慢性肾功能衰竭课件_34

慢性肾功能衰竭 彭 立 人 北京朝阳医院 首都医科大学 附 属 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 - 定义 慢性肾功能衰竭是一个临床综合征 它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现 肾功能减退而至衰竭 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 - 临床分期 v 肾功不全代偿期：GFR50ml/min(相当于正常GFR的65%-50%) v 氮质血症期：25ml/minGFR50ml/min（相当于正常的20%-35%） 部分病人出现消化道症状及轻度贫血 v 尿毒症期：GFR25ml/min（相当于正常的12%-20%） 出现尿毒症症状 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 - 病因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢 性肾功能衰竭 如原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾 血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等 在我国 慢性肾小球肾炎引起占第一位 其次为梗阻性肾病及糖尿病肾病 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 - 发病机制 慢性肾功能衰竭进行性恶化的机制 慢性肾功能衰竭各种症状的发生机制 北京朝阳医院 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 -各种症状的发生机制 有些与水、电解质和酸碱平衡失调有关 有些与尿毒症毒素有关 肾的内分泌功能障碍，也可产生某些尿毒症症状 北京朝阳医院 尿毒症毒素包括 小分子含氮物质 中分子毒性物质 500-5000 D 大分子毒性物质 5000-50000 D 北京朝阳医院 临床表现 早期-往往无临床症状 而仅表现为基础疾病的症状 到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要 求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来 北京朝阳医院 临床表现-水、电解质、酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾的平衡失调 酸中毒 钙和磷的平衡失调 高镁血症 北京朝阳医院 临床表现心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 北京朝阳医院 临床表现呼吸系统 尿毒症肺 胸腔积液 北京朝阳医院 临床表现血液系统系统 贫血 出血倾向 白细胞异常 高凝 北京朝阳医院 临床表现神经、肌肉系统系统 疲乏、失眠、注意力不集中早期症状 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误 精神异常-对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷 周围神经病变（下肢远端为甚 ）晚期症状 最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失 患者常有肌无力，以近端肌受累较常见 北京朝阳医院 临床表现消化系统系统 v 食欲不振-最早的表现 v 恶心、呕吐、口中有尿味 v 消化道出血 北京朝阳医院 临床表现皮肤症状系统 皮肤瘙痒 钙盐在皮肤沉积 钙盐在神经末梢沉积 继发性甲状旁腺功能亢进有关 尿毒症面容-面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿 感由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些 浮肿而形成 北京朝阳医院 临床表现-肾性骨营养不良症 尿毒症时骨骼改变的总称 依常见顺序排列包括 纤维性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症 早期诊断依靠骨活捡 1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、 铝中毒及铁负荷过重等为肾性骨病的主要原因 北京朝阳医院 临床表现内分泌失调系统 v 慢性肾功能衰竭时，内分泌功能可出现紊乱 v 通常垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 v 血浆肾素可正常或升高 v 血浆促红细胞生成素及血浆l,25(OH)2D3降低 v 肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及 甲状旁腺素等，慢性肾功能衰竭时其作用延长 v 本病性功能常障碍 北京朝阳医院 临床表现易于并发感染系统 尿毒症患者易并发严重感染，为主要死因之一 常见的感染是肺部和尿路 它与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关 患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常 北京朝阳医院 临床表现代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常 高尿酸血症 脂代谢异常 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 - 诊断 基础疾病的诊断 寻找促使肾功能衰竭恶化的因素 北京朝阳医院 促使肾功能衰竭恶化的因素 血容量不足可使肾小球滤过率下降 感染 尿路梗阻：最常见的是尿路结石 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物：如使用氨基糖苷类抗生素、X线造影剂等 急性应激状态：如严重创伤、大手术 高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 北京朝阳医院 治疗基础疾病 治疗肾功能衰竭恶化的因素 延缓慢性肾功能衰竭的发展 应在慢性肾功能衰竭的 早期进行 慢性肾功能衰竭 治疗 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 饮食治疗 限制蛋白饮食 高热量饮食 其它 高热量饮食 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 饮食治疗1 减少饮食中蛋白质含量 能使血尿素氮(BUN)水平下降 能使尿毒症症状减轻 还有利于降低血磷和减轻酸中毒 每天给予0.6gkg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要 而不致于发生蛋白质营养不良 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整 GFR为1020mlmin者，每日用0.6gkg GFR大于20mlmin者，可加5g GFR小于5m1min者，仅能每日用约20g 一般认为，GFR已降至50mlmin以下时，便必须进行适当的蛋白质限制 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 饮食治疗2 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量这样就能 减少蛋白质为提供热量而分解 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白 库的消耗 热量每日约需125.6 KJkg(30kcalkg) 食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 饮食治疗3 钠的摄入：一般不宜加以严格限制 有水肿、高血压和少尿者要限制食盐 因为在GFR10mlmin前，患者通常能排出多余的钠 但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄 钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量 但对尿量1000m1而又无水肿者，则不宜限制水的摄入 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 氨基酸治疗 GFR5m1min，则要将每日蛋白质摄入量减至约20g 摄入蛋白质太少3周，则会发生蛋白质营养不良症，必须加用必需 氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其-酮酸混合制剂，才可使尿毒症患者 长期维持较好的营养状态 酮酸在体内与氨结合成相应EAA，EAA在合成蛋白过程中可以利用 一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状 酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，但价格昂贵 EAA适应证仅为肾功能衰竭患者。一般用量为每日0.1一0.2gkg 分3次口服 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 血压治疗 高血压会促使肾小球硬化 首选ACE抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无高血压，亦宜 使用上述药，以延缓肾功能减退 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 其它治疗 高脂血症 高尿酸血症的治疗 中医药疗法 在西医治疗基础上，进行辨证论 治地加用中药，有一定疗效 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 并发症治疗 水、电解质失调 及代谢性酸中毒 心血管和肺 血液系统 肾性骨营养不良症 感染 神经精神和肌肉系统症状 其他 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 治疗 钠、水平衡失调 没有水肿的患者，不需禁盐，低盐即可; 有水肿者，应限盐和水的摄入;每日入量宜为前一日的尿量再 加500ml。钠3g/日如果钠、水平衡失调而造成严重情况， 对常规的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗 高钾血症 如果高钾血症6.5mmol/L，出现心电图高钾表 现，甚至肌无力，必须紧急处理 代谢性酸中毒 如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠l一2g， 每日3次。二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷 或深大呼吸时；应静脉补碱，即作透析 钙磷平衡失调 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 治疗 高血压 慢性肾功能衰竭患者的高血压多数是容量依赖性 ，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或易于控制，亦有少部 分为肾素依赖性高血压，对ACE抑制剂治疗效果好，但 Scr3.5mg/dl时慎用 尿毒症心包炎应积极透析 心力衰竭 透析治疗-超滤 强心药物使用 尿毒症肺炎 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 治疗 贫血 正色素正细胞性贫血使用EPO 补充铁剂、叶酸 出血倾向加强透析 凝血异常加强透析 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 治疗 在慢性肾功能衰竭早期时就注意纠正钙磷平衡失调，便可防止大 部 分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症 骨化三醇(1,25(OH)2D3)口服 要密切监测血磷和血钙，防止钙磷乘积70，以免发生异位钙化 甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 治疗 尿毒症患者较之常人更易发生感染 应选用肾毒性最小的药物 如为肾排泄的药物，应按GFR下降情况调整剂量 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 治疗 充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状 成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善 骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的症状 使用EPO可能对肌病亦有效 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 治疗 糖尿病肾功能衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰 岛素用量。一般应逐渐减少 皮肤瘙痒外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及加 强透析有部分患者有效。甲状旁腺次全切除术有时对顽固性 皮肤瘙痒症有效 北京朝阳医院 慢性肾功能衰竭 药物治疗 需经肾排泄的药物，肾功能衰竭时会在体内潴留，增加其副作 用。因此应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析 对其影响等因素，而决定药物使用的剂量 在临床上首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量 ，以后按内生肌酐清除率查肾功能衰竭患者用药方法表，可查 出其维持剂量 内生肌酐清除率一