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病历书写规范 (第二版) 连云港市第一人民医院 蒋蕾 2015.07.02 新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神” 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合 病历保存的要求。 病历书写应当规范(2010年卫生部病历 书写基本规范增加内容) 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员( 增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签 字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位 以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单 上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报 告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按 照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第一节 门(急)诊病历 附二:门(急)诊病历格式 医院专科 (手写或盖章) 年月日( 急诊时分) (1)主诉 (2)病史 (含既往史等) (3)体格检查 (4)实验室及器械检查 (5)初步诊断(靠右侧书写) (6)处理(靠左侧书写) (7)医师签名:(靠右侧书写) 【门诊初诊】 主诉:主要症状(或体征)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 患者在其他医院所做的检查,应注明医院名 称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、 结果。 初步诊断:如不能明确诊断,可写“症状或 体征原因待查” (增加内容)。 【门诊初诊】 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录 在病历中。 增加:医师签名,字迹应清楚易认。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水 书写(原为圆珠笔书写)。 【门诊复诊】 (1)主诉:可写“xxx疾病复诊”或书写主诉; (2)现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗 反应,不可只用“病情同前”字样来代替现病史; (3)体检:着重记录原来阳性体征的变化和新发现 的阳性体征; (4)需补充的实验室或器械检查项目; (5)在同一医疗机构内三次不能确诊的患者,接诊 医生应请上级医师或相关科室医师会诊,上级医 师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间 并签名; (6)诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊 断一并写出; (7)处理措施:要求同初诊; (8)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患 者并按初诊病历要求书写病历。 注:门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相 关专科规范执行。 医 院 急诊观察病历 观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名: 性别: 年龄: 职业: 民族: 住址: 联系电话: 籍贯: 入观察室时间: 年 月 时 分 记录时间: 年 月 时 分 主诉: 现病史:(含既往史) 体格检查: 辅助检查: 初步诊断: 医师签名: 主治医师签名: 医院 急诊观察病程记录 留观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 第 页 医院 急诊观察病人出观察室小结 留观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室诊断 出观察室诊断 手术名称 伤口愈合 入观察室时情况(简要病史、阳性体征)及处理过程: 辅助检查结果(包括日期、项目、号码等): 出观察室时情况(治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院): 出观察室医嘱: 主治医师 住院医师 1.电子病历缺手工签名 2. 病历缺项 主要为无过敏史、病史、查体等 3.不书写病历 当单纯取药、检查时 (多为复诊病人) 4.个别现象: 医师还是手写病历; 电子病历上已电子开具用药 处方,然后再在电子病历上又 手工开药(容易造成药师、护 士的误解,2014年曾发生过此 类医患纠纷) 第二节 住院病历 【一般项目】增加:记录时间。 【主 诉】包括症状(或体征)(增加内容)及持续 时间。 增加:主诉应能导致第一诊断,原则上不得超过20个 字。 【现 病 史】 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时, 虽与本次疾病无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情 况,可在现病史后另起一段予以记录。(增加内容) 【既 往 史】 单列【婚育史、月经史】,增加:结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况等 月经史:初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄) 【体格检查】 发育情况增加“超常”,营养状况增加“恶病质”;男性 外生殖器检查增加“静脉曲张”;病理反射使用英文名 称; 专科情况:未再列出需要书写专科情况的科室,仅 注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。” 专科情况要求在居中位置另立专行。 入院时门诊/其他医院检查检验报告: 同级医疗机构检验检查结果互认 同级医疗机构医学检验和医学影像检查(检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料),原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断,必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。 对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考,但 病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。 经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印件留 存在病历中,并在住院病历或入院录的实验室及器械检查 栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。 【初步诊断】增加:住院医师或以下医师书写的住院 病历,入院时一律写“初步诊断”。 【入院诊断】住院后主治及以上(增加内容)医师第 一次检查患者 【修正诊断】凡,上级医师(含主治及以上医师) (增加内容)必须用红笔做出“修正诊断”。删除:住 院医师自己修正诊断 增加:修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加:(24小时入、出院记录或24小时内入院死亡 记录)仍需如实记录病程记录。 增加记录内容:相关实验室及器械检查记录。 第六节 日间病房病历(新增加章节) 第九节 日问病房病历 医院 日间病房入、出院记录 姓名 性别 病区 床号 住院号 姓 名 职 业 性 别 工作单位 年 龄 住 址 婚 姻 供史者(与患者关系) 出生地 入院日期 民 族 记录日期 主 诉: 病 史: 专科检查:(可以另页) 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院日期 出院医嘱: 医师签名: 第 页 第六节 日间病房病历 1.日间病房病历书写标准参照病历书写规范 的基本规则和要求执行。 2.入院后,在手术(治疗)前完成入院首次病程录 ,做好各项 准备并签署收住日间病房知情同意 书、手术(治疗)知情同意书及麻醉 知情同意书( 局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同 意书 按病历书写规范要求执行。 3.手术(操 作)记 录、麻 醉 记 录 以 及 术 后 病 程 记 录 要 当 班 完 成。对于病情变化情况要及 时在病程记录中如实记录。 4.出院时完善“日间病房入、出院记录”,由主治 及以上医师审签。 5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院,按住 院要求书写入院记录,日间病房所有医疗文件 归入住院病历中。 6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在 日间病房病历中。 表格病历各专科需对照要求进行修改 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进 行修订,如对“初步诊断”一栏进行了修订,删 除了初步诊断内容,改由医生自行填写。 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容,改由 医生自由录入。 根据新生儿诊疗指南,将新生儿入院记录有关条目 作了修订。 首次病程记录包括:病例特点、拟诊讨论(入 院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等 。(依照卫生部病历书写基本规范(2010 )要求。) 诊疗计划中增加书写要求:病情评估;诊疗过 程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措 施;是否入临床路径。 鉴别诊断应结合该病人情况进行分析,不能简单列举 疾病特点; 若为急诊手术,应将请示上级医师后确定手术的情况 加以记录 (符合手术分级管理) 30 病历书写及时性要求(日常督查及省厅检查内容): 入院记录入院后24小时内完成 首程入院8小时内完成 手术记录术后24小时内完成 病程记录新入院患者应连记三天(含首次病程记录 ); 病危患者随时记录,每天至少一次; 对病重患者,至少2天记录一次病程记录; 对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录 术后患者应连记三天(不包括术后首次病程录) 入院30天应有阶段小结、科室大查房记录(每隔30 天) 病情评估记录:所有住院患者均应进行病情评估。新 入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资 质的经治医师在入院/入科24小时内完成;手术患 者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术 以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手 术患者应在手术前评估;病情出现变化的危重症患 者应随时对其进行病情再评估;出院患者应在出院 前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主 治及以上职称的医师完成。 *东南大学附属中大医院 32 病情评估记录格式可以在病程记录中续写(也可另立专页) 。在病程记录居中位置写“病情评估记录”。内容包括:主 要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断 及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病 情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。出 院前病情评估内容书写于出院前病程记录中,评估内容应包 括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够 反映出对患者的病情评估内容者,可以不再另行书写“病情 评估记录”。 *东南大学附属中大医院 33 关于临床路径 当出现临床路径的变异时,经治医师应当及时将变异 情况记录在病程录或医师版临床路径表中,记录应 当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员 交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施,及 时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与科室 相关人员交换意见,提出解决或修正变异的方法, 按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临 床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等,并 在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首 页中。 *东南大学附属中大医院 34 超过30天的患者 阶段小结及科室大查房记录 对住院时间超过30天的患者,每隔30天书写一次 科室大查房记录,重点对患者诊断、疗效、风险及预 后进行分析,并评估治疗措施是否合理等。全科大查 房记录可专门书写,也可在阶段小结中的“诊治经过 “中记录科室大查房相关内容,同时居中书写“阶段 小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大 查房记录。 35 输血记录: 1.与患方签署输血知情同意书。 2.经治医师填写输血申请单,交叉配血单并粘贴在病历中归 档。 3.应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果,记载有无输血反应,患者在手术中有输血者应在手术 记录中注明已输血量等输血执行情况。 患者用血后应有输 注效果评价的记录。 4.一天备血1600ml或红细胞/全血累计用量达10U的应有大 量用血审批单,由科主任、输血科签署意见,医务处审批 备案,审批单纳入病历中归档。 36 会诊 增加:院外会诊需经医务处(科)备案。 增加:多科会诊后申请会诊科室的医师应在会 诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。 明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时 内完成,急会诊10分钟到场,会诊结束后即 时完成会诊记录。 37 病例讨论记录(变动不大) 术前病例讨论记录: 三四级手术、特殊手术等(急诊手术可例外); 疑难病例讨论记录 一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至 病情进展恶化的病例均应讨论(危重病人超过3天 视为疗效不显著应进行疑难病例讨论) 死亡病例讨论记录 抢救记录: 抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳) 患者的抢救。 所有病危病人应书写抢救记录; 增加:要求记录患者初始生命状态和抢救过程和 向患者及近亲属告知的重要事项等。 急诊进行的抢救 性质的大手术,应记录“手术记 录及抢救记录”; 抢救次数的计算: 抢救次数的计算: 1)对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解,按一次 抢救成功计算。 2)经抢救的患者,病情平稳24小时以上再次出现危重情 况需要进行抢救,按第二次抢救计算。 3)如果患者有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,则 前几次抢救计为成功,最后一次为抢救失败。 4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。 5)每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录,无记录者 不按抢救计算。 增加内容: 手术指征及病情评估:应结合病人病情提炼出本病 例特点,列出其符合手术的指征。 手术类别:特殊 是 否 手术级别:四 三 二 一 术前准备:胃管放置 导尿管放置 手术者术前查看患者情况 注意事项 等等 *东南大学附属中大医院 41 手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否 是 理 由: 签署知情同意书 是 否 ”两项,使内 容更全面,更具有可操作性。 多个专科医师同台手术的复杂情况时,按照各个专 科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。 手术记录: 有空必填;无内容“”; 请确认手术名称与手术同意书一致,若术式 变动或术前未明确术式(*术或*术)的,在 明确手术方案后,应与患者家属沟通,并在手 术同意书上写明,双方签字并注明时间。手术 记录中也应记录。 (重缺项) 请如实记录手术过程,避免遗漏重要过程: 比如肿瘤的大小、与周围组织的关系、手术过 程重要步骤、哪段与哪段进行的肠吻合等等; 有植入物的请注明植入物的名称、厂家、数量 并粘贴条形码;(重缺项) 新增条目较多,具体如下: 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。 麻醉知情同意书 门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书 肿瘤化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 产妇分娩方式知情同意书 中、晚期妊娠引产知情同意书 新生儿疾病筛查知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书 早产儿氧气治疗知情同意书 收住日间病房知情同意书 尸体解剖知情同意书 围产儿尸体解剖知情同意书 临床路径入组知情同意书 原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意 书”。 知情同意书 知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人 、关系人签字,医师签全名。非患者本人签署的 各类知情同意书,由患者近亲属或其法定代理人 、关系人签字的,应提供授权人的授权委托书、 有效身份证明及被委托人的有效身份证明,并提 供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效 身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保 存。 46 无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者 ,由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知 情同意书,必须提供其近亲属、法定代理人、关系 人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八 周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同 意书,必须提供身份证复印件并注明与未成年患者 的关系。 知情同意书一式两份,医患双方各执一份。医疗机 构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书 交病案室存档,其保管期限同门诊病案。 47 签署知情同意书: 手术、输血、麻醉、特殊检查及特殊治疗 ( 如胃镜、肠镜、气管镜、B超引导下各种穿刺 、眼底造影、眼激光治疗、气管插管、上呼吸 机等等)以及前述新增项目均应签署知情同意 书并附入病历中归档,特殊检查及特殊治疗除 有详实检查或治疗过程报告的以外,均应书写 操作记录。 麻醉同意书 内容变化请麻醉科根据要求修改; 应确保签字人与手术同意书一致;或为患者本 人签字。 手术同意书 增加:手术方式选择及替代治疗方案、 患者签署意见并签名、 经治医师和术者签名等。 50 输血/血制品知情同意书 1)对于根据临床情况需多次输血的患者,应在 输血同意书上明确填写品种、勾选“1次以上” ,只签署一次即可;但对于未填写的品种需再次 签署输血同意书。 2)所有输血的病人输血前必须查“输血前5项” 病危(重)通知书 是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师 向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断 及病情危重情况,患方签名、医 师签名并填写日期 。一式两份,一份交患方保存,另一份归档病历 ,粘贴在特殊表单粘贴单中保存。(卫生部原文) *东南大学附属中大医院 52 出院记录下方增加了“门诊病历已交病人或家 属,签收人: ”一栏,在24小
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