动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识解读课件

粥样硬化性肾动脉狭窄粥样硬化性肾动脉狭窄 诊治的中国专家建议诊治的中国专家建议 解读解读 2011,7,北京 定定 义义 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （Atherosclerotic Renal Arterial Stenosis，ARAS） 由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔 狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭 窄程度50%时才是有临床意义的肾 动脉狭窄。（30%70%？） 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 ARASARAS 可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞 ，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭 的主要病因之一 是近年来老年患者终末期肾病（End stage renal disease, ESRD）病因中增长最快的病 变 所致的ESRD患者预后较差 是心血管疾病全因死亡的独立预测因子 预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度 明显相关 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 RAS引起ESRD的年增长率最高 5.4% 8.3% 12.3% 百分比（ ） Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001 注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查 ARAS的流行病学 目前尚无确切的ARAS流行病学资料 65岁无症状人群中: 7.0% 确诊的冠心病患者中：12.7%27.9% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 脑血管疾病患者：30% 在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40% 应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是 伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查 肾动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化(Atherosclerosis) 肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia) 多发性大动脉炎(Takayasu arteritis,10) 少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、 腹部肿瘤压迫,等。 我国肾动脉狭窄病因的变化 90年前90年后 中华心血管病杂志,1999,27:343-345 中华心血管病杂志,2005,33:224-227 中华内科杂志,2005,11(44):811-813 28.9% 71.1% 诊断线索 55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者； 发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或 以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者； 经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐 升高幅度大于30%）者； 出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者 ； 出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者； 伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥 样硬化性疾病者。 ？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害 ？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛 诊断方法诊断方法 多普勒超声(证据:I-B) CTA(肾功能正常,证据:I- B ) MRA (证据:I-B) 血管造影术（临床高度怀 疑,非侵入性检查不能确 诊的情况下,证据:I-B) Circulation,2006,113:e463-e654 ACEI肾脏闪烁成像术(证 据:III-C) 选择性的肾血管肾素检测( 证据:III-B) 血浆肾素活性(证据: III- B) 开博通实验(服药后测肾素 活性,证据:III-B) 推 荐 不推荐 彩色多普勒超声 在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均 较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊断） 通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管 重建术的临床效果 对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时 诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠 道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪 器品质等主、客观方面的多种因素影响 MRAMRA 诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对 比剂可提高敏感性和特异性达97%和93% 有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循 环的状况 费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属 大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书 ） GFR60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全 ，临床高度怀疑有ARAS者 诊断线索 ARAS的筛查 依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查 首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查 肾动脉血管造影 （腹主动脉造影） 同时做好植入支架的准备 肾血管疾病的诊断途径 控制血压 降低心、脑血管终点 事件的发生 防止肾功能恶化 ARASARAS的治疗的治疗 解除肾动脉狭窄 重建肾血管 恢复肾血流量 手术和介入治疗手术和介入治疗 药物治疗药物治疗 主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是 降低心血管事件的病死率 药物治疗药物治疗 主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功 能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生 药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效 Circulation. 2007;115:271-276 ARASARAS的药物治疗的药物治疗 危险因素 治疗药物 治疗目标 高血压 ACEI/ARB BP20mmHg时有血运重建指证 除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有 以下一项以上的临床情况 高血压III级 突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾 功能出现恶化 伴不稳定心绞痛 反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配 不建议介入治疗的情况不建议介入治疗的情况 以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益 患侧肾脏长径0.8 已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者 介入治疗主要并发症及防治介入治疗主要并发症及防治 操作相关的肾脏严重并发症 肾动脉栓塞 肾动脉破裂 肾动脉穿孔 肾动脉夹层。 对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞 严格适应证，严格准入制度 用药及术后监护用药及术后监护 抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料 术前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 术中可经动脉使用普通肝素50mg75mg 术后联合用药维持13个月后可长用阿司匹林 术后密切观测血压变化, 调整降压药物 术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监 测尿量及肾功能变化 术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每 月随访并复查1次尿常规及肾功能 术后血管再狭窄术后血管再狭窄 肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准 1) 术后血压显著下降，但逐步回升，DBP上升大于 15mmHg, 或至术前水平。 2) 肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示狭窄大于50%。 3) 肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50% 以上除1)外，后2条均为确诊标准。 外科手术治疗外科手术治疗 适应证适应证 肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征 不适合行血管介入治疗者； 介入治疗失败或产生严重并发症者； 肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放 手术治疗者。 手术方式的选择手术方式的选择 主动脉-肾动脉旁路重建术 肾动脉再植术 非解剖位动脉重建手术 自体肾移植术 肾动脉内膜剥脱术 肾切除手术 总总 结结 ARAS的治疗尚存争议，许多医师寄希望于正在进行的临床试验 ，如CORAL、RADAR和NITER等的研究结果。实际上，任何单 一的方式均不可能完全胜任ARAS的治疗 AR