妊娠合并症_ppt课件

* 第八章 妊娠合并症妇女的护理 * 目的与要求： 1、掌握妊娠与分娩对心脏的影响 2、掌握妊娠合并病毒性肝炎的母婴传播途径 3、为妊娠合并心脏病的孕妇提供孕期、分娩期、产 褥期的整体护理 4、了解妊娠期糖尿病的护理措施 重点：1妊娠、分娩对心脏病的影响 2妊娠合并心脏病的护理措施 3 妊娠合并病毒性肝炎母婴间的传播途径 难点：妊娠合并心脏病的护理措施 * 妊娠合并心脏病 （ heart disease in pregnancy ） * 一、概述 u发病率约为1.06%，死亡率为0.73% u 心力衰竭与感染是孕产妇死亡的主要原因 。 u是产科领域中常见的严重合并症，也是孕 产妇死亡的主要原因之一（第二）。 * （一）妊娠合并心脏病的种类 1、先天性心脏病： 左向右分流型（最常见，约20%）： 房缺（20%）：缺损面积 1cm2能耐受妊娠分娩, 2cm2最好手术纠正后再妊娠 室缺：缺损面积小，无心衰病史多能耐受妊娠分娩 动脉导管未闭：口径较小多数能耐受妊娠分娩 右向左分流型：法洛四联征，不宜妊娠 无分流型：肺动脉口狭窄、主动脉狭窄 * 2、妊娠合并风湿性心脏 二尖瓣狭窄：最多见（2/33/4），最危险 。 二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠。 主动脉瓣狭窄：轻者能耐受、重者发生心衰 。 主动脉瓣关闭不全：一般能耐受妊娠分娩。 * 3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞 病毒 诊断： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低, 甚至心力衰竭 患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症 * 4.妊高症性心脏病 全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损 坏收缩力下降易心衰 治疗过程中补液、扩容循环血量增加易 心衰 * 5.围生期心肌病 病因不明 妊娠前无心脏病史 妊娠期28周至产后6月内 扩张性心肌病 临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大 查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、 心律失常、心腔增大 * 血容量增加,至3234周达高峰,增 加至35%左右。 心率加快，平均每分钟约增加10次 心排出量增加 心脏移位 （二）妊娠、分娩对心脏病的影响（二）妊娠、分娩对心脏病的影响 1妊娠期 * 第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程 增加周围循环阻力 中心静脉压升高 周围循环阻力及 肺循环阻力均增加 内脏血液涌向心脏 子宫血窦内大量血液突然 进入全身循环 腹压骤减，回心血量急 剧减少。 2分娩期 * 产后3日内心脏负担较重。 子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到 体循环。 其他:宫缩痛,休息差。 综上可见，心脏病孕产妇发生心力衰竭 的最危险时期： 3产褥期 妊娠3234周及以后 分娩期 产后3日内 * （三）心脏病对母儿的影响 心力衰竭 1.心脏病孕产妇主要死因 严重感染 2.心脏病不影响受孕 可 致 部分先天性 心脏病其后 代先心病及 其他畸形的 发生率高 流产、早产 、死胎、胎儿 宫内发育迟缓 、胎儿窘迫等 * （四）临床表现 （1）轻微活动后胸闷、心悸、气短。 （2）休息时P110次/分，呼吸20次/分。 （3）夜间端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 （4)肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 1、早期心力衰竭的临表现 * 2、心脏代偿功能分级 l 1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级 l级：一般体力活动不受限制 l级级：一般体力活动动略受限制，休息时时无症状，日常 体力活动时有疲劳、心慌、气急等 l级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有 疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现 l级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌 、气急等心力衰竭表现 l 优点：简便易行 l 缺点：主观症状和客观检查不一定一致 * 常见并发症 心衰：心衰最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥 期。 亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发 生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。 缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心 病发绀加重； 肺动脉高压右向左分流缺氧发绀 。 静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若 静脉压静 脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺 栓塞可导致死亡。 * 2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学 会（AHA）心衰分组最新指南 阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没 有心脏结构性病变的病人 阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的 病人 阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的 病人 阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、 持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀 * 妊娠合并心脏病的诊断 妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度 扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据： 妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、 X 线曾诊断器质性心脏病。 心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常 胸闷胸痛等。 查体发绀、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上粗 糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉等。 辅助检查：心电图严重心律失常； X线心脏明显扩大；超 声 心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形 等。 * （五）处理原则 非妊娠期心功能I-II级者 心功能IIIIV级或有心衰史者 确定能否妊娠 允许继续妊娠者加强孕期监护，预 防心衰、感染。 妊娠期 孕12W 人流 不宜妊娠者 孕12W 钳刮、引产 心衰者控制心衰后终止妊娠 分娩期 产褥期给予抗生素，预防感染 正确选择分娩方式 * 护理评估 评估：增加心脏负荷的因素 孕妇对怀孕的适应状况 有无心衰的表现 各种检查值 妊娠期： 分娩期： 评估：早期心衰表现 皮肤颜色、湿度 是否发热、发绀、苍白或湿冷等 产褥期 心理反应及其支持系统、 家长对新生儿需要的反应 * 护理诊断及合作性问题 活动无耐力 与妊娠增加心脏负荷有关。 自理能力缺陷 与心脏病活动受限及产后需绝 对卧床休息有关。 知识缺乏 缺乏有关妊娠合并心脏病 的自我护理识。 焦虑 与担心自己无法承担分娩压力有关。 潜在并发症 充血性心力衰竭、感染。 * 护理目标 孕妇获得有关妊娠合并心脏病的知识 孕妇卧床期间基本生活得到满足 孕妇能够理解如何调整日常生活以适 应妊娠 孕妇主诉焦虑程度减轻，舒适感增加 孕妇不发生感染、心衰等并发症。 * 护理措施 1、定期产前检查 2、防止心衰发生： 1）适当休息 2）合理营养 3）积极预防、及早纠正各种妨碍心功能的因素 4）积极控制感染 5）心理护理 6）提前住院 非孕期 妊娠期 判断、提供信息、指导避孕 * 妊娠期护理措施 3、急性左心衰的紧急处理： l体位：坐位、双腿下垂 l给氧：高流量加压给氧 l镇静：吗啡，510mg缓慢静推，必要时重复，共23次 l利尿：呋塞米20mg40mg静推，2分钟内推完。 l扩血管：硝普纳12.525ug/min;硝酸甘油10ug/min l强心:毛花苷丙:首次0.40.8mg，2小时候酌情增加 0.20.4mg l解除支气管痉挛：氨茶碱： l结扎血管 4、健康教育 * 分娩期： 监测并促进最佳的心功 能。降低产妇的焦虑。 第一产程 提供心理支持 减轻不适感 观察母儿情况 严密观察产程进展 预防感染 第二产程 尽量缩短第二产程 密切观察母儿情况 做好新生儿抢救的准备工作 第三产程 腹部加压沙袋 镇静、休息 预防产后出血 措施 产褥期： 预防心衰（休息、腹压、感染） 严密观察生命体征 指导避孕方式 喂养方式的选择 * 护理评价 孕妇能顺利度过妊娠、分娩及产褥早 期，母婴健康良好 能描述预防产后感染、增加心脏负荷 的因素 选择合适的喂养方式 * 第二节 病毒性肝炎 （Virus hepatitis） * 妊娠合并病毒性肝炎严重危害孕产 妇的生命安全，是导致孕产妇间接死 因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。 主要有甲型、乙型、丙型、丁型及戊 型等肝炎病毒，其中以乙型肝炎多见 。 一、概述(abstract)(abstract) * （一）妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使 原有的肝病加重。 l孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高， 营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏 负担加重； l雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且 妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄 l胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒 l分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重 肝脏损害。 * 妊娠对病毒性肝炎的影响 易感染；病情加重；重 症发生率明显增加。 营养消耗增多 多量雌激素产生 胎儿代谢产物 并发妊高征 分娩加重肝损害 * （二）病毒性肝炎对妊娠的影响 可使妊娠反应加重； 妊娠晚期易患妊高征，可能与患肝炎时醛固酮灭活 能力下降有关； 分娩后因肝功能受损致凝血因子合成下降； 若为重症肝炎、DIC发生率增加，出现全身出血倾 向； 肝炎孕妇流产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常 妊娠为高。胎儿畸形发生率约高于正常2倍。 * 病毒性肝炎对妊娠的影响 母亲 胎儿 加重早孕反应 易患妊娠高血压综合征 产后出血率增高 孕产妇死亡率高 流产、早产、 死胎、死产和 新生儿死亡率 明显增高。 * （三）乙型肝炎病毒传播方式 1、甲型肝炎病毒（HAV） 粪-口途径传播，不会经胎盘或 其他途径传给胎儿，仅在分娩期前 后产妇患HAV病毒血症时，对胎 儿有威胁。 乙型肝炎病毒（HBV）： 通过口（手、食物）、粪便和消 化道外途径如输血及血液制品、 注射用品等多种途径传染。 * 母婴传播途径 病毒通过胎盘进入胎儿体内传播； 分娩时胎儿经过产道时接触母血及羊水 而传播； 产后接触母亲的唾液、汗液或母乳喂养 时通过乳汁传播。 * 乙肝母婴传播情况： 孕 期 母 亲 胎儿感染率 孕早期 急性感染 0 孕中期 急性感染 25% 孕晚期 急性感染 75% HBsAg(+) 50% * （四）处理原则 l 肝炎病人原则上不宜妊娠。 l 注意休息，加强营养，给予高蛋白、高维生素、足 量碳水化合物和低脂肪饮食。 l 积极采用中西医结合治疗方案，注意保护肝功能， 避免使用损害肝脏的药物。 l 预防感染和产后出血。 * 二、护理评估 （一）病史 （二）身心状况： 1、症状；2、体征；3、心理社会评估 （三）诊断检查 1、肝功能检查 2、肝炎病毒血清学抗原抗体系统的检查 （1）甲型肝炎（2）乙型肝炎（3）丙型肝炎。 3、凝血功能检查 * 项 目 意 义 HBsAg 被感染的标志 HBsAb 曾经感染，已产生自动免疫 HBeAg 具有较强的传染性 HBeAb 传染性减弱 HBcAg-IgM 病毒复制阶段 ，见于早期 HBcAb-IgG 既往感染或慢肝 大三阳 阳性 小三阳 阳性 * （三）分娩期 三、护理措施 1、妊娠合并肝炎病人的护理： （1）注意休息； （2）加强营养； （3 ）遵医嘱使用保肝药物;（4）孕期密切 监护；（5）定期产前检查；（6）向孕 妇及其家属讲解肝炎对母婴的影响 （一）增强预防疾病意识 （二）妊娠期： 2、妊娠合并急重症肝炎病人的护理： （1）限制蛋白质摄入； （2）保持大便通畅； （3）如有肝昏迷前驱症状可用降氨药物 （4）预防及治疗DIC。 （四）产褥期 * 护理措施-预防 (prevent) 乙肝：HbsAg携带者40%为母婴传播。 宣传：营养 多食高蛋白质、高碳水化合物、 高维生素饮食，肝炎痊愈2年后怀孕。 围产期保健：加强监护，对HBsAg HbeAg（+ ）者，分娩时严格消毒隔离，预防产道损伤、新 生儿产伤、羊水吸入，不宜哺乳。 免疫接种：被动和主动（见后） * 护理措施-预防(prevent) 丙肝： 管理好传染源：献血员检测 切断传播途径：一人一针一管，血液透析、母婴 传播、性传播。 保护易感人群：被动免疫： 丙球，婴儿1岁前有 用。 * 分娩期护理措施 1、密切观察产程进展； 2、注意孕妇的出血及凝血功能情况； 3、缩短第二产程； 4、按医嘱应用催素防止宫缩乏力及产后出血； 5、预防感染； 6、接产时要特别注意防止产道损伤； 7、所用物品严格消毒。 * 产褥期护理措施 1、继续按医嘱选用对肝脏损害小的抗生素预 防和控制感染。 2、观察子宫收缩及恶露情况，预防产后出血 3、可以母乳喂养，产妇回乳不能用增加肝脏 负担的雌激素。必要时新生儿隔离4周。 4、产妇应继续保肝措施。 5、免疫(immunity) * 免疫(immunity) 1）主动 (active) 新生儿出生24小时.乙肝疫苗30 g 新生儿出生1个月.乙肝疫苗10 g 新生儿出生6个月.乙肝疫苗10g 2）被动