慢性肾功能衰竭课件_3

慢性肾功能衰竭 武汉大学人民医院肾内科 杨定平 慢性肾脏病的定义(K/DOQI) 肾脏损伤(结构或功能异常) 3月,有或 无GFR下降,可表现为下面任何一条: 病理异常或肾损伤表现:血 尿成分异常 或影像学异常 GFR3.5g/24h），吸烟，种族因素，肥胖 等 临床表现 （一） 水、电解质酸碱平衡紊乱 1.失水或水过多 2. 低钠血症和高钠血症 3. 低钾血症和高钾血症 4. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病 5. 高镁血症和低镁血症 6. 代谢性酸中毒 肾性骨病 骨病在临床上有症状者不多，晚期肾 衰患者有骨病症状如骨酸痛、行走不 便等不及10，但作X线骨照片时有 35可发现异常，而骨活体组织检查 90可发现异常。骨组织学改变最早 ，X线改变次之，临床表现出现最晚 。故早期诊断需依靠骨活检。 肾功能不全时发生的骨病是由于： PTH产生增加；活性维生素D3生 成减少；慢性代谢性酸中毒；铝 中毒和铁负荷过多。肾性骨病分为以 下三种类型：高转化型肾性骨病： 主要的发病机制是继发性甲状旁腺功 能亢进，骨活检主要表现为纤维性骨 炎，成骨细胞和破骨细胞增生活跃， 骨重建增加，矿化加速，小梁形成和 排列不规则，骨面积大量增加，纤维 增生； 低转化型骨病：以骨生成减少与骨 矿化障碍为突出表现，骨活检的改变 可分为软骨病及动力障碍性骨病两型 ，软骨病以骨钙化障碍为突出表现， 动力障碍性骨病以骨生成减少为表现 混合性骨病：兼有以上两型骨损害 特点。 （二） 消化系统表现 消化系统症状是CRF最早和最突出 的表现，常为CRF的诊断线索，早期 表现为厌食、食后胃肠饱胀感；随着 肾衰竭进展，可出现恶心、呕吐、腹 泻；上消化道出血在尿毒症人群中十 分常见。 （三） 心血管系统表现 心血管系统疾患是CRF常见并发症 ，亦是尿毒症期的首位死亡原因。 1. 动脉粥样硬化 2. 高血压:90%容量依赖型, 10%肾素依 赖型 3. 心包炎 4. 心肌病与心力衰竭 （四）呼吸系统表现 除酸中毒所致的深大呼吸外，由 于抵抗力下降，肺部易于合并感染。 特别值得重视的是，近年来CRF病人 肺结核发生率比一般人群增高，常伴 有肺外结核 。尿毒症时可出现肺间质 炎症，称为尿毒症肺 。CRF病人亦可 出现尿毒症性胸膜炎。 （五）神经精神系统表现 CRF神经精神系统并发症主要包括 ：中枢神经系统、周围神经系统和植 物神经系统以及精神改变等几个方面 。长期透析病人可出现独特的精神病 变，透析痴呆综合征，见于透析至少 一年以上的病人 。 （六）血液系统表现 贫血：促红细胞生成素（EPO）相对或绝对 不足是引起CRF贫血的基本因素，但其发病 中亦有其它多种因素参与 出血：出血的原因是多方面的，主要与血小 板功能障碍、某些凝血因子（如因子）不 足、血液粘滞度下降、毛细血管缺陷等因素 有关 白细胞功能异常 （七）内分泌系统表现 CRF时内分泌功能可出现紊乱。血 浆肾素可正常或升高，血浆1，25（ OH）2D3、EPO则降低。肾是多种激 素的降解场所，如胰岛素、高血糖素 及甲状旁腺素等，在肾衰时其作用可 延长。性激素也时常紊乱，性功能常 有障碍。 （八）免疫系统表现 由于营养不良、酸中毒、氮质血 症等多种因素使尿毒症病人体液免疫 和细胞免疫功能均低下，故易合并感 染。严重感染占尿毒症死亡率约13.1 35.7%。 （九）皮肤变化 瘙痒是CRF病人的常见症状，与 尿毒症毒素和神经末梢感觉异常。 （十）代谢异常 1. 糖代谢障碍 2.脂肪代谢障碍 3.蛋白质和氨基酸代谢障碍 实验室检查 1. 贫血 2肾功能受损 3酸碱平衡及电解质紊乱 4双肾B超：可有双肾萎缩长径，肾血 管阻力指数增加。 诊断与鉴别诊断 一、诊断 典型病例的根据慢性病史、生化检 查、双肾B超等，诊断不难。慢性肾衰 竭的诊断一般包括四方面： （一）基础疾病的诊断 （二）肾衰竭程度诊断 （三）并发症的诊断 （四）引起肾功能恶化的诱因 二、鉴别诊断 与急性肾竭衰（ARF）相鉴别，后者贫 血常不明显或轻微，心脏、眼底、骨营养不 良病变少，肾脏大小正常或增大，指甲肌酐 正常。 与相应系统疾病鉴别:肾竭衰病人存在 血液系统（贫血、出血），消化系统症状（ 恶心、呕吐），神经改变（表情淡漠、嗜睡 、烦躁、烦谵妄）等改变，应与相应系统疾 病鉴别。 可逆性尿毒症:在诱因的作用下,原有慢 性 肾竭衰突然加重,去除诱因后部分可恢复至 原 促使肾功能不全进展的因素 原发疾病未控制 共同的危险因素: 未控制的高血压 梗阻/返流 感染 止痛剂或其它肾毒性药物，如NSAIDs 钙与尿酸沉积 其它促进肾小球压力/流量增加的因素 高蛋白饮食 糖尿病 长期肾脏血管舒张药物治疗，如糖皮质激素 妊娠 脂质紊乱 持续性大量蛋白尿（3.5g/24h） 吸烟 种族因素 肥胖 治疗原则 早期 中期: 应用一些积极合理的措施 ，在减轻症状的同时尽可能延缓病程 进展。晚期: 主要依靠替代治疗，提高 病人存活率并改善其生活质量。 治疗措施 一、非透析治疗 1. 治疗基础疾病和防止肾衰恶化 2. 营养疗法 3. 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调 4. 对症处理 （1）恶心呕吐 （2）高血压 （3) 心力衰竭 （4）贫血 （5） 肾性骨病 （6）神经精神症状 5. 中医中药 6. 肠道吸附剂 饮食疗法 限制蛋白质摄入是传统的疗法，可改善尿毒 症症状，减轻健存肾单位的高灌注情况，降 低尿蛋白排泄量，从而延缓肾衰进程。目前 多主张对早期尿毒症患者，每天进食高质量 蛋白质低于0.6g/kg，磷低于 750mg(24.2mmol)，补充钙和维生素。同时 补充EAA或EAA与相关的酮酸混合制剂。 对晚期尿毒症患者，蛋白质应限制在每天20 25g以内，磷应低于600mg(19.4mmol)，同 时提供充足的热量（30-35Kcal/Kg.d）、钙 和维生素。 实验与临床观察证明：低蛋白饮食0.3- 0.4g/kg .d + a-酮酸疗法可停止或减慢 肾衰发展速度，纠正氨基酸代谢紊乱 ，降低血尿素氮，改善氮平衡和营养 状态，从而使患者症状减轻。 高血压的治疗 目前主张CRF高血压患者的目标血压 应为130/80mmHg，对存在蛋白尿的病 人可能需要达到更低的目标血压： 125/75mmHg（平均动脉压92mmHg） 。但不宜使血压下降过快，以免肾血 流量突然减少和肾小球滤过率突然下 降，导致肾功能急剧恶化。 ACEI、ARB慎用于 肾动脉狭窄；血容量不足；使 用非皮质激素类消炎药；严重肾功 能减退（Scr5mg/dl,442umol/L)等情 况下应避免使用。此外，使用ACEI应 注意血钾升高，当血钾水平5mmol/L 时应避免使用。关于应用ACEI过程中 出现的咳嗽主要与此类药物引起的激 肽类和P物质增加有关，必要时可更换 成ARB。 贫血的治疗 如血红蛋白707umol/L 国外：Ccr15-20ml/min）（观点， K/DOQI） 肾移植 同种肾移植是治疗终末期慢性肾衰 竭最为理想的方法。 四. 延缓CRF进展的策略 (1) 阻断肾素血管紧张素系统（ RAS） (2) 纠正脂质代谢异常 (3) 应用还加氧酶2（COX- 2）抑制剂 阻断肾素血管紧张素系统 降低全身血压， 显著减少肾小球巨噬细胞和单核细胞浸润 ； 抑制系膜细胞增殖和基质蛋白产生 抑制前列腺素的合成，使PGE2产生减少 降低肾小球系膜细胞内皮素mRNA的表达 ，减少内皮素的合成，抑制内皮素介导的促 系膜细胞生长作用 改善NaKATP酶活性。 诸多实验性研究证明，低密度脂蛋白 （LDL）特别是氧化性LDL（oxLDL ）可直接促进系膜细胞及肾小管上皮 细胞增生，引导细胞凋亡，促进炎症 反应，抵抗一氧化氮（NO）的作用， 从而对肾脏产生直接的致病作用。而 且持续oxLDL的存在可以在体内形成 oxLDL抗体，后者可促进CRF病变的 进展。 五、预防 一级预防（primary prevention）：是指对已 有的原发性肾脏疾病（如肾小球肾炎），或