老年糖尿病流行现状及诊治进展2013课件

1 老年糖尿病流行现状及诊治进展 黄山市人民医院老年科许婷婷 2014.3.28 有关糖尿病的共识 l美国糖尿病协会（ADA） 2014年糖尿 病医学诊疗标准 l加拿大糖尿病协会（CDA） 2013版糖 尿病防治指南 l中华医学会糖尿病学分会2013年版中 国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 有关老年糖尿病的共识 l2012.7 老年糖尿病患者保健新声明 (国际老年病学和老年医学协会 、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）改善老年人糖 尿病保健的第一步 l2012.10 老年糖尿病共识 (美国糖尿病学会(ADA)和美国老年医学会 (AGA) ） l2013老年2型糖尿病管理全球指南( 国际糖尿病联盟(IDF ) ） l2013 老年糖尿病诊疗措施专家共识 (中国老年学学会老年医学会 老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 ） 目 录 l老年糖尿病概述 l老年糖尿病治疗策略 l老年糖尿病治疗措施 l合并症的防治 目 录 l老年糖尿病概述 l老年糖尿病治疗策略 l老年糖尿病治疗措施 l合并症的防治 糖尿病概述 是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作 用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征 的代谢性疾病。 v久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神 经、血管等慢性进行性病变； v每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心 脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。 糖尿病发生慢性并发症危害 失明 危害后果 中风 冠心病 肾衰 截肢 人类致死致残的主要原因 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006 n 糖尿病 n 糖尿病前期 8倍 中国糖尿病病人：9240万 居世界前列 全球糖尿病病人：2.46亿 2型糖尿病占90% 患病率 (%) 糖尿病流行现状 Yang W, et al. NEJM, 2010 中国糖尿病病人：9240万 居世界前列 中国老年糖尿病病人：3538 万，患病率20.4%， 占总患病人数38.1% 中国2型糖尿病患病率显著上升 Yang W et a. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101 DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998) 在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在 糖尿病进程 正常代偿期糖尿病 胰岛素抵 抗 空腹血糖 胰岛素分泌不足 2型糖尿病的发病机制 糖尿病诊断标准（WHO 1999） 诊断标准静脉血浆葡萄糖水 平mmol/L* 1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、 体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现） 加随机血糖 11.1 或 2）空腹血糖（FPG）7.0 或 3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200) 无糖尿病症状者，需另日重复检查复核 11 注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖 8.9mmol/L且7.0%), 则进则进 入下一步 主要治疗疗途径 备选备选 治疗疗途径 中国中国2 2型糖尿病治疗指南（型糖尿病治疗指南（20102010版）版） DPP-4抑制剂 DPP-4抑制剂 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂 2012 ADA/EASD立场声明 推荐流程 起始单药治疗 两药联合治疗 三药联合治疗 更复杂的胰岛 素治疗方案 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-1379. 2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程 糖尿病的血糖控制流程 当HbA1c 9.0% 二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2* TZD SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c6.5%，则加 用第二种治疗药物 单药治疗* GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则开 始三种药物联合治疗 TZD 溴隐亭速释片 两种药物联合治疗 * 二甲 双胍 或其他 一线药物 + 或 两种药物 联合治疗 三联种药 物合治疗 胰岛素 其他药物 GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片 三种药物联合治 疗* 二甲 双胍 或其他 一线药物 +胰岛素强化治 疗 *药物按推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据 不良反应少或可能获益 需谨慎使用 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 TZD SU/GLN 胰高血糖素样多肽1受体激动剂 二肽基肽酶4抑制剂 糖苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/格列奈类 生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重) 无症状有症状 Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336. 二线药物 指南治疗路径力求达到最佳平衡 患者远期预后 疗效安全 二甲双胍国内外指南均推荐为首选或一线用药 糖苷酶抑制剂国内唯一说明书 中标明有糖尿病前 期服用适应症的降糖药物。 格列酮类一般不推荐 非胰岛素促泌剂 促泌剂 胰岛细胞 分泌 胰岛素 促进 肾脏或肝脏功能不全 年纪较大 低血糖 禁用 胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类 营养不良 身体状态有改变患者 肾上腺功能不全 垂体机能减退患者 不按时用餐 血糖下降 慎用是格列本脲 肠促胰岛素 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀 、沙格列汀 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）： 艾塞那肽 基于肠促胰素的治疗家族 基于肠促胰素的治疗 二肽基肽酶 （DPP-4)抑制剂 西格列汀、沙格列汀 胰高血糖素样多肽-1 (GLP-1) 受体激动剂 艾塞那肽 基于Exenatide的治疗 人GLP-1类似物 DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素 GLP-1和GIP释放 餐前及餐后 葡萄水平 摄食 胰高血糖素 (GLP-1) 肝糖生成 胃肠道 DPP-4 酶 失活的 GLP-1 X DPP-4 抑制剂 肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高 胰岛素 (GLP-1 GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide. 升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用 Beta cells Alpha cells 外周组织对 葡萄的摄取 DPP-4抑制剂特点 l不同的DPP-4抑制剂具有不同的药理学及药代动力 学特点，这决定了不同的临床应用选择 lDPP-4抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用 越安全 lDPP-4抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、SU及 TZD，优于伏格列波糖 GLP-1对人体有多种生理作用 *在动物研究中 肝 肝糖输出 胰岛素分泌（葡萄糖依赖 性）和细胞敏感性 胰高血糖素分泌 (葡萄糖依赖性) 胰岛素合成 细胞量* 胰腺 脑 能量摄入* 胃肠道 蠕动能力降低 特殊情况下胰岛素的应用 初诊T2DM高 血糖：使用胰 岛素强化治疗 围手术 期 感染及合 并严重并 发症 1 1 2 2 3 3 中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿 降糖药物: 不同作用机制的联合 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心 血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常 范围所带来的益处 诱因 小剂量开始 ，逐渐加量 ，谨慎调整 剂量 对 策 应定时定量进 餐;进餐量少 时相应减少药 量；有可能误 餐时应提前做 好准备 胰岛素或胰 岛素促泌剂 未按时进食 或进食过少 低血糖的诱因与对策 运动量增加 酒精，尤其 空腹饮酒避免酗酒和 空腹饮酒 低血糖反复 发生者 运动前增加额 外的碳水化合 物摄入 调整治疗方案 或适当调高血 糖控制目标 对 策 对 策 对 策 对 策 中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 其他进展 l 2型糖尿病的手术治疗 l 糖尿病干细胞治疗 l 降糖药物与肿瘤 一、 2型糖尿病手术治疗 l 肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴 发的T2DM也得到意想不到的缓解； l 2011年3月，IDF正式发表了关于减肥手术治疗糖 尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖 T2DM患者的合适选择； l CDS与中华医学会外科学分会联合发布了手术治 疗糖尿病专家共识，明确提出了减肥手术治疗 糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的风险。 减肥手术治疗DM的立场声明和专家共识 l内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终； l严格掌握手术适应证： BMI 35 kg/m2，有或无合并症的亚裔人群 BMI在 32-34.9 kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群，生活方式和 药物治疗难以控制血糖或合并症时 BMI在 30-31.9 kg/m2的亚裔人群，若合并2型糖尿病，有向心 性肥胖（女性腰围85cm，男性90cm），且额外符合两条代 谢综合症诊断标准：高TG，低HDL-C，高血压 BMI在 28-29.9 kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情 同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应 视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而 不应广泛推广 l严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、 术前术后管理等 l饮食指导的非常重要 二、胰岛B细胞替代治疗 胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂 所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用 胰-肾联合移植：有价值 胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或 胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪）， 可反复进行、微创、有效，但仍存 在免疫排斥 的问题，须权衡利益-风险的关系 肾移植-联合胰岛移植：有条件可开展 胰岛干细胞移植: 在实验和基础研究阶段 关于干细胞治疗糖尿病的立场声明 l 干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好 的前景； l 干细