妊娠滋养细胞疾病_1课件

1 1 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD 中山大学附属第一医院妇产科 柯珮琪 1 1 2 2 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细细胞疾病GTD-一组组来源于胎盘盘滋养细细胞的疾病 组织学分类 葡萄胎 Hydatidiform Mole(GTD) 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 绒毛膜癌（绒癌） Choriocarcinoma 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor 无转移性滋养细胞肿瘤 转移性滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤GTNGTN 2 2 3 3 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 第一节 葡萄胎 Hydatidiform Mole 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 3 3 4 4 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一 的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole) 部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole) 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 4 4 5 5 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎肉眼图 5 5 6 6 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎镜下观 6 6 7 7 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎发发生率 在亚洲和拉丁美洲国家发生率 高，而北美及欧洲国家发生率 低。美国11500，韩国，印尼 ，本土美国人1400 我国平均每1000次妊娠0.78， 浙江省最高为1.39，山西省最 低为0.29. 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 7 7 8 8 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 发发病相关因素 完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 8 8 9 9 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 完全性葡萄胎遗传物质为父系来源 一个精子与空卵受精产生一个46XX的雄性孕体 两个精子同时与空卵受精产生46XX或XY的雄性孕 体 920完全性葡萄胎GTN 4%部分性葡萄胎GTN 9 9 1010 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较较 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎 核型46，XX（90%）和46，XY三倍体 胚胎或胎儿组织缺乏存在 绒毛水肿弥漫局限 滋养细胞增生弥漫局限 绒毛呈扇形缺乏存在 滋养层基质内陷缺乏存在 羊膜、胎儿红细 胞缺乏存在 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1010 1111 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较较 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎 1111 1212 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（完全性葡萄胎） 随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄 胎越来越少见 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1212 1313 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（完全性葡萄胎） 典型症状 (1)停经后阴道流血 -停经812周开始反复有不规则阴 道流血 (2)腹痛 -阵发性下腹痛，能忍受 (3)妊娠呕吐-较一般妊娠早，症状严重，持续时间长 (4)子痫前期征象 -较正常妊娠早，症状严重 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1313 1414 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（完全性葡萄胎） 体征 (1)子宫异常增大、变软-子宫大于相应停经月份，质软 (2)卵巢黄素化囊肿 -B超发现 (3)妊娠期高血压疾病-高血压，水肿，蛋白尿 (4)甲状腺功能亢进征象-7%甲亢，心动过速，皮肤潮湿和 震颤 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1414 1515 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（部分性葡萄胎） 可有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻。 有时在临床表现上表现为不全流产或过期流产，仅在对流产组织进行 病理检查才发现。 有时与完全性葡萄胎难以鉴别，需刮宫后经组织学甚至遗传学检查才 能确诊。 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1515 1616 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 完全性和部分性葡萄胎临临床特征比较较 临床特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎 诊断葡萄胎妊娠易误诊为 流产 子宫大小50%大于停经月份小于停经月份 黄素化囊肿15%-25%少 并发症100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1717 1818 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 部分性葡萄胎一般不发生转移，缺乏明显的临床或 病理高危因素。发生为妊娠滋养细胞肿瘤的部分性葡 萄胎绝大多数为三倍体。 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1818 1919 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 诊诊 断 症状 体征 辅助检查 超声检查(落雪状 or 蜂窝状) 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 根据HCG动态变化或结合超声作出诊断 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1919 2020 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎超声图 2020 2121 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 诊诊断 流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 2121 2222 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 鉴别诊鉴别诊 断 流产 双胎妊娠 羊水过多 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 B超检查可确诊！ 2222 2323 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 处处理（清宫宫） 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查 子宫大于妊娠12周或一次刮净有困难时，可一周后第二次 刮宫 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 2323 2424 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 处处 理 卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 若急性扭转时或穿刺抽液，或患侧附件切除 预防性化疗（争议）： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访 可保留双附件 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 2424 2525 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 随 访访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 宫内节育器宫内节育器 2525 2626 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 HCG随访访 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月 一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 2626 2727 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 2727 2828 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细细胞肿肿瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2828 2929 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细细胞肿肿瘤组织组织 学分类类 侵蚀性葡萄胎-继发于葡萄胎排空后半年内 (Invasive mole) 绒癌-一年以上 (Choriocarcinoma) 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2929 3030 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 侵蚀蚀性葡萄胎病理特征 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、 深浅不一的水泡状组织 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3030 3131 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 侵蚀蚀性葡萄胎病理特征 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的 形态与葡萄胎相似，可见 绒毛结构及滋养细胞增生 和分化不良 绒毛结构也可退化，仅见 绒毛阴影 3131 3232 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 绒绒癌病理特征 大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内， 无固定形态，伴出血坏死 少数原发于输卵管，宫颈 ，阔韧带等部位 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3232 3333 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 绒绒癌病理特征 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞 不形成绒毛或水泡状结构，成 片高度增生，大片出血坏死 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3333 3434 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（无转转移）多继发葡萄胎后 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛病灶穿破浆膜层，黄素化囊肿扭转或破裂 假孕症状 HCG,E,P影响 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3434 3535 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（转移性）多为绒癌 原发灶症状 转移灶症状 肺转移（80）：咳嗽，胸痛，咯血及呼吸困难 阴道转移（30）：蓝紫色结节，破溃出血 盆腔(20%) 肝，脑转移（10） 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3535 3636 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3636 3737 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间 ，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间， 即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠！ 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3737 3838 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水 平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠！ 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3838 3939 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3939 4040 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 组织组织 学诊诊断 侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛 阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织组织 学证证据对对于妊娠滋养细细胞肿肿瘤的诊诊断并不是必需的 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4040 4141 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 潜伏期 无 多在6个月内 常超过12个月 绒毛 有 有 无 滋养细胞增生 轻 重 轻 重，成团 重，成团 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 组织坏死 无 有 有 转移 无 有 有 肝，脑转移 无 有 有 HCG + + + 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别 4141 4242 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细细胞肿肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年) I期病变局限于子宫 II期病变扩散,但仍局限于生殖器官 (附件、阴道、阔韧带 ) III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变 期所有其他转移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4242 4343 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 改良FIGO预预后评评分系统统 (FIGO, 2000年) 评分0124 年龄(岁)4040- 前次妊娠葡萄胎流产足月产- 距前次妊娠时间(月)44671213 治疗前血HCG(mIU/ml)101010 1010 10 最大肿瘤大小(包括子宫 ) 34 cm 5cm- 转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑 转移病灶数目14588 先前失败化疗单药二种或二种以上联合化 疗 * * 预后评分总分预后评分总分6 6 分为低危，分为低危， 7 7分为高分为高 危危 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4343 4444 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 2002 年7 月FIGO 癌症协会批准了低危和高危滋 养细胞肿瘤的临界值。6 分属低危,单药化疗即可 ; 7 分属高危,需联合化疗。取消中危的分组。 4444 4545 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 改良WHO 高危因素评分系统与FIGO 分期相结合 于2000 年9 月获得FIGO 癌症分期和命名委员会 的认可,并于2002 年7 月获得FIGO 的批准,现已为 滋养细胞肿瘤FIGO 新的分期和评分系统的一部分 。 4545 4646 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 治疗疗原则则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身 情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体 化治疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4646 4747 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 治 疗疗 （1）化疗疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 低危患者？ 高危患者？ 4747 4848 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 低危患者 无转移的妊娠滋养细胞肿瘤 低危仅有肺转移 病程 4 个月 HCG 40000IU/ L WHO 评分6 分 FIGO 、期者 高危患者 WHO 评分7 分的FIGO 、 、期GTN 患者 期滋养细胞肿瘤患者 4848 4949 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 推荐常用单药单药 化疗药疗药 物及其用法 药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔 MTX0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌内注射1周 MTX +1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日2周 四氢叶酸(CF)0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日 （24小时后用） MTX250mg 静脉滴注,维持12小时 Act-D1012g/(kgd)静脉滴注，连续5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日 2周 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4949 5050 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 由于作用于细胞S 期的药物剂量不足,“脉冲”方案的首次治疗失败率显著高于单药 连用方案。如Act-D 连用5d 方案的首次失败率为8 % ,而1.25mg/ m2 脉冲方案为 20 %。 HCG首次转阴后应至少再化疗1 个疗程,通常为23 个疗程,HCG下降缓慢或病 灶较大的GTN 患者尤其需要。 每个疗程的第1 天均复查血细胞计数、血小板、肌酐(Cr) 、尿素氮(BUN) 和血清 丙氨酸转氨酶(AL T) Act-D 渗漏可造成局部皮肤坏死,务必单独使用一条静脉通路。一旦发生外渗,应 以100mg氢化可的松和2mL 的1 %利多卡因局部皮肤注射 5050 5151 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 联联合化疗疗方案及用法 方案 剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔 5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/kg/d，静脉滴注8日 3周 KSM 6ug/kg/d，静脉滴注8日 ACM Act-D 400ug 静脉滴注，第1，4，7，10，13日 4周 CTX 400mg 静脉注射，第2，5，8，11，14日 MTX 20mg，静脉注射，第3，6，9，12，15日 5151 5252 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 注意： 5-FU缓慢静脉点滴较静脉推注为好 5-FU 必须均匀滴注8 小时, 才能达到较好疗效 在联合使用5-FU及MTX时，先用5-FU , 后用氨甲喋呤将导致拮抗 或减效, 但如先用氨甲喋呤4 小时后再用5-FU , 将因前者可激活后 者向其核苷的转化而增效。 5252 5353 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 联联合化疗疗方案及用法（续续） EMA-CO 疗程间隔2周 第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射 ；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时 第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注 射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给 ，每12小时1次，共2次） 第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。 第4至7日 休息（无化疗） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 5353 5454 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 EMA-CO方案较MAC 方案(MTX、放线菌素D、环磷酰胺) 毒性小 、更具可接受性。 EMA-CO 连续使用超过6 个疗程后可引起白血病,故目前少数研究 中心重新使用MAC 方案 . EMA-CO 需在严密的检测下有序地重复使用至病情缓解,升白药常 用于增加白细胞数。 某些特定部位转移灶需特殊治疗,如伴有脑转移患者EMA-CO 方案 中的MTX 用量需增至1g/ m2 ,大剂量MTX治疗同时应碱化尿液. 5454 5555 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗疗疗 效评评估 每一疗疗程结结束后 每周一次测测定血HCG，结结合妇妇科检查检查 、超声、 胸片、CT等检查检查 在每疗疗程化疗结疗结 束至18日内，血HCG下降至少1 个对对数称为为有效 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 5555 5656 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗毒副反应应防治 毒副反应应： 依次为为骨髓抑制、消化道反应应、肝功能损损害、肾肾功能损损害及脱 发发等 防治： 化疗疗前应应先作血、尿常规规、肝功能、肾肾功能等检查检查 了解骨髓及肝肾肾功能，用药药期间严间严 密观观察，注意随访访及时处时处 理 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 5656 5757 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗停药药指征（低危） HCG每周测测定一次，连续连续 3次阴性后至少给给予一个 疗疗程化疗疗 对对于化疗过疗过 程中HCG下降缓缓慢和病变变广泛者通常给给 予23个疗疗程的化疗疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 5757 5858 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗停药药指征（高危） 首选选推荐： 持续续到HCG阴性、症状体征消失和原发发和转转移灶消失， 再巩固23个疗疗程方可停药药 对对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO 建议议： HCG阴性后继续继续 化疗疗3个疗疗程，其中第一疗疗程必须为联须为联 合化 疗疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 5858 5959 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 手术术治疗疗 主要作为辅为辅 助治疗疗.对化疗耐药的肺、肝、脑或其他部位 的转移灶可行手术切除。 对对控制大出血等各种并发发症、消除耐药药病灶、减少肿肿瘤 负负荷和缩缩短化疗疗疗疗 程等方面有一定作用，在一些特定的 情况下应应用 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 5959 6060 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 手术术治疗疗 全子宫宫切除术术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选， 并在术中给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基 础上手术 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 6060 6161 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 手术术治疗疗 病灶剜出术术： 适用有生育要求的年轻妇轻妇 女，血HCG水平不高，单单 个耐药药病灶及无子宫宫外转转移灶 肺切除术术： 多次化疗疗未能吸收的孤立的耐药药病灶 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 6161 6262 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 手术术治疗疗 Lehman 等报道了33 例化疗耐药的患者, 29 例次进行了全子宫切 除术, 4 例次进行了肺叶切除术, 3 例次分别进行了肾切除术、开颅 手术及部分肝叶切除术, 该组完全缓解率达80 %以上。 Lurian等2005年报道50例滋养细胞肿瘤高危患者中有24例（48% ）患者除接受EMA/CO方案化疗外, 同时辅以手术治疗, 其中20例 （88%）患者达治愈。 6262 6363 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 治 疗疗 放射治疗疗 - 主要用于肝、脑转脑转 移和肺部耐药药病灶.作用主要是预防大出血,其 次是控制滋养细胞疾病。 介入治疗疗 超选择性动脉插管局部灌注化疗及(或)栓塞治疗对耐药及复发 病灶均有显著疗效。北京协和医院对143例绒癌耐药患者进行 了上述化疗, 近期缓解率达90 % , 为耐药患者的治疗提供了新 的手段。 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 6363 6464 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 治疗 耐药药复发发病例的治疗疗 预预防：治疗疗前准确临临床分期，分层层治疗疗，减少耐药药和复发发 化疗疗：二线联线联 合方案，如EMA-EP，BEP等 .耐EMA-EP 者, 可试试用以铂类铂类 为为主的其它治疗疗方案,如紫杉醇(泰素) + 顺铂顺铂 、 紫杉醇+ 依托泊苷、紫杉醇+ 氟尿嘧啶嘧啶 或异环环磷酰酰胺+ 顺铂顺铂 + 依托泊苷( ICE) 或长长春碱+ 依托泊苷+ 顺铂顺铂 (BEP) 方案。但仍 只有20%的患者获获得持续缓续缓 解。 综综合治疗疗和探索新的治疗疗手段(自体造血干细胞移植 ?超大剂量 联合化疗方案 ?免疫治疗？基因治疗？) 6464 6565 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 EMA-EP( EP-EMA) 可用于耐EMA- CO 或联联合化疗疗后复发发的滋养细细胞 肿肿瘤患者,此方案中的VP16 、顺铂顺铂 与EMA轮轮流交替使用,有时时也用EMA -PA(P 为顺铂为顺铂 ,A 为为阿霉素) 方案。 Newlands等于2000年首先报报道了 34例对对EMA /CO 方案化疗产疗产 生耐 药药或治疗疗后复发发的患者,再采用EMA /EP方案,或联联合手术术治疗疗后仍可获获 得70%的完全缓缓解。 6565 6666 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 随访访 严严密随访访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次 直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访访1年，IV期2年 随访访期间应严间应严 格避孕，一般于化疗疗停止12个月才可妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 6666 6767 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 6767 6868 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 概念 起源于胎盘盘种植部位的一种特殊类类型的滋 养细细胞肿肿瘤 临临床罕见见，多数预预后良好，但少数可发发生 转转移，预预后不良 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 6868 6969 第三十四章第三十四章