上消化道出血诊治进展课件

上消化道出血诊治进展 主要内容 n定 义 n发病率 n病 因 n内镜检查 u目的 u时机 u条件 n处 理 u复苏 u内镜止血 u药物治疗 u手术 u随访 定 义 n呕血呕吐鲜红色的血液 n呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 n黑粪排出柏油样大便 n便血经直肠排出红色血液 n再出血伴发休克（P100次min，收缩压 100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或 24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便 （再出血应经内镜证实） Palmar KR Guideline Gut. 2002 发病率 n急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见 的急症 n发病率：5015010万人群（英国） 102人10万人群（美国） n发病年龄高峰：3090岁 n男性女性21 n死亡率：4.7% Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997 病 因 （80%的病人可找到出血的病因） 诊 断 百分比（%） 消化性溃疡3550 胃十二指肠糜烂815 食管炎515 静脉曲张510 Mallory-Weiss撕裂15 上消化道恶性疾病1 血管畸形5 罕见病因5 Palmar KR. Guideline Gut 2002 急性上消化道出血的原因 上消化道出血患者诊疗的要求 n负责医师胃肠道内、外科医师 n内外科低年资医师实行24h临床观察 n有经验的护士护理 n应住院治疗 n重症患者ICU n收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h 输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜检查专家共识意见 n准确诊断出血原因有助于治疗 n治疗性内镜检查改善重症患者的预后 n推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 n有经验的内镜医师操作 n推荐急诊内镜检查在手术室进行 n伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持 下行急诊内镜诊疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 处理原则 n依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 n轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 n伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 处理流程 呕血、黑粪 小量出血 大量出血 普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院 在监护条件下复苏 内镜检查 最近出血主要指标静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 失败 手术治疗 止血成功 稳定 考虑H.pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查配血 Palmar KR. Guideline Gut 2002 出血严重程度的评估 Rocket危险因素评估 n年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% n伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 n休克P100次min，收缩压100mmHg n内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或 基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 2002 急性出血患者Rocket再出血 及死亡危险性评估系统 评 分 变量0123 年龄(岁)60607980 休克无休克（收缩压 100mmHg，脉率 100次分） 心动过速（脉 率100次 分，收缩压 100mmHg） 低血压（收缩压 100mmHg），脉 率100次分 伴发病无心力衰竭、缺血性 心脏病和任何主要 的伴发病 肝衰竭、 肾衰竭和 癌肿播散 诊断Mallory-Weiss撕裂 ，无病变，无显著 近期出血亦象 所有其他诊断上消化道恶性疾病 显著近期 出血迹象 无或有黑点上消化道中有血液 、血凝块黏附，可 见或喷血的血管 Palmar KR. Guideline Gut 2002 出血紧急处理（复苏） n建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 n识别伴发疾病并予以适当治疗 n血液常规检查 n评估出血的严重程度 Palmar KR. Guideline Gut 2002 轻、中度出血处理 n脉搏、BP正常 nHb100g/L n患者无伴发疾病 n年龄60岁 n 入住普通病房 n 病情稳定可饮水 n 检测：BP、P、尿量1次 h n 考虑：内镜检查 n Hp根除，抑酸剂应用， NSAIDs应用建议 Palmar KR. Guideline Gut 2002 重度出血处理 n年龄60岁 nP100次min n收缩压100mmHg nHb100g/L n多伴有全身疾病 n 复苏后即可住院（ICU） n 生命体征检测：监护仪使用， BP、P，留置导尿管，检测血 容量h，据中心静脉压补充 液体 n 血液检查：Hb、PLT、WBC DC、生化、肾或、血型、 交叉、配血、PT n 判断有无肝病 n 禁食 n 血液动力学稳定后内镜检查 Palmar KR. Guideline Gut 2002 低血容量休克的处理 n肘窝2个粗静脉留置导管 n无肝病者，快速输注生理盐水P、BP 及中心静脉压，尿量正常 n输血指征 u有大量呕血病史及休克 uHb100g/L Palmar KR. Guideline Gut 2002 低血容量性休克 症状、体征和液体补充 血液丢失(ml)7507501500150020002000 血液丢失%bv15%1530%3040%40% 脉率100100120140 血压正常正常下降下降 脉压正常或增加减低减低减低 呼吸率14202030304035 尿量302030 精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡 液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液 Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜检查 n 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 n 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 n 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 药物治疗 n抑酸药物应用 n理论基础 u酸性环境下血凝块稳定性下降 u血小板聚集最佳pH值6.0 upH6.0血凝块发生溶解 Palmar KR. Guideline Gut 2002 对制酸剂的要求 n 快速升高pH6.0，并能持续维持 n 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 n 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床 效果 u降低再出血率 u降低输血量 u降低住院天数 u降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 2002 胃内 pH 对止血过程的影响 n止血过程为高度pH敏感性反应 n酸性环境不利止血 upH 7.0 止血反应正常 upH 6.8 以下 止血反应异常 upH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 upH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 upH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 n部分恢复血小板聚集功能 n使凝血反应得以进行 n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 生长抑素 n大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药） Palmar KR. Guideline Gut 2002 抗纤溶药物 n荟萃分析显示止血环酸 u不能降低再出血率 u可减少手术趋势 u降低死亡趋势 Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜止血 n指征 u食管静脉曲张出血 u有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 注射止血治疗 n 首选110000肾上腺溶液 u出血点周围4点注射及注入出血血管 u注射剂量416ml u初次止血率96% u再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射 部位组织坏死的危险性） n 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液 ，注射量难控制，且有穿孔的危险性 n 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶 有效，但操作不简便 Palmar KR. Guideline Gut 2002 Mallory-Weiss撕裂 n自行性止血 n偶尔需内镜止血治疗 n热治疗及110000肾上腺溶液注射 有效 Palmar KR. Guideline Gut 2002 血管畸形 毛细血管扩张、胃窦部血管扩张 nAPC及热探头 热治疗热探头及多极电凝 n热探头（2030焦耳）加压黑色区域 n疗效与注射110000肾上腺溶液相同 n激光治疗不再应用 Palmar KR. Guideline Gut 2002 Dieulafoy病变 n常难以诊断与治疗 n皮圈结扎 n注射治疗 n热治疗 n止血夹 Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜检查后的处理 n仍需密切监护BP、P、尿量 n重点观察有无再出血或继续出血 n46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 n无须延长进食时间 Palmar KR. Guideline Gut 2002 是否需要复查内镜 n指征 u有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP u初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 外科手术 n指征：内镜治疗不能有效止血 n时间：避免午夜清晨7时间手术 n术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 n术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除 老年者、身体状况不佳简化