呼吸系统疾病的基药治疗ppt课件

呼吸系统疾病的基药治疗 西宁市第一人民医院 张珺 第一节上呼吸道病毒感染 v上呼吸道病毒感染:是病毒性感冒是由一组 病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻 病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病 毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率 高，成人每年可发病1-3次，儿童发病27次 ，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染 起病急，病程大多具有自限性多在一周内 好转。这种疾病临床表现多样,轻者表现为上 呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。 v诊断要点: 呼吸道病毒感染缺乏特异性诊断方法，主 要为临床诊断。 v 1.流行病学史季节与气候变换、受凉、与病毒性感冒 患者接触等为易感因素。 v 2.临床表现早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之 有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳 白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适 、肌肉疼痛、纳差等，体温般不超过39C，且大多在 34天内可自行退热。 v3.实验室与影像检查：外周血白细胞大多在正常范围 ，X线胸片正常。 v药物治疗：上呼吸道病毒感染缺乏特异治疗 ，多能自行缓解；患者可适当休息、多饮水 、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对 症治疗，发热、头痛， 肌肉疼痛明显者可服 用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可 适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注 射液，同时加入维生素C与氯化钾输注。抗 病毒治疗大多没有明显效果。 v注意事项 v1.许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼 吸道症状为主，如肺炎、脑膜炎、败血症等， 临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与 地方性感染性疾病流行区，需要注意鉴别 v2.抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无 需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染 后才需加用抗菌药物 v3.上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施，对反 复发生上呼吸道感染者，以体育锻炼增强抵抗 力为主要预防措施。 第二节急性化脓性扁桃体炎 v概述 急性化脓性扁桃体炎（acute suppurative tonsillitis）属于上呼吸道常见细菌性感染，儿童、 青少年多见；多两侧扁桃体同时受累，乙型或甲型 溶血性链球菌为本病的主要致病菌，非溶血性链球 菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌、大肠埃希 菌、变形杆菌、厌氧菌、腺病毒等也可引起本病。 上述病原体多属于正常人口腔及扁桃体内正常菌群 ，只有当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时， 病原体方能侵袭人体导致感染，而受凉、潮湿、劳 累、烟酒过度、有害气体等均可为诱因。 v诊断要点 v 1.临床表现：急性化脓性扁桃体炎起病较急，咽痛为 主要症状，初起多为一侧，继而可发展为对侧，咽痛 剧烈者，吞咽困难，可有同侧耳痛 v由于咽部及软腭肿胀，讲话言语不清，呼吸费力；如 果发展为扁桃体周围炎，还可出现张口受限；若炎症 侵及咽鼓管，则可有耳闷、耳鸣和听力减退。 v患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热， 体温可达38-40C，甚至40以上。 v婴幼儿可有腹泻。 v2.体格检查：患者呈急性热病容，扁桃 体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐 窝口有渗出物。脓点可融合成假膜状， 不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血 刨面。咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现 腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结 常有肿大压痛。 v3.实验室检查患者外周血白细胞总数升 高，中性白细胞增多 v药物治疗 v一般治疗与对症治疗：患者需适当休息 ，多饮水，食用易消化富于营养的半流 质或软食。咽痛较剧，高热、头痛与四 肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙 酰氨基酚、阿司匹林。 v抗感染治疗：抗菌药物为化脓性扁桃体炎的 主要治疗药物，青霉素类药物对主要致病菌 具有抗菌作用，为首选，青霉素为B内酰胺类 ，通过抑制细菌细胞壁合成起到杀菌作用， 为繁殖期杀菌剂，可选用青霉素，或口服阿 莫西林。青霉素过敏患者可口服红霉素、阿 奇霉素、地红霉素、克拉霉素等大环内酯类 ，大环内酯类主要作用是抑制细菌蛋白质合 成，故为抑菌剂，对革兰阳性菌作用优于革 兰阴性菌，但肠球菌属对其耐药，对支原体 、衣原体有效。 v其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素， 头孢菌素类抗菌机制同青霉素类，为繁殖期杀 菌剂，第一代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌作用 优于第二代和第三代，但对革兰阴性杆菌作用 查，如头孢氨苄、头孢呋辛酯。喹诺酮类，是 一类合成抗菌药物，主要作用于革兰阴性菌， 对革兰阳性菌的作用较弱，第三代喹诺酮类对 革兰阳性菌也有作用，如左氧氟沙星；对青霉 素有超敏反应患者禁用头孢菌素。18岁以下未 成年人忌用氟喹诺酮类药物。所有药物疗程为 10天以彻底杀灭病原菌，避免链球菌可能导致 的变态反应性并发症。 v【注意事项】 v1.化脓性扁桃体炎需要注意与猩红热、单核细胞增 多症、咽白喉等相鉴别。 v2.化脓性扁桃体炎可以引起局部和全身并发症，局 部并发症如扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻窦 炎、咽后脓肿等；全身并发症主要与链球菌所产生 的型变态反应有关，如急性风湿热、急性肾炎等 。发生并发症者应及时请专业医师会诊处理。 v3.对反复发生化脓性扁桃体炎的患者可进行扁桃体 摘除，但需要严格掌握，摘除指征需要结合患者年 龄、免疫状态、是否有并发症以及扁桃体局部情 况综合考虑。 第三节急性气管支气管炎 v【概述】急性气管支气管炎：是由病毒细菌 感染、物理化学刺激或过敏等致气管支气管 黏膜炎症；感染以病毒感染最为常见，包括 腺病毒、流感病毒等，在病毒感染基础上可 并发支原体、衣原体以及细菌感染；引起急 性气管支气管炎的理化因素诸如冷空气、粉 尘、刺激气体；过敏物质包括各种微生物、 蛋白质、药物等。急性气管支气管炎多发生 在冬春季节或气候变化时，各种年龄人群都 可发生。 v【诊断要点】 v1.临床表现为主要诊断依据患者大多先有上呼吸道 感染症状，其后出现咳嗽，初为干咳，12天后咳嗽 加剧，痰液增加，从黏液痰转变为黏液脓痰；咳嗽 严重者可出现恶心呕吐、胸腹肌肉疼痛；发热少见 ；体格检查多无特别发现，偶有呼吸音粗糙。患者 全身性症状可在35天消退，但咳嗽可持续较长 v时间。 v2.实验室检查血象大多正常，淋巴细胞数量可能升 高，合并细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例 增加；x光胸片正常。 v【药物治疗】 v1.对症治疗：呼吸困难者需吸氧；咳嗽可用 喷托维林(25mg，每日3次)，此药为中枢性 镇咳药，还有微弱的阿托品样作用，解除支 气管痉挛，降低气道阻力。 v复方甘草(10 mI，每日3次)，剧烈干咳者可 短期口服可待因；祛痰可口服溴己新(8- 16mg)或氨溴索(30mg)，每日3次；有支气管 痉挛者可加用氨茶碱口服(0.1g，每日 3次)； v2.合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选 用阿莫西林(05g，每日3次)、阿莫西林克拉 维酸钾(按阿莫西林计0.5g，每日3次)、头孢 氨苄或头孢拉定（0.5g，每日3次)、阿奇霉素 第1日，0.5g顿服；第25日，0.25g顿服)等 口服。 v3.对有明显诱因者，需要加以去除，如粉尘、 有害气体防护。 v【注意事项】 v 1.急性气管支气管炎大多不需要应用抗菌药物 ，多以对症治疗为主。 v 2.反复发生者，需要寻找原因(如粉尘、过敏 原等)或参加体育锻炼以增强体质。 第四节 社区获得性肺炎 v【概述】社区获得性肺炎(community- acquired pneumonia，CAP)又称为医院外肺 炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生 物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的 院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原 微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差 别，须区别对待。 v 病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以 引起CAP v临床最常见病原菌是：肺炎链球菌，在不同地域非典 型病原体(包括支原体、衣原体、军团 菌）发生比例 差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克 雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显 增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞苗感染也不少 见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌 感染不少见。 v 虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染 性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。 v 临床符合以下l4项中任意一项加第5项者， 均可确诊为以细菌感染为主的CAP： v (1)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰； v (2)发热； v (3)体检发现肺实变体征和(或)湿性哕音； v (4)血白细胞10x109L或30次/分钟； v (2)Pa02每月2次，但30% v重度持续(第4级) 症状持续存在。且影响到一些生理 活动；夜问哮喘症状频繁发作；FEV130 v哮喘除严重程度分级也就是病情的评估外 ，每次急性发作时还可以根据患者气短的 程度、体检发现(讲话方式、精神状态、出 汗的程度、呼吸频率、哮鸣音等)以及动脉 血气分析结果等分为轻度、中度、重度、 危重急性发作。 v【药物治疗】 v 1.药物选择的原则:对于哮喘的药物治疗， 目前强调应根据病情的严重程度来选择相应 的治疗药物，力求以最少的药物用量和副作 用，来获得对哮喘症状的完全控制。而对于 哮喘的急性发作则需要尽快控制患者的症状 ，后转二级综合医院或专科医院进一步诊治 ，以避免哮喘引起的致命性后果。 v2.用药方案 v (1)间隙发作：对于此类患者只需要按需给 予能够迅速缓解症状的速效B2受体激动剂， 如沙丁胺醇。具体用法：沙丁胺醇200 400ug吸入，一日34次。发作间隙期间无 需长期用药。 v (2)轻度持续：对于持续有症状的患者， 应给于长期控制性药物，丙酸倍氯米松气雾 剂：100ug吸入，一日23次(每揿50ug)； 在此基础上再加用沙丁胺醇200400ug 吸入，一日34次。 v(3)中度持续：规则应用丙酸倍氯米松气雾 剂：200ug吸入，一日23次（每揿50ug)； 规则吸人B2受体激动剂沙丁胺醇200 400ug，一日34次。必要时可使用沙丁胺醇 雾化吸入，沙丁胺醇2 .55mg以氯化钠注射 液稀释至2m1或2 .5 ml，喷雾吸入10分钟每 日4次；对一些症状控制仍不理想者，可加 用氨茶碱0.10.2g口服，一日3次；或缓释型 茶碱0.10.2g口服，一日2次。 v(4)重度持续及危重症：在中度持续的用药基础 上，提高丙酸倍氯米松的吸入剂量至300ug吸 入，一日3-4次，若症状仍不能获得有效控制， 可再加用：琥珀酸氢化可的松3mg/kg，6小 时1次，静脉滴注；或首次给予24mgkg， 静脉推注，再以每小时0.5mg/kg静脉滴注维持 ，病情稳定3天后改口服泼尼松510mg，一日 3次；静脉应用茶碱类药物：氨茶碱0.5g加入 10葡萄糖液500ml静脉滴注。对于病情控制 仍不佳者，应转三级综合医院或专科医院进一 步诊治， v【注意事项】 v 1.关于糖皮质激素的应用，糖皮质激素是 最有效的控制哮喘气道炎症的药物，给药 途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入 为首选途径。 v(1)吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强，通过吸 气途径给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较 小，并且通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部 分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。研究结 果表明，吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生 命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气 道炎症减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程 度，降低病死率。 吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶 哑、咽部不适和念珠菌感染。吸入后及时用清水含 漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上 述不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸 入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反 应。长期高剂量吸人入激素后可能出现的全身不良 反应包括皮肤淤斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低 等。 v (2)口服或静脉给药，一般主要用于中、重度急 性哮喘发作的患者。在种类选择上，一般使用 半衰期较短的，如泼尼松、氧化可的松等，而 地塞米松由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂 体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用或 仅短时间使用。对于大剂量应用糖皮质激素时 ，易导致类固醇性的消化性溃疡、糖尿病、结 核病、骨质疏松及青光跟等，少数患者还会发 生类固醇性的肌病，尤其是较长时间的使用， 上述并发症的发生概率明显增加，故应在用药 期间密切随访。 v2.沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头 痛、头晕、高血压、失眠等不良反应，故甲 亢、高血压、冠心病患者慎用。 v3.氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠 道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状，如 头晕、烦躁、失眠、画色潮红、呼吸增快等 。当与西眯替丁、红霉素、林可霉素、普萘 洛尔、喹诺酮类药物同用时，可使茶碱半衰 期延长。血药浓度高于正常，易致中毒，故 应引起重视，并酌情调整剂量。 第六节慢性阻塞性肺病 v【概述】慢性阻塞性肺病(COPD)简称“慢阻肺”， 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 ，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对 香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有 关慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺 外)的不良效应。 v 慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢 性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 ，并且不能完全可逆时，则能诊断为慢阻肺。 v【诊断要点】 v 1.症状：慢性咳嗽、咳痰为首发症状； 气短或呼吸困难，进行性加重，是慢阻肺的 标志性症状；全身性症状，包括体重下降 、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精 神抑郁和(或)焦虑等。 v 2.体征：慢阻肺早期体征可不明显。随疾病 进展可有桶状胸、发绀伴右心衰竭者可见 下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可 闻及湿哕音。 v3.诊断应根据临床表现、危险因素接触史、 体征及实验室检查等资料综合分析确定。考 虑慢阻肺的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和( 或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完 全可逆性气流受限是诊断慢阻肺的必备条件 。 v肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准。用 支气管舒张剂后FEV1FVC70 而 FEV180预计值可确定为不完全可逆性气 流受限。 v4.分级：慢阻肺患根据以肺功能为主的指标 分为I 级(轻极重度)。 级(轻度) FEV1FVC70，FEV1占预计 值百分比80 级(中度) FEV1FVC70，50 FEV180占预计值百分比 级(重度) FEV1FVC70，30 FEV1 50占预计值百比 级(极重度) FEV1FVC70，FEV130 预计值或FEV1 50伴有慢性呼吸衰竭 v5.分期 v (1)急性加重期：是指患者出现超越日常 状况的持续恶化，并需改变基础慢阻肺的常 规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重 ，痰量增多呈脓性或黏脓性。 v (2)稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等 症状稳定或症状轻微。 v【药物治疗】 v 1.稳定期慢阻肺患者治疗的方案：稳定期 慢阻肺患者根据肺功能进行严重程度分级后 ，不同级别推荐的治疗方案： v1级：避免危险因素，接种流感疫苗，按需 使用短效支气管舒张剂 v2级：在上一级治疗基础上，规律应用一种 或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 v3级：在上一级治疗基础上，反复急性发作 ，可吸入糖皮质激素 v4级：在上一级治疗基础上，如有呼吸衰竭 ，长期氧疗，可考虑外科手术 v2.支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张 支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状 的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状 ，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运 动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到 改善。 v 主要的支气管舒张剂有： v(1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内 开始起效1530分钟达到峰值，持续疗效45 小时。每次剂量100200ug(每喷100ug)，24小 时内不超过8-12喷。主要用于缓解症状，按需使 用。 v(2)异丙托溴铵气雾剂：为抗胆碱药物，可阻断M 胆碱受体。定量吸入时，开始作用时间比沙丁胺 醇等短效B2受体激动剂慢，但持续时间长，30 90分钟达最大救果。维持68小时剂量为40 80ug(每揿40ug)，一日3-4次。该药副作用小，长 期吸入可改善慢阻肺患者健康状况。长期吸入可 增加深吸气量(Ic)，减低呼吸末肺容积(EELV)，进 而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也 可减少急性加重频率。 v(3)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑 肌痉挛，广泛用于慢阻肺的治疗。口服剂 量为0.lg，一日3次。静脉用药一次025 0.5g加入5或10葡萄糖注射液250ml后 缓慢滴注。静脉给药极量：一次05g一 日1g v3.糖皮质激素:尽管长期应用糖皮质激素吸入治疗 并不能阻止慢阻肺稳定期患者FEV1的下降趋势 ，但对于FEV160预计值并且反复急性加重的 慢阻肺患者而言，长期规律的吸入糖皮质激素能 够减少其急性加重的发生频率改善生活质量。 联合吸入激素和B2激动剂，比各自单用效果好 对于FEV160预计值的患者，联合给药可以延 缓肺功能的下降速率。具体方法： v丙酸倍氯米松100-200ug(每揿50ug)吸入，一日3 4次。可与沙丁胺醇联合 v 慢阻肺患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗 。对加重期患者，全身使用糖皮质激素可促进病 情缓解和肺功能的恢复，可考虑口服糖皮质激素 ，泼尼松20mg，一日2次，用57天后逐渐减量 。 v4.祛痰药：应用祛痰药有利于气道引流通畅 ，改善通气。常用药物有氨溴索30mg，一 日3次口服，或溴己新816mg，一日3次口 服。 v5.抗菌药物:慢阻肺症状加重，特别是痰量增多并呈 脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见 病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞 菌等革兰阴性杆菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染 ，可选择大剂量青霉素（400万单位，每8小时1次) 静脉滴注或头孢呋辛(2.25g,-一日2次)静脉滴注；革 兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松(2.0g，一日1次) 静脉滴注，或头孢他啶(1.0-2.0g，一日23次)，或 左氧氟沙星（0.5g，一日1次)，或阿米卡星0.4g， 一日1次)，静脉滴注。疗程57天。临状改善3天 后可改用口服抗菌药物序贯治疗。 v 注意事项 v 1.支气管舒张剂 v （I）沙丁胺醇使用的常见不良反应主要是肌肉 震颤、心悸等，过量可致心律失常，24小时内不超 过812喷。 v （2）异丙托溴铵对于妊娠早期妇女和患有青光 眼及前列腺肥大的患者应慎用。 v （3）氨茶碱过量会引起中毒，吸烟、饮酒、服 用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期；老人、 持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应 用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺 酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶 碱血药浓度增加。 v （4）大剂量使用糖皮质激素容易并发高血 糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能 减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上 者，易出现反跳现象建议逐步减少剂量。 需长期口服糖皮质激素者，泼尼松片用量每 日少于10mg。 v v2.住院标准 v症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困 难； v出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿) ； v新近发生的心律失常； v有严重的伴随疾病； v初始治疗方案失败； v高龄慢阻肺患者的急性加重； v诊断不明确； v院外治疗条件欠佳或治疗不力。 第七节慢性肺源性心脏病 v【概述】慢性肺源性心脏病，简称肺心病， 是由慢性肺组织、胸廓或肺血管系统病变引 起的肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，伴 或不伴右心衰竭的一类疾病。本病在我国比 较多见，其患病率平均为0.48，病死率在 15左右。 v【诊断要点】 v 1.临床表现 v (1)功能代偿期(即缓解期)：主要表现是 原发病的症状，体检多有肺气肿体征。由 于胸内压升高，呼气时可见颈静脉怒张。 v(2)功能失代偿期(即急件发作期)：一般先出 现呼吸衰竭，而后发生心力衰竭。肺心病的 呼吸衰竭常由呼吸道感染所诱发。缺氧时患 者主要表现为气短、胸闷、心悸、乏力、发 绀。严重缺氧时可造成肝、肾功能损害缺 氧纠正后肝、肾功能可恢复正常。病变进一 步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出 现精神神经障碍，严重者表现为狂躁不安、 大吵大闹，或神志恍惚、嗜睡不醒，称之为 肺性脑病。 v（3）心力衰竭：心力衰竭往往发生在呼吸 衰竭的基础上。患者表现为气急、发绀、 心慌、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉 怒张，剑突下有明显心尖搏动，心率快速 ，可有房颤或室性期前收缩，三尖瓣区可 听到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛， 肝颈静脉反流征阳性。面部及下肢呈凹陷 性水肿。 v2.符合以下三项中（1）、（2）或（1）、（3） 两项，并排除其他引起右心室肥大、右心衰竭的 疾病，即可成立诊断： v （1）慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢 性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎 等，主要根据病史、体征、x线、肺功能、心电图 、血气分析及其他实验室检查确定。 v （2）肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据， 一般可根据体征、x线、心电图、超声心动图、心 电向量图等判定。有条件时，可应用右心导管术 测定肺动脉压。 v （3）右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝 脏肿大、压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿 及静脉压升高等。 v1急性发作期的用药方案 v（1）控制感染；积极控制感染是急性发作 期的治疗关键。如有发热，特别是咳嗽痰量 增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。 参考痰培养及药敏选择抗生素，在没有培养 结果前根据感染环境及痰涂片革兰染色选用 抗生素。 v抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致 病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行 情况，选择敏感抗菌药物。参照慢阻肺加重 期药物的选择。 v (2)治疗呼吸衰竭 v 1)氧疗：纠正缺氧，可用鼻导管吸氧或面 罩给氧。 v 2)糖皮质激素：泼尼松20mg一日2次， 口服。 v 3)祛痰药：常用药物有氨溴索30mg，一 日3次口服，或溴己新8-16mg，一日3次， 口服。 v 4)氨茶碱：0.25g，一日12次，静脉滴 注。 v（3）控制心力衰竭 v1）利尿剂：一般用排钾利尿剂氢氯噻嗪25mg,-日1 3次，口服，一般不超过4天；尿量多时需加用10 氯化钾l0ml,一日3次，或联合应用保钾利尿剂氨苯 蝶啶50mg，一日2次口服，或螺内酯20mg，一日2 次，口服。连续用药3-5天后需停药3-4天。水肿严重 、尿量甚少者，可临时给呋塞米20mg口服或肌内注 射，但不可多用。在利尿过程中，需监测电解质。 v2）强心剂：一般无需应用。对顽固性心力衰竭(呼吸 衰竭改善后心力衰竭仍无好转)，伴有左心衰竭，或 伴有室上性快速心律失常者，可慎用强心剂。一般 每日静脉注射去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，量宜小，静 脉注射要缓慢，并注意观察中毒反应。或口服地高 辛0.125mg，一日1-2次，剂量掌握在治疗一般心力 衰竭量的12左右。 v(4)血管扩张药：常用药物有尼群地平10mg， 一日3次，口服；或酚妥拉明1020mg加入5 葡萄糖液500ml静脉滴注，每分钟12ml。 v(5)抗心律失常：需注意治疗病因，包括控制感 染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质失衡等。病 因消除后心律失常往往会自行消失。在此基础 上，对室上性心动过速、房颤可用去乙酰毛花 苷，多发性房性期前收缩用维拉帕米，多发性 室性期前收缩与室性心动过速可用胺碘酮等 v (6)抗凝剂：常应用小剂量肝素，每日50mg稀 释后静脉滴注，每疗程23周。 v2.缓解期的用药方案主要是原发病的治疗。 v【注意事项】 v1.强心剂：肺心病右心衰竭应用强心剂的疗效较其 他心脏病为差，且因低氧血症易合并心律失常等。 使用强心剂期间注意纠正缺氧，必要时钾，以防洋 地黄中毒，使用剂量宜小，一般为洋地黄常用剂量 的1223。 v 2.利尿剂：应采取小量、联合、间歇用药，避免 大量、快速、长期利尿，以免引起严重水电解质及