溃疡性结肠炎若干问题讨论（省年会继教班）课件

溃疡性结肠炎若干问题讨论溃疡性结肠炎若干问题讨论 江苏省中医院消化内科江苏省中医院消化内科 沈洪沈洪 历史回顾历史回顾 n n 18591859年年WilksWilks基于尸解首次报道一例基于尸解首次报道一例“单纯性溃疡性结肠炎单纯性溃疡性结肠炎”； n n 19091909年年RSMRSM总结总结2020年年307307例溃结，多数为死后尸解，死因有例溃结，多数为死后尸解，死因有 n n 肠穿孔、腹膜炎、出血及败血症；肠穿孔、腹膜炎、出血及败血症； n n 19131913年年BrownBrown提出回肠造瘘以使结肠休息；提出回肠造瘘以使结肠休息； n n 19401940年代证实年代证实SASPSASP为治疗溃结有效药物，为治疗溃结有效药物，19641964年临床验证肯年临床验证肯 n n 定其疗效；定其疗效； n n 19501950年证实皮质醇与年证实皮质醇与ACTHACTH静滴完全缓解了溃结症状，以后成静滴完全缓解了溃结症状，以后成 n n 为标准治疗，其前的死亡率达为标准治疗，其前的死亡率达43%43%，平均年龄，平均年龄2222岁；岁； n n 手术为急性严重结肠炎的唯一希望。紧急手术结肠切除仅适于手术为急性严重结肠炎的唯一希望。紧急手术结肠切除仅适于 n n 中毒性巨结肠。中毒性巨结肠。 溃 结 克罗恩病 Dirks E. In:Dr. Falk Pharma Gmbh Germany. 4th revised 1998 至下而上、连续、表浅 溃疡性结肠炎的发作部位溃疡性结肠炎的发作部位 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UCUC）现代医学研究进展）现代医学研究进展 n n 应激和心理因素应激和心理因素 前瞻性研究表明前瞻性研究表明, , 情感的消极事件能引起溃疡性结肠炎的复发。情感的消极事件能引起溃疡性结肠炎的复发。 n n 吸烟和口服避孕药吸烟和口服避孕药 与不吸烟者相比与不吸烟者相比, , 吸烟能改善疾病的过程吸烟能改善疾病的过程, , 能减少激素的需要量能减少激素的需要量 和结肠切除术发生率和结肠切除术发生率, ,吸烟对溃疡性结肠炎有利的影响的假定机制吸烟对溃疡性结肠炎有利的影响的假定机制 是是: :香烟中的烟碱使黏蛋白合成增加香烟中的烟碱使黏蛋白合成增加, , 致炎细胞因子的产生减少致炎细胞因子的产生减少, ,肠肠 道平滑肌紧张度降低道平滑肌紧张度降低, , 改善肠内对大分子的通透性。改善肠内对大分子的通透性。 荟萃分析显示荟萃分析显示: : 避孕药和溃疡性结肠炎之间存在正相关。避孕药和溃疡性结肠炎之间存在正相关。 病因学研究进展病因学研究进展环境因素环境因素 Bitton A, Sewitch MJ, Peppercorn MA, deB Edwardes MD, Shah S, Ransil B, Locke SE.Psychosocial determinants of relapse in ulcerative colitis: a longitudinal study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2203-2208 McGilligan VE, Wallace JM, Heavey PM, Ridley DL, Rowland IR. Hypothesis about mechanisms through which nicotine might exert its effect on the interdependence of inflammation and gut barrier function in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 108-115 Jantchou P, Monnet E, Carbonnel F. Environmental risk factors in Crohns disease and ulcerative colitis (excluding tobacco and appendicectomy). Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 859-867 n n 饮食因素饮食因素 摄入较多的牛奶产品或者是摄入较少的膳食纤维可能和溃疡性肠摄入较多的牛奶产品或者是摄入较少的膳食纤维可能和溃疡性肠 炎的复发有关炎的复发有关, , 有证据表明有证据表明, , 饮食因素中的硫和硫酸盐与病情复发饮食因素中的硫和硫酸盐与病情复发 有关。有关。 n n 阑尾切除术阑尾切除术 研究表明，在年轻时切除阑尾患溃疡性结肠炎的可能性至少减少研究表明，在年轻时切除阑尾患溃疡性结肠炎的可能性至少减少 70%, 70%, 阑尾切除术的预防效果其机制还不清楚。阑尾切除术的预防效果其机制还不清楚。 病因学研究进展病因学研究进展环境因素环境因素 Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanchez-Lombrana JL, Navarro E, Martinez-Salmeron JF, Garcia-Puges A, Gonzalez-Huix F, Riera J, Gonzalez-Lara V, Dominguez-Abascal F, Gine JJ, Moles J, Gomollon F, Gassull MA. Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared with mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis. Spanish Group for the Study of Crohns Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Am J Gastroenterol 1999; 94: 427-433 Sonntag B, Stolze B, Heinecke A, Luegering A, Heidemann J, Lebiedz P, Rijcken E, Kiesel L, Domschke W, Kucharzik T, Maaser C. Preterm birth but not mode of delivery is associated with an increased risk of developing inflammatory bowel disease later in life. Inflamm Bowel Dis 2007 n n 直到现在直到现在, ,尚未证实某种微生物与该病有关。在尚未证实某种微生物与该病有关。在 溃疡性结肠炎的治疗中溃疡性结肠炎的治疗中, , 缺乏有效的抗微生物制剂缺乏有效的抗微生物制剂. . 在溃疡性结肠炎患者的粪便中培养出结果亦不一致在溃疡性结肠炎患者的粪便中培养出结果亦不一致 。已经有大量的证据表明。已经有大量的证据表明, , 在溃疡性结肠炎的患者在溃疡性结肠炎的患者 中中, , 肠道细菌与黏膜之间存在异常的黏膜免疫反应肠道细菌与黏膜之间存在异常的黏膜免疫反应 。 病因学研究进展病因学研究进展感染因素感染因素 Guarner F. Microecology as a target for therapeutic intervention in inflammatory bowel disease. IDrugs 2003; 6: 868-873 n n 如果动物是无菌的，结肠炎的实验模型就不会如果动物是无菌的，结肠炎的实验模型就不会 出现，证实在出现，证实在IBDIBD的进程中微生物群落的作用是的进程中微生物群落的作用是 一个必需的辅助物。一个必需的辅助物。 n n 致病菌致病菌 n n 变异宿主对正常细菌的异常反应变异宿主对正常细菌的异常反应 n n 对于人肠道微生物的研究仍处于初级阶段。对于人肠道微生物的研究仍处于初级阶段。 病因学研究进展病因学研究进展感染因素感染因素 Drabik K Kahn SA Chang EB. 肠道微生物群对炎症性肠病的影响. 中华消化杂志 2008; 12: 806-810 n n 遗传易感性在遗传易感性在IBDIBD的病因学中具有重要作用的病因学中具有重要作用. . 溃疡性溃疡性 结肠炎和克罗恩病都有复杂的遗传基础结肠炎和克罗恩病都有复杂的遗传基础, , 存在多重的存在多重的 联合基因和不纯一性。在过去的联合基因和不纯一性。在过去的1010年中年中, , 十多个基因十多个基因 组的筛选和不同的连锁研究已经描绘出至少组的筛选和不同的连锁研究已经描绘出至少9 9个个IBDIBD的的 易感位置。易感位置。 n n 实验证明实验证明, , 与克罗恩病相比与克罗恩病相比, , 遗传易感性在溃疡性结遗传易感性在溃疡性结 肠炎中相对较弱。肠炎中相对较弱。 病因学研究进展病因学研究进展遗传因素遗传因素 n n 19901990年代年代, , 研究发现克罗恩病和溃疡性结肠炎细胞研究发现克罗恩病和溃疡性结肠炎细胞 之之 间的调停主要是被间的调停主要是被Th1Th1和和Th2Th2细胞所解释细胞所解释. . 真实情况似真实情况似 乎更加复杂。乎更加复杂。 n n 共生菌株和肠道内黏膜免疫的失调和相互作用的缺共生菌株和肠道内黏膜免疫的失调和相互作用的缺 陷能导致免疫调节的紊乱陷能导致免疫调节的紊乱, , 诱发炎症性肠病。诱发炎症性肠病。 n n 在儿童期细菌和免疫活性细胞的接触显著减少在儿童期细菌和免疫活性细胞的接触显著减少, , 结结 果果, , 细菌抗原耐受性的减少可能导致后来的慢性肠病细菌抗原耐受性的减少可能导致后来的慢性肠病, , 这样的一种解释被称为这样的一种解释被称为“卫生学假说卫生学假说”。 病因学研究进展病因学研究进展免疫因素免疫因素 Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut 2005; 54: 317-320 根据病变范围进行UC分类的方法 直肠炎（E1） 炎症局限于直肠（距肛缘15-20cm以内） 左半结肠炎（E2） 炎症位于脾曲远端结肠（距肛缘60cm以内） 广泛结肠炎（E3） 指炎症累及脾曲近端结肠 建议摒弃“全结肠炎”、“直乙结肠炎” 20052005年蒙特得尔世界胃肠病大会诊断意见年蒙特得尔世界胃肠病大会诊断意见 n n 出台背景出台背景 19561956我国出现关于溃疡性结肠炎的报道；我国出现关于溃疡性结肠炎的报道； 19781978年杭州全国消化系统疾病学术会议制定第一个年杭州全国消化系统疾病学术会议制定第一个 特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准( (草案草案) )； 19931993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会颁年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会颁 布了我国布了我国溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准； 20002000年中华医学会消化学分会在成都会议提出了年中华医学会消化学分会在成都会议提出了对对 炎症性肠病诊断治疗规范的建议炎症性肠病诊断治疗规范的建议； 20072007年中华医学会消化学分会炎症性肠病协作组提出年中华医学会消化学分会炎症性肠病协作组提出 了了对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见。 我国我国UCUC诊断治疗共识诊断治疗共识 n n 处理的原则性意见处理的原则性意见 掌握好分级、分期、分段治疗的原则：掌握好分级、分期、分段治疗的原则： uu分级：分级： 指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法：指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法： uu分期：指疾病的活动期和缓解期，分期：指疾病的活动期和缓解期， l l 活动期以控制炎症和缓解症状为主要目标，活动期以控制炎症和缓解症状为主要目标， l l 缓解期则应继续维持缓解，预防复发；缓解期则应继续维持缓解，预防复发； 我国我国UCUC诊断治疗共识诊断治疗共识 活动期活动期 控制炎症 诱导缓解 缓解期缓解期 维持缓解 预防复发 n n 处理的原则性意见处理的原则性意见 l l 分段：治疗指确定病变范围以选择不同的给药方法，分段：治疗指确定病变范围以选择不同的给药方法， l l 远段结肠炎可采用局部治疗，远段结肠炎可采用局部治疗， l l 广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。 l l 溃疡性肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部溃疡性肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部 治疗更为重要，优于口服用药。治疗更为重要，优于口服用药。 我国我国UCUC诊断治疗共识诊断治疗共识 n n 处理的原则性意见处理的原则性意见 我国我国UCUC诊断治疗共识诊断治疗共识 l l 参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法和疗程，尽早参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法和疗程，尽早 控制发作，防止复发。控制发作，防止复发。 l l 注意并发症，以便估计预后、确定治疗终点和选择内、外科注意并发症，以便估计预后、确定治疗终点和选择内、外科 治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗 。 l l 判断全身情况，以便评估预后和生活质量。判断全身情况，以便评估预后和生活质量。 l l 综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理和对症处综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理和对症处 理：内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步理：内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步 处理方法。处理方法。 n n 近十年来，尽管在溃疡性结肠炎的综合治疗上取得了一定的进展，近十年来，尽管在溃疡性结肠炎的综合治疗上取得了一定的进展， 但尚未能取得突破，最好的治疗策略逐渐转变为在循证医学的基础但尚未能取得突破，最好的治疗策略逐渐转变为在循证医学的基础 上，进行诱导并维持缓解。目前氨基水杨酸盐类、皮质类固醇类和上，进行诱导并维持缓解。目前氨基水杨酸盐类、皮质类固醇类和 免疫抑制剂仍然是治疗溃疡性结肠炎的主要药物，但因存在不良反免疫抑制剂仍然是治疗溃疡性结肠炎的主要药物，但因存在不良反 应大、复发率高、用药时间长等问题，使临床应用受到一定局限。应大、复发率高、用药时间长等问题，使临床应用受到一定局限。 n n 中医学辨证施治的思维方式对疾病的理解更为深刻，加之灵活多样中医学辨证施治的思维方式对疾病的理解更为深刻，加之灵活多样 的治疗方法，在溃疡性结肠炎（特别是轻、中度）的维持治疗、预的治疗方法，在溃疡性结肠炎（特别是轻、中度）的维持治疗、预 防复发和减少毒副作用等方面显示出明显的优势，所以深入探索中防复发和减少毒副作用等方面显示出明显的优势，所以深入探索中 医药治疗溃疡性结肠炎确切有效的系统化、规范化的处理方案是当医药治疗溃疡性结肠炎确切有效的系统化、规范化的处理方案是当 前亟待解决的问题。前亟待解决的问题。 我国我国UCUC诊断治疗共识诊断治疗共识 n n 新新共识共识指出：指出：“中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜 保护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成保护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成 部分，可以辩证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也部分，可以辩证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也 有一定的疗效，但需要进一步按现代的原理进行科学总有一定的疗效，但需要进一步按现代的原理进行科学总 结。结。” n n 既对中医药治疗溃疡性结肠炎的疗效作了肯定，也对中既对中医药治疗溃疡性结肠炎的疗效作了肯定，也对中 医药的相关研究提出了指导性的建议。医药的相关研究提出了指导性的建议。 我国我国UCUC诊断治疗共识诊断治疗共识 欧阳钦,胡品津,钱家鸣,等.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见. 胃肠病学 .2007;12:488495. n n 1.1.细菌抗原：直接穿过肠上皮，逞递至固有膜免疫细胞，细菌抗原：直接穿过肠上皮，逞递至固有膜免疫细胞， 巨噬细胞加工逞递给巨噬细胞加工逞递给CD4+ TCD4+ T细胞，相互作用后产生促炎细细胞，相互作用后产生促炎细 胞胞因子；因子； n n 2.TNF-2.TNF-、IL-12IL-12， 引起引起Th1Th1反应反应； IL-4IL-4、IL-5IL-5， 促进促进Th2Th2反应反应。 基于发病机理的靶向治疗途径基于发病机理的靶向治疗途径 n n 3.IL-103.IL-10与炎症周围间质细胞产生与炎症周围间质细胞产生IL-11IL-11，可阻止炎症过程；，可阻止炎症过程； n n 4.4.经共同、相互作用改变局部反应经共同、相互作用改变局部反应, ,如如ICAM-1ICAM-1、 P P物质；物质； n n 5.5.各种非特异性炎症介质和损伤；各种非特异性炎症介质和损伤； n n 6.6.直接的组织破坏，如直接的组织破坏，如ROMROM、NONO、LTb4LTb4、PAFPAF、PGPG； n n 7.SCFA7.SCFA、GFGF参与损伤修复过程；参与损伤修复过程； 基于发病机理的靶向治疗途径基于发病机理的靶向治疗途径 n n 新型生物治疗剂新型生物治疗剂 基于发病机理的靶向治疗途径基于发病机理的靶向治疗途径 生物治疗剂生物治疗剂作用作用 A A、NF-NF-BB抑制剂或细胞因子单抗抑制剂或细胞因子单抗 B B、 4 4 7 7 整合素单抗、趋化因子抑制整合素单抗、趋化因子抑制 剂剂 C C、TNFTNF特异性抗体特异性抗体 D D、调节性、调节性T T细胞因子细胞因子 抑制抑制IL-12IL-12、IL-13IL-13 抑制效应细胞移动抑制效应细胞移动 抑制抑制TNFTNF表达表达 抑制效应性抑制效应性T T细胞细胞 美沙拉秦的前体药物 柳氮磺胺吡啶 奥沙拉秦 巴柳氮 美沙拉秦的缓释剂型 艾迪莎 颇得斯安 莎尔福 美沙拉秦分型及代表药物 美沙拉秦剂型 药物剂型剂量注意事项 柳氮磺胺吡碇 0.25/片发作:1-2g tid-qid 维持:2g/日 作用于结肠 副作用为过敏和病人不耐受 美沙拉秦 0.4肠溶片发作: 0.8 tid 维持:0.4 tid 0.25肠溶片发作: 0.5 tid 维持:0.25 tid 0.5缓释颗粒发作: 4.0 分次服 维持:2.0分次服 作用于远端回肠和结肠，对远端 回肠克罗恩病和结肠病变有效 奥沙拉秦 0.25胶囊发作:1.0-3.0分次服 维持:0.5 bid 作用于结肠 可致分泌性腹泻 巴柳氮 0.75胶囊发作: 2.25 tid 维持:1.5 bid 作用于结肠 对结肠病变有效 药品名称剂型特点释放部位药效的发挥 美沙拉秦缓释颗 粒（艾迪莎） Etiasa Sparklet技术PH依 赖释放，颗粒的直 径小 末段回肠病灶部位药物浓度高,单个微 丸的微小体积保证了和病灶 的最大接触面积,副作用少 美沙拉秦肠溶片 （莎尔福） PH 依赖释放小肠末端、结肠病灶部位药物浓度高 美沙拉秦缓释片 （颇得斯安） 美沙拉秦包入乙基 纤维素半透膜的微 颗粒中，直径0.7- 1mm的颗粒压制成 片 十二指肠、空回 肠、结肠 ，近 50的有效成分 在上消化道中被 吸收 药物释放与肠道蠕动有关， 可在各肠段释放，无法保证 病灶部位药物浓度 奥沙拉秦由偶氮键连接 两 个5-ASA分子 结肠通过细菌的偶氮还原酶，水 解偶氮键后分解出5-ASA， 可能发生剂量相关的分泌性 腹泻 柳氮磺胺吡啶片剂结肠依赖肠道菌群的分解 主要主要5-5-氨基水杨酸药物的比较氨基水杨酸药物的比较 2004英国指南 活动性左半结肠UC或广泛性UC必须口服5-ASA 或激素以使症状迅速缓解，但同时需要考虑患 者的实际情况及征求患者或家属同意。经济情 况不允许的仍首选SASP。 远段者需要结合局部治疗，灌肠或栓剂应根据 病变范围或患者喜好。 抗胆碱药、止泻药、NASID和阿片类药有促发 结肠扩张的危险，应停用。 2004年APDW 除了轻度或自限性病变在首次治疗后就完全缓 解的病人，所有病人都要接受维持治疗，在诱 导缓解6个月内复发的病人也要接受维持治疗 建议长期使用5ASA维持，至少35年，不推 荐用GCS维持 如果用最佳ASA剂量仍不能维持缓解，加用免 疫抑制剂6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤（AZA） 临床终点的风险因素 需要住院治疗 广泛结肠炎 早期使用糖皮质激素 早期住院 需要结肠切除治疗 男性 疾病诊断时间 发生结直肠异型增生、结直肠癌 结肠广泛受累、病程长、伴PSC、家族史和炎症 严重程度 死亡 溃疡性结肠炎自然史溃疡性结肠炎自然史 缓解期的维持治疗更重要 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 （月） 坚持维持治疗 未坚持维持治疗 UCUC中医学研究进展中医学研究进展 UCUC中医学病名归属中医学病名归属 n n 病名归属病名归属 历代文献中与溃疡性结肠炎论述相关的病证有：历代文献中与溃疡性结肠炎论述相关的病证有： 肠澼肠澼“饮食不节，起居不时，阴受之，阴受之则入五饮食不节，起居不时，阴受之，阴受之则入五 脏脏入五脏则腹满闭塞，下为飱泄，久为肠澼入五脏则腹满闭塞，下为飱泄，久为肠澼” ” ( (素问素问太阴阳太阴阳 明论明论) ) 痢疾痢疾“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连 滞涉引岁月，则为久痢也滞涉引岁月，则为久痢也”( (诸病源候论诸病源候论痢病诸候痢病诸候) ) 滞下滞下“痢出于积滞。积，物积也；滞，气滞也。物积欲出，痢出于积滞。积，物积也；滞，气滞也。物积欲出， 气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度，气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度，是以无是以无 积不成痢也积不成痢也” ” ( (仁斋直指方仁斋直指方) ) 本病以慢性复发型最为常见，病情发展以发作、缓解交替出现为本病以慢性复发型最为常见，病情发展以发作、缓解交替出现为 特点，故目前多认为其与中医的特点，故目前多认为其与中医的“休息痢休息痢”较为相近。较为相近。 UCUC中医学病因中医学病因 n n 病因病因 感受外邪感受外邪外感暑湿热毒之邪内侵胃肠，导致脾胃肠腑功能失外感暑湿热毒之邪内侵胃肠，导致脾胃肠腑功能失 司，升降乖戾，气滞血阻，湿热与气血相搏，以致缠绵难去，发为本司，升降乖戾，气滞血阻，湿热与气血相搏，以致缠绵难去，发为本 病。病。 饮食不节饮食不节嗜食肥甘厚味，阻滞脾胃气机，化生湿热；或过食嗜食肥甘厚味，阻滞脾胃气机，化生湿热；或过食 生冷，损伤脾胃阳气，湿浊内蕴，郁而化热，皆可使气血不和，久而生冷，损伤脾胃阳气，湿浊内蕴，郁而化热，皆可使气血不和，久而 血腐肉败。血腐肉败。 UCUC中医学病因中医学病因 n n 病因病因 情志内伤情志内伤忧烦恼怒等情志不和，使肝气不疏，横逆克忧烦恼怒等情志不和，使肝气不疏，横逆克 脾；或思虑伤脾，土虚木乘，皆可致运化失健，气血失和，蕴湿生脾；或思虑伤脾，土虚木乘，皆可致运化失健，气血失和，蕴湿生 热，灼伤肠络。热，灼伤肠络。 脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃素虚或饮食劳倦所伤、情志内伤所损，致脾胃素虚或饮食劳倦所伤、情志内伤所损，致 清阳不升、浊阴不降，湿浊积滞，气虚血瘀，郁久生热，邪正相清阳不升、浊阴不降，湿浊积滞，气虚血瘀，郁久生热，邪正相 搏，发为本病。搏，发为本病。 UCUC中医学病机中医学病机 n n 病机病机 n n UCUC多因外感湿热毒邪，或因饮食不节，嗜食肥甘，或脾胃虚弱，多因外感湿热毒邪，或因饮食不节，嗜食肥甘，或脾胃虚弱， 或因情志失调，或因劳倦太过而致脾胃损伤，湿热留滞大肠，与气或因情志失调，或因劳倦太过而致脾胃损伤，湿热留滞大肠，与气 血相搏、壅阻气血，损伤血络为病。多为寒热错杂，虚实相兼，本血相搏、壅阻气血，损伤血络为病。多为寒热错杂，虚实相兼，本 虚标实之证。虚标实之证。 l l 脾胃虚弱，运化失健为溃疡性结肠炎发病之本，湿热血瘀为发脾胃虚弱，运化失健为溃疡性结肠炎发病之本，湿热血瘀为发 病之标。病之标。 uu湿浊蕴肠、气滞血瘀为溃疡性结肠炎的病机关键，湿浊蕴肠、气滞血瘀为溃疡性结肠炎的病机关键， uu“湿热湿热”、“瘀血瘀血” ” 为重要病理因素。为重要病理因素。 l l 病位在肠，涉及脾、肾、肝、肺诸脏，属本虚标实之证。病位在肠，涉及脾、肾、肝、肺诸脏，属本虚标实之证。 UCUC中医学病机中医学病机 n n 病机病机 l l 本病与肺的关系本病与肺的关系 uu肺与大肠相表里，大肠的传导功能，依赖于肺气的宣发肃降，肺与大肠相表里，大肠的传导功能，依赖于肺气的宣发肃降， 欲调整大肠的传导功能，亦要调整肺脏的宣降功能。如肺气不欲调整大肠的传导功能，亦要调整肺脏的宣降功能。如肺气不 调，可影响大肠的传导排泄功能，导致泄痢的发生。调，可影响大肠的传导排泄功能，导致泄痢的发生。 uu本病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上，正因为痰湿本病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上，正因为痰湿 下流，阻滞大肠，致本病反复发作，缠绵难愈。而痰湿的久羁下流，阻滞大肠，致本病反复发作，缠绵难愈。而痰湿的久羁 不去，势必酿热成毒，壅滞气机，损膜伤络，形成溃疡。不去，势必酿热成毒，壅滞气机，损膜伤络，形成溃疡。 uu溃结缓解期常表现为脾肾两虚，肺气失调，大肠不固，湿热留溃结缓解期常表现为脾肾两虚，肺气失调，大肠不固，湿热留 恋之象。恋之象。 uu我们从肺论治溃疡性结肠炎，强调肺虚痰滞在本病发病机理中我们从肺论治溃疡性结肠炎，强调肺虚痰滞在本病发病机理中 的作用，并选用调补肺气、健脾、化痰湿的中药组方制得的作用，并选用调补肺气、健脾、化痰湿的中药组方制得“肠肠 安胶囊安胶囊”应用于临床，总有效率达应用于临床，总有效率达96.7796.77。 UCUC的中医辨证分型的中医辨证分型 n n 辨证分型辨证分型 证的规范化研究一直是中医标准化规范化研究的重点和难点，临床上证的规范化研究一直是中医标准化规范化研究的重点和难点，临床上 对溃疡性结肠炎的中医辨证分型也同样难以得到统一和规范。中国中对溃疡性结肠炎的中医辨证分型也同样难以得到统一和规范。中国中 西医结合学会消化系统疾病专业委员会于西医结合学会消化系统疾病专业委员会于20032003年在重庆召开全国学术年在重庆召开全国学术 交流会制定了交流会制定了溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案（草案）溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案（草案），将本，将本 病分为：大肠湿热、脾胃气虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚和血病分为：大肠湿热、脾胃气虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚和血 瘀肠络六个证型。这六个证型基本概括了溃疡性结肠炎发病过程中可瘀肠络六个证型。这六个证型基本概括了溃疡性结肠炎发病过程中可 能出现的主要病机特征，但在实际临证中，本病常会呈现出多证型复能出现的主要病机特征，但在实际临证中，本病常会呈现出多证型复 合或兼夹的复杂表现，加之中医辨证思维崇尚一个合或兼夹的复杂表现，加之中医辨证思维崇尚一个“活活”字，因此，字，因此， 本辨证分型与临床实际尚存在一定的差距。本辨证分型与临床实际尚存在一定的差距。 UCUC中医辨证分型中医辨证分型 n n 辨证分型辨证分型 我们认为，溃疡性结肠炎在活动期和缓解期呈现不同的临床表现、我们认为，溃疡性结肠炎在活动期和缓解期呈现不同的临床表现、 内镜、病理和舌脉特征，能够归纳两类主要证型进行辨治：内镜、病理和舌脉特征，能够归纳两类主要证型进行辨治： 活动期属实证，以湿热壅盛、气滞血瘀为主证；活动期属实证，以湿热壅盛、气滞血瘀为主证； 缓解期属虚实夹杂证，以脾肾两虚、肺气失调、湿热留恋为主证；缓解期属虚实夹杂证，以脾肾两虚、肺气失调、湿热留恋为主证； 而活动期和缓解期皆可兼夹肝脾不和证。而活动期和缓解期皆可兼夹肝脾不和证。 n n 给药方式给药方式中药口服配合中药保留灌肠中药口服配合中药保留灌肠 研究表明，我国溃疡性结肠炎的发病部位以直肠乙状结肠受研究表明，我国溃疡性结肠炎的发病部位以直肠乙状结肠受 累最多见。因此运用中药保留灌肠及栓剂等局部治疗手段可使药物累最多见。因此运用中药保留灌肠及栓剂等局部治疗手段可使药物 直达病所，对局部病变有直接的消炎止痛、愈合溃疡等治疗作用。直达病所，对局部病变有直接的消炎止痛、愈合溃疡等治疗作用。 灌肠治疗分型论治者较少，而以基本方加减或专方专药治疗者为灌肠治疗分型论治者较少，而以基本方加减或专方专药治疗者为 多。根据本病局部病理改变，多以清热祛湿、凉血解毒、化瘀止多。根据本病局部病理改变，多以清热祛湿、凉血解毒、化瘀止 血、涩肠止泻、生肌敛疮等立法。血、涩肠止泻、生肌敛疮等立法。 仅用灌肠或栓剂之法，虽有利于局部治疗，却忽视了整体调仅用灌肠或栓剂之法，虽有利于局部治疗，却忽视了整体调 控在发病与治疗中的作用，所以为了使治疗方法与溃结病因病机的控在发病与治疗中的作用，所以为了使治疗方法与溃结病因病机的 复杂性及病变部位的特殊性更加相互对应与协调，药物内服与局部复杂性及病变部位的特殊性更加相互对应与协调，药物内服与局部 治疗同时并进被认为是目前最佳的治疗方法。治疗同时并进被认为是目前最佳的治疗方法。 UCUC中医药治疗中医药治疗 n n 中药灌肠治疗常用药物中药灌肠治疗常用药物 中药保留灌肠一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物中药保留灌肠一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物 配合应用。配合应用。 敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白及、赤敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白及、赤 石脂、枯矾和诃子等；石脂、枯矾和诃子等； 活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、参三七、地榆、槐活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、参三七、地榆、槐 花、仙鹤草、血竭和云南白药等；花、仙鹤草、血竭和云南白药等； 清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草 和苦参等。和苦参等。 UCUC灌肠常用中药灌肠常用中药 UCUC中医治法治则中医治法治则 n n 常用治法常用治法 清热祛湿法清热祛湿法湿热蕴结是溃疡性结肠炎活动期的主要病机所湿热蕴结是溃疡性结肠炎活动期的主要病机所 在，因此，清热祛湿是溃疡性结肠炎活动期的主要治法。具体而言，在，因此，清热祛湿是溃疡性结肠炎活动期的主要治法。具体而言， 清热多以苦寒；祛湿则有化、燥、利之不同：化湿多以芳香辛温，如清热多以苦寒；祛湿则有化、燥、利之不同：化湿多以芳香辛温，如 霍香、苍术、砂仁、豆蔻之类；燥湿多以苦寒，如黄连、黄柏、苦霍香、苍术、砂仁、豆蔻之类；燥湿多以苦寒，如黄连、黄柏、苦 参、黄芩之属；利湿则用甘淡，有茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、车前参、黄芩之属；利湿则用甘淡，有茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、车前 子等药。在本病的祛湿法应用中，常三法合用以增强祛邪之力。子等药。在本病的祛湿法应用中，常三法合用以增强祛邪之力。 健脾益气法健脾益气法脾为一身气机升降之枢纽，主运化，为后天治脾为一身气机升降之枢纽，主运化，为后天治 本。脾胃虚弱是溃疡性结肠炎发病的重要内因，因此，健脾益气对本本。脾胃虚弱是溃疡性结肠炎发病的重要内因，因此，健脾益气对本 病的治疗和预防复发都有十分重要意义。在应用中，健脾益气又常与病的治疗和预防复发都有十分重要意义。在应用中，健脾益气又常与 运脾化湿相结合，以达到补而不滞、扶正与祛邪相结合的效果。运脾化湿相结合，以达到补而不滞、扶正与祛邪相结合的效果。 UCUC中医治法治则中医治法治则 n n 常用治法常用治法 调气和血法调气和血法中医认为，邪正相争，其本质是引起人体气血功中医认为，邪正相争，其本质是引起人体气血功 能障碍（即气血不和）而导致疾病。本病湿热之邪蕴结肠腑，以致气能障碍（即气血不和）而导致疾病。本病湿热之邪蕴结肠腑，以致气 血阻滞、血腐肉败，故调气和血法亦是本病常用治法之一。具体论血阻滞、血腐肉败，故调气和血法亦是本病常用治法之一。具体论 之，调气多用理气化痰（如陈皮）、疏肝理气（如佛手）和宣肺提气之，调气多用理气化痰（如陈皮）、疏肝理气（如佛手）和宣肺提气 （如桔梗）之品；和血亦有活血化瘀（如当归、莪术、丹参）、凉血（如桔梗）之品；和血亦有活血化瘀（如当归、莪术、丹参）、凉血 止血（如槐花、地榆）、化瘀止血（如三七、蒲黄）及收敛止血（如止血（如槐花、地榆）、化瘀止血（如三七、蒲黄）及收敛止血（如 白及、仙鹤草）等不同。白及、仙鹤草）等不同。 调和肝脾法调和肝脾法在溃疡性结肠炎的发病过程中，常会出现因肝气在溃疡性结肠炎的发病过程中，常会出现因肝气 郁结克犯脾土或因脾气虚弱而肝木乘逆的肝脾不和证，表现有情志不郁结克犯脾土或因脾气虚弱而肝木乘逆的肝脾不和证，表现有情志不 畅，泻必腹痛、泻后痛减，肠鸣，脉弦等症状。调和肝脾常用痛泻要畅，泻必腹痛、泻后痛减，肠鸣，脉弦等症状。调和肝脾常用痛泻要 方、四逆散等，遣方用药时多与调气和血法相参。方、四逆散等，遣方用药时多与调气和血法相参。 UCUC中医治法治则中医治法治则 n n 常用治法常用治法 补肾固脱法补肾固脱法溃疡性结肠炎病程迁延，缠绵难愈。久病患者，溃疡性结肠炎病程迁延，缠绵难愈。久病患者， 常伤脾及肾，以致脾肾俱虚，泻痢难固。及时运用补肾方药对增强疗常伤脾及肾，以致脾肾俱虚，泻痢难固。及时运用补肾方药对增强疗 效，改善预后以及预防复发均有重要意义。常用药有补骨脂、益智效，改善预后以及预防复发均有重要意义。常用药有补骨脂、益智 仁、菟丝子等。仁、菟丝子等。 调肺化痰法调肺化痰法肺与大肠相表里，大肠的传导功能，依赖于肺肺与大肠相表里，大肠的传导功能，依赖于肺 气的宣发肃降，欲调整大肠的传导功能，亦要调整肺脏的宣降功能。气的宣发肃降，欲调整大肠的传导功能，亦要调整肺脏的宣降功能。 病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上，正因为痰湿下流，阻病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上，正因为痰湿下流，阻 滞大肠，致本病反复发作，缠绵难愈。而痰湿的久羁不去，势必酿热滞大肠，致本病反复发作，缠绵难愈。而痰湿的久羁不去，势必酿热 成毒，壅滞气机，损膜伤络，形成溃疡。因此，补益肺脾、调气化成毒，壅滞气机，损膜伤络，形成溃疡。因此，补益肺脾、调气化 痰、清热固肠是溃疡性结肠炎的基本治则之一。痰、清热固肠是溃疡性结肠炎的基本治则之一。 UCUC中医方药分析中医方药分析 n n 遣方用药遣方用药 学者统计分析了学者统计分析了1989198920032003年期间中国医学专业杂志中中药年期间中国医学专业杂志中中药 及中西药结合治疗的试验研究文章共及中西药结合治疗的试验研究文章共13691369篇，其结果显示了篇，其结果显示了 目前中医药治疗溃疡性结肠炎临床研究的基本状况：目前中医药治疗溃疡性结肠炎临床研究的基本状况： 单纯中医治疗单纯中医治疗933933篇（篇（68.268.2），中西药结合治疗为），中西药结合治疗为436436篇篇 （31.831.8）。）。 陈曦陈曦, ,欧阳钦欧阳钦, ,胡仁伟等胡仁伟等. .我国溃疡性结肠炎治疗性研究我国溃疡性结肠炎治疗性研究 文献分析文献分析. .四川医学四川医学.2005 (4):376.2005 (4):376378.378. UCUC中医方药分析中医方药分析 n n 遣方用药遣方用药 933933篇单纯中医治疗中，中药方剂治疗篇单纯中医治疗中，中药方剂治疗882882篇（篇（94.594.5），针灸），针灸 治疗治疗5151篇（篇（5.55.5）。含四白四黄（白及、白头翁、白术、白芍、黄）。含四白四黄（白及、白头翁、白术、白芍、黄 连、黄芩、黄柏和黄芪）药物的文章连、黄芩、黄柏和黄芪）药物的文章433433篇（篇（46.446.4）、参苓白术散）、参苓白术散 8888篇（篇（9.49.4）、锡类散）、锡类散7575篇（篇（8.08.0）、白头翁汤）、白头翁汤4949篇（篇（5.35.3）、）、 蒲公英汤蒲公英汤4242篇（篇（4.54.5）、云南白药）、云南白药4040篇（篇（4.34.3）、乌梅汤）、乌梅汤4040篇篇 （4.34.3）、理中汤）、理中汤3333篇（篇（3.53.5）、芍药汤）、芍药汤2727篇（篇（3.03.0）、葛根芩）、葛根芩 连汤连汤2525篇（篇（2.62.6）、其他方剂）、其他方剂3030篇（篇（3.23.2）。）。356356篇（篇（38.238.2）采）采 用辨证分型治疗，其中用辨证分型治疗，其中7979篇（篇（8.58.5）辨证分型有依据。）辨证分型有依据。 882882篇中药方剂的给药方式：口服篇中药方剂的给药方式：口服296296篇（篇（33.633.6）、灌肠）、灌肠287287篇篇 （32.532.5）、口服灌肠）、口服灌肠290290篇（篇（32.932.9）、静脉）、静脉1 1篇（篇（0.10.1）、口）、口 服静脉灌肠服静脉灌肠1 1篇（篇（0.10.1），其他方式（穴位给药、脐贴等），其他方式（穴位给药、脐贴等）7 7篇篇 （0.80.8）。）。 UCUC中医方药分析中医方药分析 n n 遣方用药遣方用药 436436篇中西药结合治疗中，中药方剂包括：含四白四黄药物文章篇中西药结合治疗中，中药方剂包括：含四白四黄药物文章 183183篇（篇（42.042.0）、锡类散）、锡类散105105篇（篇（24.124.1）、云南白药）、云南白药3939篇（篇（8.98.9 ）、白头翁汤）、白头翁汤3232篇（篇（7.37.3）、参苓白术散）、参苓白术散2020篇（篇（4.64.6）、理中汤）、理中汤 1717篇（篇（3.93.9）、其他方剂）、其他方剂4040篇（篇（9.29.2）。西药包括：水杨酸或）。西药包括：水杨酸或 （和）糖皮质激素治疗（和）糖皮质激素治疗314314篇篇(72.0(72.0）、抗生素）、抗生素6868篇（篇（15.615.6）、粘）、粘 膜保护剂膜保护剂3434篇（篇（7.87.8）、益生菌）、益生菌1010篇（篇（2.32.3）、其他西药）、其他西药1010篇篇 （2.32.3）。）。146146篇（篇（33.533.5）采用辨证分型治疗，其中）采用辨证分型治疗，其中3535篇（篇（8.08.0 ）辨证分型有依据。）辨证分型有依据。 UCUC中医方药分析中医方药分析 n n 遣方用药遣方用药 统计结果表明，中医治疗溃疡性结肠炎的主要方剂为参苓白统计结果表明，中医治疗溃疡性结肠炎的主要方剂为参苓白 术散、锡类散、白头翁汤、乌梅汤和理中汤等，最常用的药物主术散、锡类散、白头翁汤、乌梅汤和理中汤等，最常用的药物主 要有白及、白头翁、白术、白芍、黄连、黄芩、黄柏、黄芪等。要有白及、白头翁、白术、白芍、黄连、黄芩、黄柏、黄芪等。 尽管文献报道单纯中药和中西药结合治疗的有效率均大于尽管文献报道单纯中药和中西药结合治疗的有效率均大于9090 ，但，但13691369篇文章中随机对照试验仅篇文章中随机对照试验仅3 3篇（篇（0.20.2），许多试验），许多试验 设计的论证强度低，因此，中药在溃疡性结肠炎治疗中的确切设计的论证强度低，因此，中药在溃疡性结肠炎治疗中的确切 地位尚需严格设计的随机对照试验和系统评价来证实。地位尚需严格设计的随机对照试验和系统评价来证实。 UCUC中医治疗优势环节中医治疗优势环节 n n 中医药治疗溃疡性结肠炎的作用机制研究中医药治疗溃疡性结肠炎的作用机制研究 调节肠道异常免疫反应，抑制炎症反应；调节肠道异常免疫反应，抑制炎症反应； 提高结肠上皮的修复能力，愈合溃疡提高结肠上皮的修复能力，愈合溃疡； 延长疾病缓解期时间，防止病情复发。延长疾病缓解期时间，防止病情复发。 UCUC中医治疗优势环节中医治疗优势环节 n n 中医药治疗溃疡性结肠炎的优势环节：中医药治疗溃疡性结肠炎的优势环节： 祛除病因、缓解症状祛除病因、缓解症状清肠化湿、调气行血、凉血化瘀；清肠化湿、调气行血、凉血化瘀； 局部灌肠局部灌肠愈疮护膜、敛疮生肌；愈疮护膜、敛疮生肌； 整体调治、预防复发整体调治、预防复发补肾健脾、调肺化痰、平肝理气。补肾健脾、调肺化痰、平肝理气。 清肠化湿法治疗清肠化湿法治疗UCUC的实验研究的实验研究 NF-B NF-B是一种转录因子，广泛存在于各种组织， 在免疫和炎症反应、细胞生长及某些疾病急性期 反应中起重要作用。免疫反应的异常是造成UC炎 症和组织损伤的内在重要因素，细胞因子在介导 这一异常的免疫反应中起重要作用。许多与此密 切相关的细胞因子基因启动子或增强子部位均有 B位点，NF-B在核内与B序列结合促进各种 炎性细胞因子如IL-1，IL-10，TNF-等基因转 录。NF-B活化可能是UC发生发展的关键点。 TNF-a TNF-a在多种细胞因子网络中居重要地位。肠道 菌群产生的脂多糖可直接活化黏膜固有层中的巨 噬细胞, 促其增生, 进而释放。 TNF-a可促使其它 细胞因子释放, 细胞因子之间形成网络, 扩大炎症 连锁反应造成肠黏膜损伤。 IL-1 IL-1是一种主要由单核巨噬细胞产生的重要细胞 因子和多肽调节因子, 具有多向生物学效应, 能通 过自分泌或旁分泌刺激其他细胞因子和炎症递质 的产生, 诱发抗原提呈细胞(APC)表面免疫分子的 表达, 增强免疫介导组织损伤的过程。还能促进血 管内皮-白细胞黏附分子的表达, 趋化中性粒细胞 等炎性细胞进入肠道病变部位, 从而引起一系列肠 道炎症反应和组织破坏。能反映病变严重程度。 IL-10 IL-10又名细胞因子合成抑制因子, 由TH2细胞、单 核细胞和巨噬细胞产生。主要免疫调节作用是在 mRNA水平上抑制激活的单核细胞、巨噬细胞、T 细胞发挥有效功能, 下调活化的单核细胞和巨噬细 胞转录分泌IL-1