小儿哮喘的防治课件

小儿哮喘防治 刘贺临 19801980s s 支气管支气管痉挛痉挛 炎症炎症 重建重建 19901990s s 1971970s0s 对哮喘认识的进展对哮喘认识的进展 哮喘的定义 哮喘是一种有多种炎症细胞，包括炎性细胞 （嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒 细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上 皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾 病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性， 当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广 泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的 喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（ 或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或 自行缓解。 哮喘的定义 气道的慢性炎症性疾患 多种细胞和细胞组份参与 慢性炎症导致气道高反应性的增加 (多种非特异性刺激下) 广泛、多变的可逆性气流受限 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和或清晨发作、运动后加剧，可自行/ 经治疗缓解(症状有轻在有重,不一定同时出现) 流行病学 在工业化国家,受染范围占总人口的5-10% 症状可在任何年龄出现,但大多数开始于儿 童期 10岁以前,5名儿童中至少有1名出现过哮 喘症状 近年来呈上升趋势 哮喘致死亡增加 导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素 宿主因素宿主因素 遗传易感性遗传易感性 特应性特应性 气道高反应性气道高反应性 性别性别 种族种族/ /裔属裔属 环境因素环境因素 室内变应原室内变应原 室外变应原室外变应原 职业致敏物职业致敏物 吸烟吸烟 空气污染空气污染 呼吸系感染呼吸系感染 寄生虫感染寄生虫感染 社会经济因素社会经济因素 家庭结构家庭结构 食物和药物食物和药物 肥胖肥胖 环境干预可减少环境干预可减少 哮喘哮喘/ /过敏的发生过敏的发生 室内环境室内环境 ”压力压力” ? ? 食物食物 室外环境室外环境 感染感染 疫苗接种疫苗接种 肠菌群肠菌群 哮喘哮喘/ / 过敏过敏 抗生素抗生素 宫内环境宫内环境 哮喘发生机制模式图哮喘发生机制模式图 青年青年 成年期成年期 宫内宫内 婴儿期婴儿期 儿童期儿童期 其他组织变应性炎症其他组织变应性炎症 哮喘哮喘 围生期围生期 初次活化初次活化 烟尘烟尘 变应原变应原 变应原变应原持续气道炎症持续气道炎症 组织修复组织修复/ /重建重建 气道高反应性气道高反应性 ? ? ? ? 变应原变应原 第第1 1阶段阶段第第2 2阶段阶段 免疫偏移免疫偏移 Th1Th1样弱记忆样弱记忆 无症状无症状 启动启动 Th0/Th2 Th0/Th2 记忆记忆 变应原反复变应原反复 暴露暴露 Th2Th2免疫免疫 弱优势弱优势 微生物暴露微生物暴露 环境刺激物环境刺激物 环境刺激物环境刺激物 环境刺激物环境刺激物 RSVRSV Th0/Th2 Th0/Th2 记忆记忆 刺激因素 变应原 病毒 非特异性刺激如烟草、烟雾、空气污染 运动、冷空气、剧烈的情绪波动 化学刺激物、药物 常见变应原 主要是吸入性的如屋尘螨、花粉、霉菌孢 子、动物皮毛 食物和饮料 精神神经因素 80%以上病人显示对多种过敏原有阳性反应 早期变态早期变态 反应应答反应应答 DCDC NKNK T T Th0Th0Th2Th2 肥大细胞肥大细胞 B B 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 粘液粘液 平滑肌细胞平滑肌细胞 上皮杯状细胞上皮杯状细胞 nave Tnave T 细胞因子细胞因子 脂类脂类 组胺组胺 IL-4IL-4 变应原变应原IgE IgE FcFc RIRI IL-4IL-4 IL-5IL-5 MHC-MHC-肽肽- -TCRTCR B7-CD28B7-CD28 IL-9IL-9 IL-4 IL-4 IL-5IL-5 IL-9IL-9 IL-9IL-9 IL-13IL-13 IL-13IL-13 白三烯白三烯 组胺组胺 碱性蛋白碱性蛋白 白三烯白三烯, ,细胞因子细胞因子 后期变态后期变态 反应应答反应应答 哮喘发病的免疫学机制哮喘发病的免疫学机制 HawrylowiczHawrylowicz CM 188-193 et al Lancet 2001:358;188-193 Chan- Chan-YeungYeung et al Arch et al Arch PediatrPediatr AdolescAdolesc Med Med 拥有猫和狗的家庭有时可减少哮喘发生的危险拥有猫和狗的家庭有时可减少哮喘发生的危险 Marks G B JACI 2001:108;500-502Marks G B JACI 2001:108;500-502 这种矛盾的现象能以内毒素或高剂量耐受来解释这种矛盾的现象能以内毒素或高剂量耐受来解释 Warner J O AAAAIWarner J O AAAAI 20032003 2000;154:6572000;154:657 危险因素危险因素 卫生因素卫生因素 StrachanStrachan: Thorax 2000 (Review): Thorax 2000 (Review) 环境是哮喘过敏性疾病发生的环境是哮喘过敏性疾病发生的 必要条件必要条件 长期与动物相处长期与动物相处 未未- -巴氏灭菌牛奶巴氏灭菌牛奶 一些感染一些感染 延长母乳喂养延长母乳喂养 高潮湿的室内环境尘螨大量孳生高潮湿的室内环境尘螨大量孳生 儿童早期应用抗生素儿童早期应用抗生素 . . 疫苗的作用疫苗的作用 吸烟（被动主动）吸烟（被动主动） 我的婴儿会过敏吗? 不一定 产前过敏原暴露与哮喘产前过敏原暴露与哮喘 生命早期暴露于农场 对哮喘和过敏症发生的影响 暴露于空气污染 空气污染物：臭氧和一些废气颗粒 可能降低肺功能，诱发哮喘加重； 是否能启动哮喘尚不明确 暴露于机动车污染 是哮喘的危险因素 （鼻组织分泌“ Th2-细胞因子”） Diaz-Sanches: JACI 1996 空气污染增加危险空气污染增加危险! ! 城市城市 农村农村 BrbckBrbck: : ClinClin Exp All 1994 Exp All 1994 暴露于感染暴露于感染 生命早期缺乏感染暴露和微生物产物的暴露是哮喘生命早期缺乏感染暴露和微生物产物的暴露是哮喘 患病率增高的重要原因之一患病率增高的重要原因之一 生命早期的病毒感染在哮喘发生中的作用：生命早期的病毒感染在哮喘发生中的作用： 是哮喘加重的强力诱因是哮喘加重的强力诱因 鼻病毒感染鼻病毒感染是所有人群发生哮喘的重要诱发因素是所有人群发生哮喘的重要诱发因素 呼吸道合胞病毒感染呼吸道合胞病毒感染是婴幼儿发生毛细支气管炎是婴幼儿发生毛细支气管炎 感染后气道高反应和反复喘鸣的危险因素感染后气道高反应和反复喘鸣的危险因素 但另一些研究结果证实暴露于感染原可预防哮喘但另一些研究结果证实暴露于感染原可预防哮喘 WaltraudWaltraud E. New Eng J Med 2006. E. New Eng J Med 2006. 呼吸道过敏患者对呼吸道病毒易感呼吸道过敏患者对呼吸道病毒易感 l l 引起上呼吸道感染最常见的是鼻病毒，其受体引起上呼吸道感染最常见的是鼻病毒，其受体 是是ICAM-1ICAM-1， l l 变态反应发生时肥大细胞或嗜酸性粒细胞释放变态反应发生时肥大细胞或嗜酸性粒细胞释放 IL-1IL-1、IL-5IL-5和组胺等刺激下呼吸道粘膜上皮细胞表和组胺等刺激下呼吸道粘膜上皮细胞表 面面ICAM-1ICAM-1表达增加表达增加 l l 使鼻病毒更加容易吸附到粘膜细胞上并进而侵入使鼻病毒更加容易吸附到粘膜细胞上并进而侵入 细胞细胞 支气管痉挛支气管痉挛 对鼻病毒的易感性增加对鼻病毒的易感性增加 鼻病毒引起哮喘急性加重的可能途径 持续、轻微的炎症反应持续、轻微的炎症反应 鼻病毒感染鼻病毒感染 病理学病理学 临床学临床学 过敏患者对抗原的潜在接触过敏患者对抗原的潜在接触 ICAM1ICAM1对呼吸道上皮的表达增强对呼吸道上皮的表达增强 临床潜伏期临床潜伏期 鼻病毒感染的症状鼻病毒感染的症状 哮喘急性加重哮喘急性加重 ( (是儿童最常见的感冒原因是儿童最常见的感冒原因) ) 呼吸道过敏患者对呼吸道病毒易感呼吸道过敏患者对呼吸道病毒易感 暴露于环境中的微生物暴露于环境中的微生物 WaltraudWaltraud E. New Eng J Med 2006. E. New Eng J Med 2006. 生命早期的生命早期的 微生物暴露微生物暴露 起始于肠道起始于肠道 使用抗生素使用抗生素 可通过改变可通过改变 肠道正常菌群肠道正常菌群 而启动哮喘而启动哮喘 可显著降低可显著降低 哮喘和特应性的发生哮喘和特应性的发生 在没有明显在没有明显 感染的情况下感染的情况下 也存在微生物也存在微生物 暴露暴露 很多室内和室外很多室内和室外 环境中可发现环境中可发现 各种浓度的细菌各种浓度的细菌 和微生物没有和微生物没有 活性成分活性成分 肠道菌群与口服耐受 无细菌无细菌 卵蛋白口服激发卵蛋白口服激发 双歧杆菌双歧杆菌 不能下调不能下调 ThTh 2 2 反应反应 耐受耐受 SudoSudo et al et al ImmunolImmunol .1997; 159:1739 .1997; 159:1739 哮喘的临床表现 反复发作的喘息 咳嗽 胸闷 呼吸困难 有轻有重,不一定同时出现 症状 肺功能受损 气道高反应支气管痉挛 气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出） 气道重塑 特殊类型的哮喘 咳嗽变异型哮喘 CVA 临床表现，只咳不喘 （肺功能正常，激发试验阳性） 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 Cough Variant Asthma (CVA) l刺激性咳嗽，夜间咳嗽常见 l支气管激发试验阳性 l(或)日间PEF变异率20 l糖皮质激素或支气管舒张药物治疗有效 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 哮喘分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期 哮喘分级 病情严重程度分级 哮喘控制水平分级 急性发作严重度分级 白天症状 夜间症状 活动受限 一级 2d/周 无 无 间歇发作 发作间歇无症状 不用缓解药 二级 2d/周但1次/周，但非 FEV1或PEF为预计值的60%-79% 中度持续 每天使用缓解药 每晚有症状 PEF或FEV1变异率30% 活动部分受限 四级每日持续有症状 通常每晚有症状 FEV1或PEF预计值的60% 重度持续 活动严重受限 每天多次用缓解药PEF或FEV1变异率30% 5岁哮喘患者严重度分级诊断标准 GINA 2008 哮喘控制 哮喘部分控制 哮喘未控制 哮喘控制的水平 特征 控制 (符合下列所有标准) 部分控制 (任何1周只要有下列标准之 一) 未控制 日间症状无 (2次 /周)2d/周或2d/周但多次出现现 任何1周中有 部分控制的特 征3项活动受限无有 夜间症状/憋醒无有 需要急救/ “缓解”治 疗 无 (2次 /周)2次/周 肺功能 (PEF或FEV1) 正常 2.55% 无气道高反应和肺功能异常 仅有咳嗽，无喘息发作，可能为哮喘的早 期表现 对糖皮质激素有效，支气管扩张药效果不 明 治疗目标 1、达到并维持症状的控制 2、维持正常活动，包括运动能力 3、使肺功能水平尽量接近正常 4、预防哮喘急性发作 5、避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 6、预防哮喘导致的死亡。 通过规范治疗我们能够做到 活动自如： 无哮喘症状 整夜安睡 能预防哮喘发作 如正常人一样自由呼吸，生活！ 防治原则 哮喘控制治疗越早越好。要坚持长期、持 续、规范、个体化治疗原则。 急性发作期：快速缓解症状 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重 和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降 低气道高反应性、防止气道重塑，并做好 自我管理。还有并存病治疗。 注重非药物治疗：哮喘防治教育、变应原 回避、患儿心理问题的处理、生命质量的 提高、药物经济学等方面。 哮喘处理原则 尽量避免过敏原； 抗炎治疗越早越好； 吸入治疗为首选； 分级阶梯治疗； 足量开始低剂量维持； 联合治疗，先减ICS； 尽量避免过敏原 有时做不到。 回归自然。 哮喘处理原则 抗炎治疗越早越好 三级预防: 一级 未形成时即预防 二级 已形成时即预防 三级 发病后再预防 吸入治疗为哮喘治疗的首选方法 血循环血循环 血循环血循环 肺肺 肺肺 口服口服 注射注射 吸入吸入 此皮非彼皮 全身型糖皮质激素 局部型糖皮质激素 结构的改变： 改变了水溶、脂溶 局部抗炎能力的提高 生物利用度的改变 剂量的相关mg,ug. 之不同处 *吸入糖皮质激素 *受体拮抗剂或合成抑制剂 治疗级别 降级升级 哮喘教育 环境控制 按需使用速效2-激动剂 按需使用速效2-激 动剂 控制药物的选择 选择1种选择1种 加1种或多种加1种或两种 小剂量 ICS* 小剂量 ICS+长效 2-激动剂 中等剂量或大 剂量ICS+长效 2-激动剂 小剂量ICS+白 三烯调节剂 中等剂量或大 剂量ICS 白三烯调节 剂 白三烯调节剂 * 口服糖皮质 激素（最低 剂量） 抗IgE治疗 小剂量ICS+缓 释茶碱 缓释茶碱 治疗阶梯 2级选13级选14级加1或 更多 5级加1或加 2种 低ICS低ICS+LABA中、高 ICS+LABA 口服糖皮质 激素 抗白三烯中或高ICS抗白三烯抗IgE抗体 低ICS抗白 三烯 缓茶 低ICS缓茶 2按需 治疗阶梯 首选ICS+LABA 低ICS不能控制时