偏头痛急性期的治疗课件

偏头痛急性期的治疗 宜昌市第一人民医院、三峡大学人民医院 神经内科 宋承伟 * 1 头痛部位与疾病的可能关系 疼痛部位 病因 1、全头 脑肿瘤、脑出血、颅内感染、紧张性头痛等 2、偏侧头部 偏头痛、鼻窦炎性、耳源、牙源性等 3、前头部 后颅窝肿瘤、丛集性头痛、鼻窦炎性头痛等 4、眼部（单或双侧） 高颅压头痛、青光眼、丛集性头痛等 5、双颞部 垂体瘤、蝶鞍部附近肿瘤等 6、枕颈部 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、颈 性头痛、紧张性头痛、高血压头痛等。 头痛发病快慢与疾病关系 发病形式 病因 1、急性头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、 脑膜炎、癫痫、高血压脑病、青光眼、腰穿后低颅压等 2、亚急性头痛 颅内占位病变、良性颅内压增高、高 血压性头痛等 3、慢性头痛 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、 药物依赖性头痛等 头痛的国际分类 1、原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 2、继发性头痛 头颈部外伤 头颈部血管性病变 非血管性颅内疾病 某一物质戒断 感染 内环境紊乱 颜面、五官病变 精神疾病 3、其他 2、WTO2001年常见疾病排列，偏头痛列 前20位，严重偏头痛定为最致残的4大慢性 病之一，其他为痴呆、四肢瘫痪、严重精 神病。 偏头痛的特点 1、突然发作 2、头痛可以自动或药物缓解，无后遗症 3、易复发，无痛间歇期 偏头痛的分期 1、前驱期 激惹、疲乏、活动少、食欲改 变、反复哈欠、颈部发硬等 2、先兆期 3、头痛期 4、恢复期 偏头痛的诱发因素 1、内分泌因素 月经、排卵、激素等 2、饮食因素 酒精、巧克力、奶酪、味精 等 3、心理因素 紧张、焦虑、抑郁等 4、睡眠因素 5、药物因素 6、自然环境因素 1、原发性偏头痛 2、继发性偏头痛 高血压、低血压、蛛网膜下腔出血、脑 出血、脑梗死、药物等。 偏头痛：半边头痛，少数前额、枕后、枕 下部 紧张性头痛：枕后或前额痛、头顶、全头 丛集性头痛：眼眶周围痛 疼痛病理学分类 神神经经经经系系统统统统的原的原发发发发性性损伤损伤损伤损伤 或或 功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛 神经病理性疼痛和伤 害感受性疼痛并存 肌体组织损伤 所致的疼痛 (肌肉骨骼,皮肤或内脏) 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 伤害感受性疼痛混合性疼痛 如： 周围围性 带带状疱疹后神经经痛 (PHN) 糖尿病性周围围神经经痛 (DPN) 三叉神经经痛 术术后神经经病变变 创伤创伤 后神经经病变变 坐骨神经经痛 中枢性 卒中后神经经痛 如： 腰背神经根病所致疼痛 颈神经根病 癌痛 腕管综合征 如： 感染所致疼痛 骨折后肢体疼痛 骨关节炎的关节痛 术后内脏痛 Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12 神经病理性疼痛的痛苦程度高、 表现复杂多样 电击样痛 针刺样痛 电击样痛 撕裂样痛 针刺样痛 烧灼样痛 Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565 焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦虑虑症或 抑郁症 恶恶性循环导环导 致患者生活 质质量下降1,2 睡眠障碍 疼痛 Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12 偏头痛的治疗 治疗分药物治疗和非药物治疗，药物治疗 分发作期治疗和预防性治疗，药物选择根 据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等 综合考虑，采用阶梯法、分层选药，进行 个体化治疗。 偏头痛的治疗是整合的处置过程 非药物 预防性 急性 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 17 I.明确诊诊断 II.对对患者进进行疾病认识认识 教育 III.制定适当的治疗疗目标标和调调整患者的期望值值，让让病人积积极参于治疗疗 IV.拟订拟订 治疗计疗计 划，进进行个体化治疗疗 根据具体患者头头痛的发发作频频率、严严重程度、伴随症状，头头痛对对患者的影响程 度，患者对对具体药药物的反应应与耐受情况以及患者的合并症(心脏脏病、妊娠 、未控制的高血压压) 等选择选择 治疗疗方案 I.鼓励患者寻寻找和避免诱发诱发 因素 偏头痛治疗通则 Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67 偏头痛需要分期分层治疗 时间 开 始 发 作 曲坦类药物（级证据） ： 5-HT1B/1D受体激动剂 l曲坦类药物可快速终止或显著减轻80%患者的偏头痛 麦角胺类（级证据） l血管收缩剂 l禁忌：孕妇，外周血管疾病 及冠状动脉疾病患者 镇痛剂 lNSAINs：阿司匹林，布洛芬，甲 氯芬那酸对于缓解轻中度偏头痛有 一定疗效 l重度偏头痛可能需要阿片类如可 卡因，哌替啶 减轻偏头痛发作频率和程度 l-受体阻滞剂：普萘洛尔 l三环类抗抑郁药物 l抗癫痫药物 l钙通道阻滞剂：氟桂利嗪 缓解期 l偏头痛发作间期，没有 明显的病理症状 前驱先兆期 l头痛出现前有视觉障 碍 l伴随动脉血管收缩， 5-HT释放等 头痛期 l头痛，恶心，呕吐 l伴随有大脑血管扩张 ， 5-HT浓度低于正 常水平 预防性治疗药物 发作期急性治疗药物 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 19 急性期治疗药物 特异性治疗疗 曲坦类药类药 物：利扎曲坦，舒马马曲坦等 麦角胺类药类药 物：二氢氢麦角胺 非特异性治疗疗 镇镇痛药药：如NSAIDs及其复方制剂剂 止吐药药：甲氧氯氯普胺、多潘立酮酮等 阿片类类：仅仅用于其他药药物无效时时 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 20 偏头痛急性治疗史 40年代前 第二代曲坦类药物利扎曲坦（欧立停） 非甾体抗炎药、阿片类药物 近代研究 90年代 60年代 三叉神经血管学说提出三叉神经血管系统是偏头痛传导通路 第一代曲坦类药物 舒马曲坦 未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗 麦角生物碱、非甾体抗炎药 Wolff提出偏头痛发病机理的血管源学说，认为头痛是由颅外血管扩张 ，血管周围组织产生多肽导致炎症而诱发头痛 偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激 活，外周和中枢敏化所致 21 急性治疗药物有效性指标 a)2小时时后无痛 b)2小时时后疼痛改善 由中重度转为轻转为轻 度或无痛（或VAS评评分下降50%以上） a)疗疗效可重复性（一致性） 3次发发作中有2次以上有效 a)24小时时内无头头痛再发发或无须须再次服药药 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 22 1.偏头头痛治疗疗的用药药强度应应与头头痛的严严重程度一致： a)即对对病人及其发发作进进行分级级，以便选择选择 不同的治疗疗(分级级治疗疗)；不要继续继续 使用 无效以及不能耐受的药药物(阶阶梯治疗疗) b)用曲坦类类、二氢氢麦角胺等特异性药药物治疗疗中重度偏头头痛及非特异性药药物疗疗效欠 佳的轻轻中度偏头头痛患者 2.有剧剧烈恶恶心、呕吐的头头痛患者应应采取非口服给药给药 ，并加用止吐剂剂 3.对对于其他治疗疗无效的严严重偏头头痛患者，应备应备 有应应急药药物 4.预预防药药源性头头痛 5.一般只对对每周头头痛2 天的患者进进行头头痛发发作期药药物治疗疗，频频繁过过量使用 发发作期药药物者建议给议给 予预预防治疗疗 急性治疗原则 Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67 23 急性药物治疗方案分层治疗 视觉模拟评分法 轻中度偏头痛（NSAIDs） 中重度偏头痛（曲坦类） 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 24 非甾体抗炎药药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）是一 类类不含有甾体结结构的抗炎药药，该类药该类药 物具有抗炎、抗风风湿、止痛、退热热和 抗凝血等作用，在临临床上广泛用于骨关节节炎、类风类风 湿性关节节炎、多种发热发热 和各种疼痛症状的缓缓解 镇镇痛作用 u特点：中等度镇镇痛作用，主要用头头痛、牙痛、肌肉痛、关节节痛、痛 经经等，对剧对剧 痛及平滑肌绞绞痛无效。 u机理：抑制PG合成有关，使局部痛觉觉感受器对缓对缓 激肽肽等致痛物质质的 敏感性降低，也降低PG本身的致痛作用。 NSAIDs轻中度偏头痛 25 NSAIDs剂量及推荐等级 多用于轻、中度偏头痛发作 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 26 结结构上类类似于其他递质递质 ，如5-HT，去甲肾肾上腺 素和多巴胺 可作用于多种受体： u-肾肾上腺素受体 u多巴胺受体 u5-羟羟色胺受体 麦角胺中重度偏头痛（I级证据） 治疗疗偏头头痛急性发发作中，主要通过过激动动-肾肾上腺素受体和中枢 5-HT受体，收缩缩已扩张扩张 的血管实现缓实现缓 解偏头头痛发发作 27 1990s开始用于偏头头痛发发作期治疗疗 5-HT1B/1D 受体激动剂动剂 第一代：舒马马曲坦（1991年荷兰兰上市） 第二代：利扎曲坦（1998年），佐米曲坦（1997年） 第二代相比第一代特点：可以通过过血脑脑屏障（BBC）， 作用于脑脑干等中枢 曲坦类中重度偏头痛（I级证据） 28 曲坦类药物药代动力学特征 N Engl J Med 2002; 346(4):257-270 MAO=单胺氧化酶 CYP450=细胞色素P450 29 曲坦类药物有很好的研究证据 可用于中、重度偏头痛发作 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 30 曲坦类药物对偏头痛干预机制 三叉神经尾侧核 三叉神经尾侧核 Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 疼痛 丘脑 5-HT1D受体 5-HT1B受体 5-HT1D受体 三叉神经尾侧核 脑膜 31 曲坦类药物对偏头痛干预机制 疼痛 脑膜 三叉神经尾侧核 三叉神经尾侧核 Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 丘脑 头痛消失 中枢致敏 （二级致敏 ） 脑干功能障碍 外周致敏 （一级致敏） CSD 皮层异常活动 脑膜血管扩张，水肿 形成神经源性炎症 激活脑膜血管周围 的三叉神经 三叉神经尾侧核 持续激活 02040608050701030 Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 2 h头痛缓解率* (95% CI) 佐米曲坦 2.5 mg 阿莫曲坦 12.5 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 利扎曲坦 10 mg 舒马曲坦100 mg % Patients (N=24,089) 偏头痛2小时缓解率 利扎曲坦 10 mg 2 h头痛消失率* (95% CI) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 舒马曲坦 100 mg 佐米曲坦 2.5 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 佐米曲坦 12.5 mg 010203040 % 患者百分率 (N=24,089) 50 偏头痛2小时消失率 阿莫曲坦 12.5 mg 依立曲坦 40 mg 010203040 头痛持续消失率* (95% CI) % Patients (N=24,089) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 利扎曲坦10 mg 舒马曲坦100 mg 佐米曲坦2.5 mg 舒马曲坦 50 mg 那拉曲坦 2.5 mg 偏头痛24小时持续消失率 0102030405060708090100 至少2/3次头痛发 作在2h缓解率* (95% CI) %患者百分比(N=24,089) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 利扎曲坦 10 mg 舒马曲坦 100 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 阿莫曲坦 12.5 mg 同一患者多次发作一致率（缓解） 0102030405060 % 患者百分比 (N=24,089) 至少2/3次头痛发 作在2h消失率* (95% CI) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 利扎曲坦 10 mg 舒马曲坦 100 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 阿莫曲坦 12.5 mg 同一患者多次发作一致率（消失） 020406080100 2 h头痛缓解率* 一致性: 2h头痛消失 率 (2/3次头痛发作中)* 2 h头痛消失率* 头痛持续消失率* % 患者百分比 (N=24,089) 一致性: 2h头痛缓解 率 (2/3次头痛发作中)* Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 200