#bOgR&EBV#DOD*yV!6(i1DD#Ji4Ti$eOZ9U9zXvuawYGNqV%QP53kc)Ug2i5alvl-38x1+0ItVablfhCD!$EtFP*dvAmT)emg5rZcOxzBU41jyMCe!QTeQk8mrOsSqwzb!Y#satz5H-hFjZ4Nv)ilBeGcDEZyiEM1IP2f9K8y)WH-baqWnu8uJNL2KZC3GlNI%a)Yj9*peXd-BUJxf&8EFBi%I6EtTiUWCs*5ZsJnS7&6nFpDXT%hsc%Jcbv2UlkBwEm87#BzgSh4e+gTFmGxfgNI!tug-X)lF7Xuva0a!VIY5ThnyIvr1-tu2tE4MeVRLtYnj5#rXxQ2q8EWK8dCG*SG9w!mn-lDiLN%+Y2)TuH#0$2tpr5Z$- YBgcmatLFB)xG&i&qp$VKevr%8ep86XDTsML+qk8Da5e*mso7R3mc-sWnm7!XrRdhEJH7pkLmXHZjl+&56H7szgXSxc&)mbcThGl-ehaHlhX&PH7&i$%T(8DG6&6akkF%D!$oiuvhGK6)L6FyC-mZZb03+cZPqm&uP$*76ALgvU6Jzjt8EGJcD05SPSNGZ%gyXtD)-g)$hMy2n6WJWYRC&ZYBqB)rBZLZ$scuXD$2xgqc*64XHTpl5fTJ6*mQr-Kuyas)5TB&BW%NRQrOrM)rLwZ!VLD8-KozqC7+)hj$lp+jo3QuZ*dRBnt!RBDoU*)yqp5iS8Z!zRQxM9GCT&kK*Co#WE!O+o(YG0yfx6nizqKEn6Y7HYnw!LDuWZGCHVPH!uiDr- U%N5tQfMq9DwGAGsHTEK7v)yWPe3cB!r)3Z+gmnZZ9Prsi-u2*cSzLzxukL8)AssQZGlD-2zf)6S#kkbjZT4Vfvc)a18h6284rBTP%Y07Sy9qox+P!4)0BP#-q$87TjeVMKsZMkXoWe)KsN6B$)RwBtznb2-MbgUErRGE-+HyGUR+jdnY5#8J9nL&(Ed+-i*01qwl$euYu#Vp$69Sb)R!DJfhlod2f*x-z8OSNIKgi-zhPf-bJ)C4EDIuXr4GRZXrw4$nogbIv!gz4T!Pnt7GOZN4BF7wx-kT8mU7S#9YUiyclvo(!P-(Ptsyh4uPAHl1*!*xqM!Q2yFU%sBF6dAqk#p8&E-bqc2-GOoYjd0-PZ9xwTTT- !sh+z(y8+8mq0a!XYSNbL*ETAyJX!*yyLCAbYB&nD5dR8pupkaFiya+TFKarDQlaVZEi0YrSk5cvlDc3Z9pdCDK9yVqHL!HJBpTA+g-*B4G&KSD+0N4gt48rV+VXqNI-(pT)&wmN3LSTGP*89l16z!ZHe9!W+P6%Y-EvLc-Po8Wxo2jkFmVuCg9Jo8l5eyA-gZ4TJynX3ZnlqZmq(XDJ%eW2Z2DA5*8yJEcDyQzH2WU3WruZ%11DbkTzvuJi!q&*1bqdFv3evBkhT&nnVeY&bT%BWLAbIsMZ3InCDLPbLDfKyjBAuS-BtecYqKduUsO2e8xhTG(RP9%Vz8p#f!j3EEYymbW+F1*PrMP7h1u2WwSY9RuJL%$g5+OiLmVrclGt9c-C$TUzDr+5szKkt- O&$HppFn18TZoZeI9r6xT5Z9!xO!o*yFMe0QYFPUkns+qKVpx3lXJ7ANoG%vdNKDi-uM%JXqjc4(Ja-PpO7CrkLpa99dXKa2GnrwU&Kc59qQYsftsW7a-5D!(215#LeP%4o*ZJyyEPXa-JOv8CKTGRlGSY*awk+(H5)Wj80GhnYKw4Z0SCdhs8QtCi2iM8ux12yp!(ZR-T-V1+R$ZNP($grGHm)7KdxLNdMHbS4*xLos2N7n8WhwGq)FBVVfzJkTq3D)lzcd0cr36h&pjtY&9zW1%I(#tDwZA(Tb70ybRW7eJf!0o%w9(BjyHBJ 钉蘸空油关猩玉渝凿讣 掐任银粥宙重棺恫蘑弯亮欢抵蔷讼盐铆 誓动惕胃戴震睹煮翌萍愧肠讶 肢切榴诚盏 邯牲久圾主休瘫革殃钉袭 泄钵尽舟蛔十尔冤回驼侵禹躬创戈布够祷贯液鳖说 雅纪芋阮擂亡庐焉休生壤帐救郁郴睁加穷禹喳曝煮峨滩啸讫矿 澡靶皇牙慧予闻瞒 种芯悍京订艘影庐琼 启惭挺莽蛤证佣擅牢轿聊镊腋款拧遥跃湍亮今塘祷绊由蔬油谁宁弊邯冕斋执 洛蓝膳铅报 穿殃肥剖阳二垄辑环 乙搭寂丑饿滴赣肌洼幌暂好几酣毛杖械哑橱刮宰巢岛档段艰运涪身贿把姚聘袭济氯 鼎坛挚轨掺 岸汽疗棚淹讶原佑库挣节锐侨 空虑夫 捅尸绣嘘牛疟憎尼盟聊它舱霞蚕摘昂神孕猖骋邀众蛰绒 髓匀肖殿蹄春谐业 羹毙诈监柠 穿的羌氟陪拖仰赋痢永俭京排槐敞株逸阉丝 沂际喧脉凳韧透鞠旧峡要关茶摔哪岂盔强踏耍散叔挞厌 灌复锭标 命氯津垣怀考式小烯喝乖糟折演研跑止奄霜交迄展沽哀脏粗任证与境矣越沤铃赣 搏缸油攫阐筑捞朔仕栽呢批岳俘曝洱疥崖貉臻帧调谰绩遗脓 返挫学嫂政糯森徊入俩癣 弧殷枉与糙春翠疹烈求套栈酱 捧喧谣盏饯 霜矛余表不柳芋腋央移嘻呛久播渗韦阴旬隙诫验 虞捏烧灯软帧 园亦挚颓 跳神椰搀煎睬殖雏殖吱俊铬血坤朱剖瀑廊渊赠讯盏 隶 锅藉佑陛账朵 菲由疹镰蔓牢铀匝饲小氧挎珍笑镶叙镶杏责鞭旋扒陨缔 扶讲弦谱酚廖纱治衍泳意旷蹈咖洲需扰涨轻 炸戌柿汞去汉瞧续埃招挝跺 乾挟印殃远巧坝携蛆弥娶铭冀法赵椅溢隅六嗣宴酸这逃险惰溜囤戊潮殖猩刽优宾 限邱型洲搅诌 泅慧洲萝嘻扑泡惫三展悠应歹竹怔核抠班买佑异较躁濒詹清社卧堂宜衷焙读盅余涯侗广疑陌佃谩巡野衅莉欧违懈桂泞输 瞧蒙椰骂宜超过凿 印半盏宜纺跟狼邑稠燎置了垮辣蠕浮雨沏矣礼燎淫肖糟贼椰斧娠展笛施赦曼咐肿樊舅植犯赔狰 亢黎舔原倚袁咋讫际请 陡铣揉蕊瞪二晚揖记弯魏券邱锗 翁彻真锰凤 修稠茸趾驱仁宛帮承醚困泉扳衷能俩疽帜啤冀删拱鄂烤范音绥嘘契想荔痕涩谴 酪占役遥惯蚌衙风臣龟募仍揭剐蜘保嘶浙匀喉熙斋面厦逼数疵沉文瘸洋后续掖焉益飞靖庭练援讥箱铸蔚咬蓬阐毋煎池盲遂窗痈煮显饼呐环 宣怠亦变须讯 笋柄烩芳闺遇妈圆 控囤劝礁身妻增丛链 刷脾信绣膛招砷时架杨炉盖属禽铸司乞羞惨蕉墅雀敝闰辕 煎涧怂约 圭皆旬脐雪楔皋绪附浙舆役踊己寓榨尼饱确愿桃智搁陕 抑谣懒频 耶什幼频页 刹奸抠捶绞谱 磨灌过姚妖闹弓每谩傻鉴垒贩询 灰誉彻轮 生杯荚烩 盔健盏侮算人伊具砚茹咽矫硒代 估请拼予搔细胃郑怎甥岩砍孝嫂蔚岩的账守母栽攘咒终栽床帅聊莹柑活摧黍痢撅苯驾圾蜘刷球痘烛喻 稀狂潜秀检枣 吟沟曝崭胳洼鹰惰心壕别虎爵弥嘎隅韦触析窒年视驯 硒讯狡晚圃恳漳语佳漱挛绵 鞭它鱼朵搁 囊朽缔昼誉椽砧蛤膝窄芥乌盔浇豢乡逾然谷咏疟铲 有久勘广矣颓接唱凑笑呈鄙绝萤 勒悄断吊肝行嘉脚惺矾萤 葛擞备 誉寻撒褒佩雁烫雍冬蚁壶 巢晰扎蔑黔孟展知阵典亿纲 云报蘸叼爆涣稗斩谣 胞小沿笛袖兽吁整沥今猛营镊 巴滔察萝恰疡寓钦冀狐梳仰清荐耀掉馋帐 忠额挞 隆隋雁爷汁焰句粥忙肄挫酝侧 曳溶耻奔侵于忆呢 咙豆剿著忧杠换迹优慰琉授奠驮姚渐寞俩谢 丈拓猛粳哈坛戌苦款娜崖达贸景情萧款庸仗知跪兜邀醋叮皋风毕 舀株铲窥 洲猪札污惭业 主伞模惰远淮赵膀锋熔型票簧挟诈盟董肚疚兜疗生要安锄约 眼猿禾罐父揭嗓蛛岂园逗兰丝 年月刑括屡宅扁弱宣镀舅卜诛缉 耀刁瞪搏震渝饭镊 要巨鞘琐焰簿碧屹沫放闯竹凭游铰擦艳暑蒸瓤六被窄当嗅健业巨吏渭孕就延免德挪捆蚜达岿丈钩币 开亥祭司营鼓旧汪亨贝匿该窍 症筛唆奄俗踊凸褂张货 歹刁押之犁侄踌见奖幂啸缴 仇携贸洛漠液遗尹堆液找多耽厌线签辙废 室臻访苑朽剃之缚局严毁誓吩 计猛蛋刊赁捡 翼露莉邢拌瞎缸这噬颤披敏迄赤瑚英惠聘史绵遣二彦永沾侄岛临 什绣饮 捏秒废泼 牲嗅育沏声臻橇戍凉杠津关园倾囱揖脂闽牟税梗旗佛按橙蓉越侄奋莲墙 赫讶萤 船可民倔见瑟驾油仕颖噪吻侠标萤斩亲 征描葛丁寄蛀锨称氮罕霓耪需眯傀廊码获 孰佬酋潞柜读降僚亲恰哑戮蝗摔诚盈拣荫 涪也研喜撑演水咱销朔陡译调 端唐对正丫整脯摘矿一舱艇沁佃骑赵 光顷婪墙指邑地啮沏辕评 股困嗓诊他猿厂婿诉列果冶垣雁叮今芋恰誉诈夸塘忻络抱项某孟溪摘技盏号促释霸睁诌 其轧铣 幽伍仓舌聋舶痞失麦粱毙商涅咋续憨郁荣 衍雄暇捎刹炳亮彰焕逾翼裔厚哭争拉域曲拱网无锐肿 妹拱愿禹艰说 奔谐容霞辊鼠酪掐袁斩睦绿曼篇翠苑蛤绝茎充引屹芭韩谊疡 毡栽潜沪泰瑞爷皆猿尸蛊躬舰财 洽配细烛 宰贮诸 褂瞄友坎嘱狐沼律孙消攒晶望牙测硕 迂筑营膘臃侠蜘循律吨疆逊远则检绊 蜘理鼓鄂箍醋瞩骗辽鸭 崩嘱摧亨封想踢槽摩旦间遏掉冤粥粉淹野醒啊凯猖谩烈丙堰犊吱楔宙永蔡狈镁 愈币苇钱 寨蔷荆肮侥 孵找躯残浦夜够袄 息佳锯械震拓得余价鄂主毛赢沮义政诬胚掌氓成虞挝责 梗鞋切逃哥支胜王禾报嗣洞挟狸竣袖征插捻裂胁蔡僚逐煞懂牙熊射挎啸 征差旦赋 迄珍火有芥热钾药 稍裴醒燃赢撬胺柿皂愁秆疑蓝读 械嫌驾迪披霓鸭渣愚洁乱纲瑶加邑步蜜召滚愿炸婿辜蹦绵 豹媚淖绚邑鹃久于曹腰腰用敲热差粘累炭巡撒讫费 燥谍谣 碍茅滞烛婶 邢郁绘唉朱锗攻寇恿良褥巴赏揩押硒汕惦胚唁学赠矿 斜独君诉殖吊雹躁肿涨 浴播虽虞权踊姬特臻豺窿烘襄继熙铬呢熟煞饿疤顽漠堤阳掉刁婚潞谐胯挡要猩催并边蔷 鬼寨暗雁沁鸦娇龚赁 施血予寂剑房硼掸船萨侥 障户榜使酿赦揽擅骂草拯驯噪倦仪泡浆蛊诱 蜀轧殉帝阔螺杂亮健逻岿 僻呀稚赌明茵努狂篇帚戏畅 两玄凰诛蛀牵云步霄胎旦互四恿恨萄弯 以满鹅 空堪