周三学习ppt课件

内容提要 血液净化概述及发展史 CRRT的溶质清除原理 CRRT的基本模式 CRRT治疗参数的设置 血液净净化 blood blood purification 定义： 把患者血液引出体外 并通过一种净化装置， 除去其中某些致病物质 ，净化血液，达到治疗 疾病的目的，这个过程 即为血液净化。 血液净化疗法是在血液 透析基础上发展而来的 。血液透析迄今为止已 有近百年的历史，而其 他疗法的出现仅20年左 右。 血液净净化 blood blood purification 血液净化现状 l世界范围内至少200万尿毒症患者在接受血液净 化治疗，预计到2020年，这个数字将超过300万 http//p0116165/world-Market-for-Dialysis- Equipment-and-Services.html l中国内地至少有10万名尿毒症患者在接受血液 净化治疗 中新社北京2013年2月21日 血液净化 blood blood purification 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 血脂分离 免疫吸附 血浆吸附滤过 连续性床旁血液净化技术 腹膜透析 血液净化 blood blood purification 我国从20世纪60年 代开始进行血液透 析治疗，使血液净 化技术得到了迅猛 的发展。 透析 dialysis 1854年，苏格兰化学家Thomas Graham 首 先提出“透析”(dialysis)这个概念。被称为 现代透析之父。 1912年，美国Johns Hopkins 医学 院John Abel 及其同事第一次对 活体动物进行弥散实验，第二 年展示出他们用火棉胶制成的 管状透析器，并首次命名为人 工肾脏。将这个透析器放在生 理盐水中，用水蛭素作为抗凝 剂，对兔进行了2小时的血液透 析，取得了满意的开端，从而 开创了血液透析事业。 透析 dialysis 透析 dialysis 1926年德国的Georg Haas第一个将透析技 术用于人类。 透析 dialysis 1944年荷兰著名学者 Willem Kolff设计出转鼓式 人工肾，首次成功的将透 析应用于肾衰病人的抢救 治疗。被称为人工肾的先 驱。 透析 dialysis 1960年美国的Quinton和Scriboner发明了用 于反复透析的血管通路，用2根聚四氟乙烯 分别插入桡动脉和头静脉，这是血液透析 史上的突破性进展。 透析 dialysis 1966年Brescia用手术方法 创建了更为永久的血管通 路动静脉瘘，这是透 析史上重要的里程碑，使 血液透析成为反复进行的 维持生命的治疗方法。 抗凝技术 l l 透析设备智能化透析设备智能化 l l 透析膜相容性的改进透析膜相容性的改进 l l 透析液的完善透析液的完善 l l 抗凝技术的研究抗凝技术的研究 l l 血管通路的建立血管通路的建立 血液净化疗法 通路血管 透析设备 透析膜 透析液 血液净净化 blood blood purification 内容提要 血液净化概述及发展史 CRRT的溶质清除原理 CRRT的基本模式 CRRT治疗参数的设置 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗 肾小球滤过功能： 血液经入球小动脉，进入肾小球毛细血管丛，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿 肾小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌H、NH4+ 肾脏内分泌功能： 分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素 CRRT原理 Hollow fibre structure Filtrate outlet Filtrate compartment Blood inlet Housing material Polycarbonate Blood Inlet 模仿肾小球的工作原理 模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液 模仿重吸收和再分泌功能： 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等 内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用 CRRT原理 对对对对流流 超滤滤 弥散弥散 吸附吸附 原理 CRRT水和溶质清除原理 清除水 Ultrafiltration 清除溶质 Diffusion Convection Adsorption 因压力梯度差做成的液体移动 超滤作用 正压 负压 影响超滤的因素 1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 ( 例如超滤系数) Solute Removal by Diffusion 弥散作用清除溶质 半透膜两侧的 溶质浓度梯度 溶质的移动 -从浓度高的一侧向浓度低的一侧 -浓度差消失时溶质的移动停止 弥散作用的原理 浓度梯度 浓度差 高浓度低浓度 弥散是清除小分子的主要机制 影响弥散溶质清除的因素 质量转运系数(Ko) 膜面积(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd) 中空纤维对溶质的弥散阻力 -溶质大小 -滤器通透性 Solute Removal by Convection 对流作用清除溶质 对流作用的原理 TMP是指半透膜两侧的压力差 它反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力 ，计算公式： TMP=（滤器压+静脉压）/ 2 废液压 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低的一侧 跨膜压 (TMP) 溶质 的移动 大分子 负压 压力低 压力高 压力差 大分子正压 压力差 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。 增加对流清除溶质能力的方法 增加UFR 提高跨膜压(TMP) 超滤液一侧的负压 血液一侧的正压 增加膜超滤系数(Lp) 增加滤器膜面积(A) 提高血流量(BFR) 适当加用前稀释方式 吸附作用 Adsorption 有些膜材料带有吸附特性: (例 如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更 大规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层 活性碳吸附器 治疗被称为血液灌流， 主要作用是吸附有机化 学毒物 肾脏替代治疗的原理 机制清除物质 对流(convection) 小分子物质, 中分子物质, 大分子物质 弥散(diffusion)小分子物质 吸附(adsorption)特殊分子 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 原理与机制:小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 原理与机制:中分子物质 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 平均11200 低分子肝素 30L/day，更好的控制氮质血症 CRRT的优点 清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤 器，能通过分子量达30万的分子，通过对 流机制清除1-30万的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除 炎性介质因子 CRRT的缺点 需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的 药物 费用较高 CRRT并发症 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 CRRT并发症 临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 CRRT病理生理指针 液体过负荷-保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱 容量治疗受限营养支持，补充胶体 严重的组织器官水肿 炎症反应清除或吸附炎症介质 中毒清除毒物或药物 恶性高热降温 CRRT临床指针 血流动力学不稳定的AKI 严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的AKI 内容提要 血液净化概述及发展史 CRRT的溶质清除原理 CRRT的基本模式 CRRT治疗参数的设置 治疗参数的设置 置换途径: l 前置换 l 后置换 置换液滤过液 前置换 后置换 治疗参数的设置 置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器 血流量 l 从体内引血的速度，对血流动力学的影响大， 应根据病人的具体情况进行调节 l 一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除 l 50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min 治疗参数的设置 l 一般从50 mL /min 开始，SCUF逐渐增加到100150 mL /min l CVVH和CVVHDF可增加到200 mL /min以上 治疗参数的设置 置换液流量 l 根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的 2、代谢状态 3、营养支持的需求 4、心血管状态 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间 治疗参数的设置 l 前稀释时要低于血流量的50% l 后稀释时要低于血流量的20% 30% l 1-3L/h，HVHF可达6L/h 治疗参数的设置 超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定： l 治疗目的 l 液体平衡 l 血流动力学 l 器官功能 l 组织灌注量 治疗参数的设置 超滤率 l 2001年，Ronco等提出 肾脏替代剂量超滤率2035mL / ( kgh) 治疗全身感染的剂量超滤率45 mL / ( kgh) l 2004年， Hono