老年吸入性肺炎 一个棘手的问题课件

老年吸入性肺炎 一个棘手的问题 解放军总医院南楼呼吸科 刘长庭 我国老年人口约1.34亿，占总人口的10%； 2050年我国老年人口约占全球老年人口 20%以上； 我国在北京等九城市中调查，老年人所患常 见病构成比中，肺炎占26%。 吸入性肺炎随不同年龄的变化 年龄增加老年人因肺炎住院比例增 加 北京医院的统计资料表明: 80岁以上老人， 肺炎为第一死因； 90岁以上死者中 ，有一半死于肺炎。 误吸是老年肺炎最重要的危险因素 尽管新的强效抗生素不断问世，肺炎仍然是 老年人群常见的死亡原因。老年人肺炎发病率高 且病死率高,与一些相关因素有关，包括合并症 、治疗干预以及宿主抵抗力下降等。 误吸 （aspiration) : 误吸指口咽或胃内容物被吸 入喉或下呼吸道。包括显性误吸 和隐性误吸。 吸入性肺炎 包括两种情况： aspiration pneumonitis （ Mendelsons syndrome） aspiration pneumonia 吸入性肺炎 Aspiration Pneumonitis Aspiration Pneumonia 机制吸入无菌胃内容口咽定植菌吸入 病理过程胃酸造成肺损伤 细菌引起炎症反应 病因 意识障碍吞咽困难及咳嗽等正常反射减弱 影响人群主要是青年人群老年人群 吸入类型显性隐性 临床特点吸入后出现干咳、气道痉挛等细菌性肺炎表现 流行病学 因吸入因素引起肺炎占CAP的6%9%，HAP的20% 30%。而来自长期护理机构因肺炎住院的患者30%为吸入性肺 炎。 另一项研究，对60岁以上男性进行了为期4年的随访， 22%发生吸入性肺炎。居住在护理院的最高，达44%。 J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302. Dysphagia 1998;13(2):69-81. 吸入性肺炎的病死率可达40%60% 引起老年吸入性肺炎的 因素 1.神经源性功 能异常 2.意识障碍 3.口腔定植菌 4.机体免疫状 况下降 5.吞咽困难 6.胃食管反流 7.气管插管、 机械通气 8.鼻饲饮食及 胃造瘘 一、神经源性功能异常 咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷 一、神经源性功能异常 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的 保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反 射中起到重要作用。 咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱 The Lancet, 1995; 345 (3)1447 有吸入性肺炎史老年患者 诱导痰P物质浓度降低 二、意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷 脑卒中患者吸入性肺炎发生率高 NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259 静止性脑梗的患者肺炎发生率 较正常对照组明显增高 肺炎发病率肺炎发病率 深部脑梗的患者肺炎发生率 显著高于浅表脑梗的患者 上呼吸道结构异常 食道病变 食管-气管瘘 三、局部解剖异常 四、口咽定植菌：负荷量大 口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲 口腔定植菌负荷量 四、口腔定植菌：菌群变化 正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居 ，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2。 但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老 年人可达20，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所 增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。 上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径 五、机体免疫状况下降 目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T 淋巴细胞有关，60 岁以后外周循环中的淋巴细 胞只有青年时的70 %，相关研究显示T 细胞对活 化的反应能力下降,有效活化静止B细胞的能力也 下降。 五、机体免疫状况下降 刘建.内科急危重症杂志，2007 ，3：68-70 六、吞咽困难 老年人群中，超过10%主诉有吞咽困难 引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中 约约51-73%脑卒中患者有吞咽困难难，是吸入 性肺炎最常见见的危险险因素。 六、吞咽困难 药物和/或疾病导致的意识改变 牙齿缺失或义齿不合适 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施 七、胃食管反流 服用多种药物 老年人基础疾病 胃食管反流 苯二氮卓 硝酸盐 非甾体抗炎 钙通道阻滞剂 抗忧郁药 八、气管插管、机械通气 气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道 自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了 咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭 及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺 着插管进入声门之下，堆积在气囊之上 。 八、气管插管、机械通气 应用H2受体阻断剂等药物，使胃液pH值改变，导 致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发 生吸入性肺炎的重要诱因。 Nam等观察到机械通气的患者31%在其气管分泌物 中pepsin阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明89% 的机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸。 Crit Care Med 2006;34(4):1007-15. 九、鼻饲饮食及胃造瘘 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经 气管而误入肺 胃管的留置更进一步减弱了咽反射 胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会 。 胃造瘘同样可以引起吸入肺炎 临床表 现 u误吸 u肺炎 u影像学特点 u病原学 一、误吸 误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然 出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出 现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而 隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。 二、肺炎 大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50 患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年 肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼 吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、 精神异常或呕吐、腹泻等。 老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于 肺底部，通常误认为COPD所致。 老年肺炎症状和体征 较常见（65%）常见（35-65%）少见（ 360mgml。 四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则 一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代 、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。 抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、 肺脓肿。 MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9, 吸入性肺炎性质抗菌药物 社区获得性吸入性肺炎 呼吸喹诺酮 头孢三嗪 小肠梗阻、抗酸药药应 用时出现吸入 性肺炎 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 长期住健康保障机构出现吸入性肺炎 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 牙周炎、脓臭痰及酗酒者出现吸入性 肺炎。 哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南 呼吸喹诺酮 或头孢三嗪+克林霉素或 甲硝唑 四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则 MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9, 老年吸入性肺炎的预 防 u康复 训练 u口腔 卫生 u管饲 饮食 u药 物 5.管饲饮食患者吸入性肺炎 的预防 6.机械通气患者吸入性肺炎 的预防 7.感染控制-洗手 8.疫苗 一、康复训练 对神志清醒能配合的患者予指导各种吞 咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉上 提训练等。 二、口腔卫生 积极的口腔护理不仅可以减 少潜在致病微生物的定植，减少细 菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生 ；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔 、牙周病、龋齿等进行治疗，可使 吸入性肺炎减少40%。 三、管饲饮食 在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可 能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全 性。 对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复 的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。 没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎 发病率低于鼻胃管。 四、药 物 辣椒素 辣椒素是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于 多模式C型纤维的vanilloid受体1，启动神经元兴奋、前炎症介 质释放、受体的去敏感化以及神经元毒性等。在麻醉的豚鼠喉 部施与辣椒素，可通过P物质的释放上调上气道的保护性反射。 在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽 反射，有助于预防吸入性肺炎。 四、药 物 辣椒素 试验1：通过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，发 现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。 Lancet. 1993;341:432. 试验2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持续4周，发现吞咽 反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。 J Am Geriatr Soc. 2005;53:824-828. 四、药 物 辣椒素 结论和建议：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞 咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结 果，尚需进一步评估。 四、药 物 叶酸 1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应 ，其选择了25名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸 5mg bid，持续8周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及 免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1感染）的患者， 经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照 组均无肺炎发生。 Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740. 四、药 物 叶酸 结论和建议：对于叶酸缺 乏的患者，补充叶酸是一种低 成本、低风险的预防措施。但 还没有在叶酸水平正常或缺乏 患者中进行的随机对照试验。 四、药 物 茶碱 1项随机对照试验在64名居住在护理院的患者持续 28天应用茶碱200mg/d，发现茶碱组28天时吞咽反射的 潜伏期明显改善。 J Am Geriatr Soc. 2004;52:1787-1788. 结论和建议：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性 。目前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本效益 。 四、药 物 ACEI 11项试验评价了ACEI对误吸的预防作用。7项以 肺炎作为研究终点。其中仅有的1项随机、双盲、对 照试验未能证实ACEI在全部受试者中对肺炎的预防 作用。但是在亚洲人群ACEI使肺炎减少了47%，而 非亚洲人群只减少5%。5项非随机研究也证实服用 ACEI可以降低肺炎发病率。 四、药 物 ACEI 作用机制： ACE抑制剂可以使气道局部的P物质升高； 缓激肽浓度升高； 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性； 人种的差别与ACE基因多态性有关。 结论和建议：需要阐明ACEI的预防作用在不同 人种间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效。 四、药 物 其他 镇静剂增加吸入性肺炎发生风险，应当尽 可能避免应用； 避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽 和胃内致病菌的定植，从而减少吸入性肺炎 的发生。 五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐 渐递增，以利于病人的耐受。 如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药 如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠 营养如经皮内镜下空肠造口术( PEJ)等。 有人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余 量，降低胃内压和食道反流 六、机械通气患者吸入性肺炎的预防 持续声门下吸引 1个包括5项临床试验的 meta分析肯定了持续声门下吸 引在减少VAP方面的作用。但 Ber