甲亢医学医药课件

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 齐鲁医院内分泌科 蒋玲 学习目的和要求 n掌握Graves病的发病机制、临床表现 n掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断 n掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗 期限及主要不良反应 n了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象 的处理原则 概述 n甲亢的定义（definition of hyperthyriodism) n甲亢的分类（Classification of Hyperthyroidism)Classification of Hyperthyroidism) nGraves病 (Graves disease) 病因和发病机理(etiopathogenesis) 临床表现 (Clinical symptoms and signs) 特殊临床表现(Special Clinical symptoms and signs) 实验室检查 (laboratory tests) 诊断及鉴别诊断(Diagnosis and defferential diagnosis) 治疗 (Therapy) 定 义 n甲状腺功能亢进症：简称甲亢 n是指由多种病因导致的甲状腺激素分泌过多 引起的临床综合症。 甲亢的分类 n甲状腺性甲亢 n垂体性甲亢 n伴瘤综合征 n卵巢甲状腺肿伴甲亢 n医源性甲亢 n暂时性甲亢 甲亢的分类 n甲状腺性甲亢： nGraves病（85%） n桥本甲亢（Hashitoxicosis) n多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢 ） n毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病） n多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢 n甲状腺癌（滤泡型腺癌） n新生儿甲亢 n碘甲亢 n遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿 甲亢的分类 垂体性甲亢（TSH甲亢）： n垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 n垂体性TH不敏感综合症 甲亢的分类 伴瘤综合症(分泌TSH或TSH类似物） n异位TSH综合征 nHCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀 性葡萄胎、多胎妊娠等） 甲亢的分类 n甲状腺性甲亢： n垂体性甲亢（TSH甲亢）： n伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢 n卵巢甲状腺肿伴甲亢 甲亢的分类 n甲状腺性甲亢： n垂体性甲亢（TSH甲亢）： n伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢 n卵巢甲状腺肿伴甲亢 n医源性甲亢 甲亢的分类 n甲状腺性甲亢： n垂体性甲亢（TSH甲亢）： n伴瘤综合症 n卵巢甲状腺肿伴甲亢 n医源性甲亢 n暂时性甲亢 n亚急性甲状腺炎 n慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Graves 病 n又称毒性弥漫性甲状腺肿 n器官特异性自身免疫性病 n临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群 、突眼、胫前粘液性水肿 病因和发病机理 n自身免疫性甲状腺疾病 n可伴其他自身免疫病：重症肌无力、SLE n具有遗传背景：与HLA类型有关 n抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自 身抗体 nTSH受体抗体(TRAb)： n甲状腺兴奋性抗体(TSAb) n甲状腺生长刺激免疫球蛋白（ TGI） nTSH阻断性抗体(TBAb) GravesGraves病的发病机理病的发病机理 自身免疫自身免疫 监控缺陷监控缺陷 自身抗体产生自身抗体产生 GravesGraves 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 感染、毒素 药物 HLA等 Ts Th TsAb TGI TBAb TH 临床表现 n女性多于男性，20-40岁多见 n甲状腺激素分泌过多症候群 n高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体 重减轻、IGT、DM、TC降低 n精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安 、思想不集中、幻想、手舌振颤 n心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进 、心脏扩大、脉压差增大 临床表现 n甲状腺激素分泌过多症候群 n消化系统：多食消瘦、排便次数增多 n肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨 质疏松、增生性骨膜下骨炎 n生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育 n造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少 、贫血、血小板减少 临床表现 n甲状腺肿大： n弥漫性、对称性肿大 n质软、无压痛 n杂音、震颤 临床表现 n眼征： n25-50%病人出现眼征 n单纯性突眼：眼球向前突出，22mm、结膜充血 临床表现 特殊临床表现 n胫前黏液水肿(pretibial myxedema) 特殊临床表现 n甲状腺危象(Thyroid crisis) 诱因： 感染、各种应激或放射碘治疗早期 临床表现 逐步发展的过程， 原有甲亢症状加重 高热(39) 心率120 - 140次/分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热 虚脱 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡) 特殊临床表现 n甲亢性肌病 周期性麻痹 急性肌病 慢性肌病 重症肌无力 特殊临床表现 n甲状腺功能亢进性心脏病 1. 随年龄增长而增加，长期严重甲亢易发生 2.表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）或 心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 3.排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制 后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以 恢复者才诊断为本病 特殊临床表现 n淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年患者 l 淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷； 心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 l 线索：消瘦、房颤、心力衰竭 l 易误诊，发生危象，危象不易诊断 l 特殊临床表现 n妊娠期甲亢 妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能 1、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加 2、胎儿需要的TH与碘增加 3、HCG相关性 、 4、TBG增加 5、产后甲状腺炎 特殊临床表现 n妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢 实验室检查 n血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、 rT3 n促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH n促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋 n甲状腺摄碘率：3h25%，24h45%，高峰前 移 n三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T3 20ug tid，6天 ，不被抑制 n甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活 动、复发， TGAb、TPOAb n影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标 ， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态。 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4： 不受血TBG影响，直接 反应甲状腺功能状态敏感性和特异性高 于TT3、TT4 实验室检查 甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 实验室检查 131I摄取： 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘 甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 诊 断 n功能诊断： n临床表现 nFT3、FT4(或TT3、TT4）升高、TSH降低 n病因诊断 nGraves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺 瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎 鉴别诊断 n与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、 毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎 n与非甲亢的鉴别 单纯性甲状腺肿： 更年期综合征 神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏 病、糖尿病、眶内肿瘤等 治 疗 n一般治疗：休息、充足的营养、限碘 n甲亢的治疗： n抗甲状腺药物治疗： n其他药物治疗 n放射性碘疗 n手术治疗 抗甲状腺药物治疗 n药物种类： n硫脲类：MTU、PTU n咪唑类：他巴唑、甲亢平 n药物作用机理： n抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状 腺激素的合成 nPTU抑制T4转化为T3 n适应症： n病情轻、甲状腺轻中度肿大 n20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全 n术前准备 n术后复发、 n放疗的辅助治疗 抗甲状腺药物治疗 n适应症：所有Graves病患者的初始治疗 n病情轻、甲状腺轻中度肿大 n20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全 n术前准备 n术后复发、 n放疗的辅助治疗 抗甲状腺药物治疗 n剂量与疗程 n初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30- 40mg/d n减量期：每2-4周减量一次，PTU 50- 100mg/d，他巴唑5-10mg/d n维持期：PTU 50-100mg/d，他巴唑5- 10mg/d n疗程： 1.5-2年 n甲状腺激素或L-甲状腺素 抗甲状腺药物治疗 n副作用： n粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如 WBC 25岁 n对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发 n合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发 n某些高功能结节 n非自身免疫性家族性甲状腺肿 放射性I131治疗 n禁忌证 n妊娠、哺乳期妇女、25岁以下 n严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核 n外周血WBC3*109或中性粒细胞1.5*109 n重症侵润性突眼 n甲状腺危象 n甲状腺不能摄碘 放射性I131治疗 n剂量与疗效： n根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算 n并发症： n甲状腺功能减退：暂时、永久 n放射性甲状腺炎 n突眼的改变 手术治疗 n适应证： n中、重度甲亢，服药效果差，复发 n甲状腺巨大，有压迫症状 n胸骨后甲状腺伴甲亢 n结节性甲状腺肿伴甲亢 n禁忌证： n重度突眼 n合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术 n妊娠早期及晚期 n轻症可用药物控制 手术治疗 n术前准备： n症状控制，HR80次/分，T3、T4正常 n复方碘溶液：减少术中出血 n并发症： n伤口出血、感染 n甲状腺危象 n喉上、喉返神经损伤 n甲状旁腺功能低下（暂时、永久） n甲状腺功能减低 n突眼恶化 特殊的甲亢类型治疗 n亚临床甲亢： nT3、T4正常、TSH降低 n无甲亢的症状或有甲亢的某些表现 n一般无须治疗 n如果年龄较大、症状明显、甲状腺肿大或结 节时给予治疗 特殊的甲亢类型治疗 妊娠期甲亢 n治疗： n禁止用放疗 n首选PTU、药物剂量要小 n禁用心得安 n不宜哺乳，如必须哺乳选用PTU 特殊的甲亢类型治疗 甲亢危象 n诱因： n应激：感染、手术、放疗 n严重躯体疾病：心衰、败血症、脑血管意外 n口服过量甲状腺制剂 n严重的精神创伤 n手术过度挤压甲状腺 n 特殊的甲亢类型治疗 n治疗： n抑制TH合成：PTU600mg, 200mg tid n抑制TH释放：复方碘溶液30-60d, 5-10d tid n抑制T4转化为T3：心得安30-50mg,tid 氢化可的松：100mg n降低血中TH浓度：透析 n支持疗法：补液、电解质、酸硷平衡 n对症治疗：吸氧、防治感染、降温 n防止复发 甲亢危象(crisis of hyperthyroidism) 浸润性突眼的治疗(Therapy of exophthalmos) n保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、高枕卧位、限 盐、0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼 n早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强的松、甲强龙 、环磷酰胺 n严重者可行手术或球后放射治疗 n控制甲亢首选ATD nL-T4 50-100ug/d与抗甲状腺药合用 参考书目录 n协和内分泌和代谢学 史轶蘩 主编 n内分泌学 廖二元 主编 n内科学 8年制教材 王吉耀 主编 n内科学 第六版 叶任高 主编 nWilliams text