病例分析肾脏血管平滑肌脂肪瘤教学教材课件

病病 例例 分分 析析 内蒙古自治区医院介入放射科内蒙古自治区医院介入放射科CTCT室室 患者患者 女性女性 年龄年龄 55 Y 55 Y 体检超声示左肾占位体检超声示左肾占位 注：此病例系注：此病例系 我们科的小丁的弟弟的媳妇的母亲！我们科的小丁的弟弟的媳妇的母亲！ 病例病例 患者患者 女性女性 年龄年龄 55 Y 55 Y 体检超声示左肾占位体检超声示左肾占位 CT平扫示：左肾中极背侧见类圆形软组织肿块 影，边界欠清，其内密度不均匀。可见散在低 密度影，CT值最低处约-42Hu 动脉期：肿块边界清晰，动脉期：肿块边界清晰，肿块明显强化，低肿块明显强化，低 密度区未见强化。密度区未见强化。 肾错构瘤的螺旋肾错构瘤的螺旋CT CT 表现表现 n n CT CT 诊断的关键是确定瘤内有脂肪成分诊断的关键是确定瘤内有脂肪成分, , 即使少量也具有即使少量也具有 确诊意义。少数以平滑肌为主的呈软确诊意义。少数以平滑肌为主的呈软 组织密度肿块组织密度肿块, , 难与难与 小肾癌鉴别。用薄层小肾癌鉴别。用薄层CT CT 扫描扫描, , 如发现肾肿块内有少许脂肪如发现肾肿块内有少许脂肪, , 提示为肾血管平滑肌脂肪瘤。乏脂肪的肾错构瘤提示为肾血管平滑肌脂肪瘤。乏脂肪的肾错构瘤CT CT 平扫平扫 表现为等或稍低密度的软组织肿块表现为等或稍低密度的软组织肿块, , 肿块出血时表现为稍肿块出血时表现为稍 高密度。增强扫描主要有以下高密度。增强扫描主要有以下3 3 种强化形式种强化形式: (1) : (1) 增强扫描增强扫描 肾皮质期肿瘤明显强化肾皮质期肿瘤明显强化, , 密度等或接近于正常肾皮质密度等或接近于正常肾皮质, , 肾实肾实 质期肿瘤强化减退质期肿瘤强化减退, , 密度低于正常肾皮质。由于这类肾错密度低于正常肾皮质。由于这类肾错 构瘤血管丰富构瘤血管丰富, ,很容易误诊为肾癌很容易误诊为肾癌 (2) (2) 增强扫描肾皮质期肿增强扫描肾皮质期肿 瘤轻度强化瘤轻度强化, , 瘤内可见数量不等的血管影。这类肾错构瘤瘤内可见数量不等的血管影。这类肾错构瘤 以平滑肌成分居多以平滑肌成分居多;(3) ;(3) 肾错构瘤常合并自发出血或轻微外肾错构瘤常合并自发出血或轻微外 伤后出血伤后出血, , 当瘤内大量出血时可掩盖脂肪组织密度当瘤内大量出血时可掩盖脂肪组织密度, CT , CT 平平 扫肿瘤密度较正常肾实质高扫肿瘤密度较正常肾实质高, , 增强扫描肿瘤强化增强扫描肿瘤强化, , 但其强化但其强化 程度及表现形式往往由于出血的影响而不能准确判断。程度及表现形式往往由于出血的影响而不能准确判断。 讨论讨论 n n 大多数肾错构瘤大多数肾错构瘤CTCT片上瘤内可见典型的脂肪密度片上瘤内可见典型的脂肪密度, , 由于其征象特殊由于其征象特殊, , 容易诊断。但极少数肾错构瘤容易诊断。但极少数肾错构瘤 CT CT 片上看不到脂肪密度片上看不到脂肪密度, , 致诊断困难。致诊断困难。 n n 主要原因有以下主要原因有以下3 3 点点: (1) : (1) 肾错构瘤内脂肪、血管肾错构瘤内脂肪、血管 和平滑肌的构成比例可以有很大差别和平滑肌的构成比例可以有很大差别, , 瘤内脂肪组瘤内脂肪组 织的数量和分布在不同病例是不同的。当肿瘤主织的数量和分布在不同病例是不同的。当肿瘤主 要由平滑肌和血管组成要由平滑肌和血管组成, , 而脂肪含量少或呈分散的而脂肪含量少或呈分散的 小灶性分布时小灶性分布时, CT , CT 片上瘤内可看不到脂肪密度片上瘤内可看不到脂肪密度, , 或或 测不到典型的脂肪测不到典型的脂肪CT CT 值。值。 n n (2) (2) 肾错构瘤有一特殊类型肾错构瘤有一特殊类型, , 肿瘤由血管、平肿瘤由血管、平 滑肌滑肌2 2 种成分构成种成分构成, , 不含脂肪成分不含脂肪成分, , 称血管平称血管平 滑肌瘤。滑肌瘤。 n n (3) (3) 当肾错构瘤合并瘤内大出血时当肾错构瘤合并瘤内大出血时, ,易掩盖脂易掩盖脂 肪成分的显示。肪成分的显示。 误诊原因误诊原因: : n n ( 1)( 1)某些肾错构瘤主要由平滑肌和异常血管组成某些肾错构瘤主要由平滑肌和异常血管组成 , ,脂肪组织脂肪组织 很少或无脂肪。此类型易误诊为肾癌。典型的很少或无脂肪。此类型易误诊为肾癌。典型的AMLAML影像检影像检 查可显示肿瘤内的脂肪查可显示肿瘤内的脂肪 , ,诊断并不困难。然而脂肪成份小诊断并不困难。然而脂肪成份小 于于 20%20%的肾错构瘤则影像难以显示脂肪的肾错构瘤则影像难以显示脂肪 , ,缺乏特异性的影缺乏特异性的影 像表现像表现 , ,不易作出定性诊断。尤其是不易作出定性诊断。尤其是 CTCT增强检查时增强检查时 , ,肾错肾错 构瘤内的血管与肌肉成分也可显示有强化构瘤内的血管与肌肉成分也可显示有强化 , ,与早期肾癌鉴与早期肾癌鉴 别困难。别困难。( 2)( 2)肿瘤内出血肿瘤内出血 , ,掩盖脂肪成分以致掩盖脂肪成分以致CTCT不易辨认。不易辨认。 ( 3)( 3)肾错构瘤瘤体内囊性变肾错构瘤瘤体内囊性变 , ,囊肿出血或继发感染可引起囊肿出血或继发感染可引起 CTCT 密度增高。密度增高。(4)(4)瘤体直径瘤体直径 1. 5 cm , 1. 5 cm ,因部分容积效应和呼吸因部分容积效应和呼吸 运动运动 , ,使影像学检查不典型。使影像学检查不典型。(5)(5)脂肪含量多而血管、平滑脂肪含量多而血管、平滑 肌含量较少的肾错构瘤需与脂肪含量异常的肾母细胞瘤、肌含量较少的肾错构瘤需与脂肪含量异常的肾母细胞瘤、 脂肪肉瘤、嗜酸细胞瘤、含脂肪的肾癌脂肪肉瘤、嗜酸细胞瘤、含脂肪的肾癌 , ,大的肾癌侵润周大的肾癌侵润周 围脂肪等相鉴别。围脂肪等相鉴别。 与肾癌的鉴别：与肾癌的鉴别： 密度、边界、强化、坏死、多发密度、边界、强化、坏死、多发 钙化，转移、年龄钙化，转移、年龄 (1) (1) 肾错构瘤平扫常表现为边界清晰肾错构瘤平扫常表现为边界清晰 , ,密度均匀的略高密度密度均匀的略高密度 影影 , ,而肾癌平扫常为低密度灶而肾癌平扫常为低密度灶 , ,边界常不清边界常不清 , (2) , (2) 肾错构瘤肾错构瘤 多为均匀强化多为均匀强化 , ,肾癌多为不均匀强化肾癌多为不均匀强化 , ,常伴有坏死囊变。常伴有坏死囊变。 (3) (3) 多发此类型肿块伴小的典型高度提示肾错构瘤。多发此类型肿块伴小的典型高度提示肾错构瘤。(4) (4) 肾肾 错构瘤十分罕见病灶内有钙化错构瘤十分罕见病灶内有钙化; ; 而肾癌可伴钙化。而肾癌可伴钙化。(5) (5) 肾肾 错构瘤无转移而肾癌可转移。错构瘤无转移而肾癌可转移。(6) (6) 肾肾 错构瘤发病年龄较轻错构瘤发病年龄较轻 而肾癌发病年龄较大。另外临床有结节硬化者亦提示错而肾癌发病年龄较大。另外临床有结节硬化者亦提示错 构瘤可能大构瘤可能大 , ,多发性的血管平滑肌脂肪瘤提示多发性的血管平滑肌脂肪瘤提示 结节性硬化结节性硬化 的诊断，约的诊断，约80%80%的结节性硬化病人有血管平滑肌脂肪瘤，的结节性硬化病人有血管平滑肌脂肪瘤， 但是仅但是仅20%20%的血管平滑肌脂肪瘤随后诊断为结节性硬化。的血管平滑肌脂肪瘤随后诊断为结节性硬化。 再来看一个病例！再来看一个病例！ n n 张淑芳张淑芳 女女 50Y 50Y n n 体检：超声示右肾中极占位，自觉无明显体检：超声示右肾中极占位，自觉无明显 不适。无血尿、脓尿、尿频、尿急、尿痛不适。无血尿、脓尿、尿频、尿急、尿痛 ，无发热、盗汗及腰部不适等症！，无发热、盗汗及腰部不适等症！ n n 患者患者2008-12-12008-12-1于我科行双肾增强于我科行双肾增强CTCT检查。检查。 n n CTCT表现表现 n n 右肾中极类圆形稍高密度结节，边界欠右肾中极类圆形稍高密度结节，边界欠 清晰，大小约清晰，大小约2.4cmx1.8cm2.4cmx1.8cm，平扫，平扫CTCT值约值约 40Hu40Hu，最低处约为，最低处约为15Hu15Hu，增强扫描皮质期，增强扫描皮质期 明显强化，明显强化， CTCT值约值约130Hu130Hu，强化程度等同，强化程度等同 于肾皮质，实质期密度减低于肾皮质，实质期密度减低, CT, CT值约值约85Hu 85Hu ，肾后筋膜消失。，肾后筋膜消失。 n n n n 本例特点：右肾稍高密度结节，皮质期明本例特点：右肾稍高密度结节，皮质期明 显均匀强化，强化程度等同于正常肾皮质显均匀强化，强化程度等同于正常肾皮质 ，实质期密度减低。边界欠清晰，周围脂，实质期密度减低。边界欠清晰，周围脂 肪间隙存在。无肾静脉血栓、周围脂肪侵肪间隙存在。无肾静脉血栓、周围脂肪侵 润等征象。润等征象。 n n CTCT诊断：右肾中极肾诊断：右肾中极肾CaCa可能性大（局部肾可能性大（局部肾 后筋膜消失）后筋膜消失）(2008-12-1)(2008-12-1) n n 患者于乌兰察布市医院行手术治疗。患者于乌兰察布市医院行手术治疗。 n n 术后病理回报：血管平滑肌脂肪瘤。术后病理回报：血管平滑肌脂肪瘤。 n n （乏脂肪型）（乏脂肪型） n n 少脂肪肾错构瘤主要需与小肾癌相鉴别少脂肪肾错构瘤主要需与小肾癌相鉴别 n n 少脂肪肾少脂肪肾 AML AML 好发于女性好发于女性 , ,多数体积较小多数体积较小, ,呈呈 膨胀性生长膨胀性生长 , ,可位于肾实质内外可位于肾实质内外; ;病灶多为圆形或病灶多为圆形或 类圆形类圆形 , ,边界清晰边界清晰; ;因肿瘤以血管、平滑肌组织为因肿瘤以血管、平滑肌组织为 主主 ,CT ,CT 平扫时肿瘤多呈稍高或等密度平扫时肿瘤多呈稍高或等密度 , ,增强扫描肿增强扫描肿 瘤强化类型呈速升但不速降瘤强化类型呈速升但不速降 , ,表现为结节状、条片表现为结节状、条片 状或均匀强化状或均匀强化 , ,坏死少见坏死少见; ;平扫及增强所见散在点平扫及增强所见散在点 状低密度多为瘤内少量脂肪所致。状低密度多为瘤内少量脂肪所致。 n n 小肾癌以男性好发小肾癌以男性好发 , ,浸润性生长多见浸润性生长多见 , ,肿瘤形肿瘤形 态不规则态不规则 , ,密度不均匀密度不均匀 , ,其中无脂肪成分其中无脂肪成分 , ,增强扫描增强扫描 肿瘤多因坏死而呈不均匀明显强化肿瘤多因坏死而呈不均匀明显强化 , ,强化程度同肾强化程度同肾 皮质皮质 ,