医药卫生糖尿病肾病新观点课件

糖尿病肾病新观点 内容概要 糖尿病肾脏疾病的定义 糖尿病肾脏疾病的流行病学资料及自然病程 糖尿病肾脏疾病的临床诊断 微量白蛋白尿的意义 糖尿病肾脏疾病的多因素干预 糖尿病肾脏疾病的降糖治疗 糖尿病肾脏疾病的定义 糖尿病肾病的经典概念 糖尿病肾病/肾小球硬化症 Diabetic nephropathy/Diabetic glomerulosclerosis 长期高血糖所导致的肾脏微血管病变 典型病理改变：肾微血管基底膜增厚，系膜区细胞及 基质增多致系膜区扩大，结节性肾小球硬化。 典型临床表现： 早期：微量白蛋白尿 临床期：蛋白尿、水肿、高血压，伴进行性肾小 球滤过率下降 晚期：终末期肾功不全 糖尿病肾脏疾病概念的更新 为了与现有的慢性肾脏疾病(CKD) 概念相统一， 2007年美国肾脏病基金会（NKF）建议：采用糖 尿病肾脏疾病（Diabetic kidney disease，DKD) 替代糖尿病肾病 (Diabetic nephropathy) 的命名 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的慢性肾脏病变 糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopathy)这一 名称仍然保留，特指经肾脏穿刺病理检查证实的糖 尿病特征性肾小球病变（结节性肾小球硬化） American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2, 2007: pp S13-S19 慢性肾脏疾病的定义 慢性肾脏疾病 (Chronic Kidney Disease, CKD) 肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低 有病理异常 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常， 或影像学检查异常 GFR300200300大量白蛋白尿 302992020030300微量白蛋白尿 3.5 mg/mmol) 大量蛋白尿 (白蛋白/肌酐 35 mg/mmol) PREVEND研究：一般人群中微量蛋白尿和死亡率 n=85,421受试者, 年龄: 2875 岁（Groningen地区） Hillege et al. Circulation 2002;106:177782 风险比 CV 死亡非CV 死亡 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 尿白蛋白浓度 (mg/L) 1101001,000 尿白蛋白浓度(mg/L) 1101001000 风险比 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 微量蛋白尿尿蛋白含量上下限 The Framingham Heart Study Circulation. 112(7):969-975, August 16, 2005. Median UACR: 3.9 g/mg (M), 7.5 g/mg (F) Low-Grade Albuminuria and Incidence of Cardiovascular Disease Events in Nonhypertensive and Nondiabetic Individuals 1568例 平均年龄55岁 ， 血糖血压正常 无心血管疾病 平均随访6年 UACR与CVD风险 结论： UACR 高于平均水平的患者其发生CVD的风险较UACR低于平 均水平者 增高近3倍，并且死亡的风险显著增加 (adjusted HR, 1.75). 该研究所采用的UACR切点（3.9/7.5 g/mg Cr) 明显低于目前微 量白蛋白尿切点 ( 30 g/mg Cr). 这些临床流行病学研究的结果对目前所采用的以 UACR 30 g/mg 作为“正常”尿白蛋白排出量的观点形成质疑. Time to abandon microalbuminuria? The relationship between albuminuria and risk is not restricted to the microalbuminuric range and extends to as low as 3-7.5g/mg. The increase of UAE above 300 g/mg heralds the onset of proteinuria and progressive renal and cardiovascular disease. The limit of 300 g/mg segregates patients with albuminuria or proteinuria who are at quite different risk. The terms microalbuminuria and macroalbuminuria could be replaced by the concepts of albuminuria- and proteinuria-associated diseases. Kidney International (2006) 70, 1214. 糖尿病肾脏疾病的防治 -多重危险因素干预 DKD的治疗-多因素干预 DKD治疗的主要目标 阻止或延缓进行性肾功能下降 阻止或延缓缺血性心血管事件的发生 DKD患者肾脏及心血管保护措施与目标 干预预措施 目标标 MicroalbuminuricMacroalbuminuric ACEI and/or ARB 低蛋白饮饮食 (0.60.8 g /kg wt /day 延缓或逆转微量白蛋白尿 的发展 尽可能减少尿蛋白排出量 或 0.5 维持GFR不变GFR 下降速率 2 ml min1 year1 控制血压压血压压130/80 or 125/75 mmHg 控制血糖A1c 7% 他汀类药类药 物LDL -C 2.6mmol/L 阿司匹林抗高凝血状态 戒烟延缓动脉硬化进展 American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2, 2007: pp S13-S19 Steno-2: 多因素强化干预 Conventional *Intensive Haemoglobin A1c (%) 7.5 6.5 F-s-cholesterol (mmol/l) 6.5 4.5 F-s-triglycerides (mmol/l) 2.2 1.7 Systolic BP (mm Hg) 160 130 Diastolic BP (mm Hg)95 80 ACEi irrespective of BP No Yes Aspirin No Yes 多因素强化干预降低复合终点事件发生 多因素强化干预延缓糖尿病肾脏疾病的发展 糖尿病肾病患者的 降糖治疗 2型糖尿病伴CKD患者降糖药物选择 病程较短、尚保留部分内源性胰岛素分泌功能、患 者坚决不接受胰岛素治疗的病人，根据肾脏损害程 度，可考虑选用相对安全的口服降糖药。 已经出现肾脏损害（如微量白蛋白尿），如果肌酐 清除率正常，可以选用各种口服降糖药物（包括二 甲双胍）。 对于肌酐清除率不同程度降低的患者，须谨慎选择 安全有效的口服降糖药。 糖尿病伴CKD患者降糖药物的选择 糖尿病伴CKD1-2期：无特殊要求，可根据指南以 及患者的个体情况选择恰当的降糖药物。该期患 者有可能因胰岛素抵抗加重而需要增加降糖药物 剂量 糖尿病伴CKD3-5期：由于肾脏糖异生减少以及对 降糖药物的清除减慢，故低血糖的危险性增加， 需适当减少药物剂量 糖尿病伴CKD患者降糖药物的使用 类别类别药药物CKD3-4期透析治疗疗 磺脲类优降糖禁用禁用 格列吡嗪可用，无需剂量调整可用，无需剂量调整 格列奇特可用，无需剂量调整可用，无需剂量调整 格列美脲可用，起始剂量1mg/天禁用 糖苷酶抑 制剂 阿卡波糖 米格列醇 SCr 177mol/L 禁用 SCr 177mol/L 禁用 禁用 禁用 双胍类二甲双胍SCr 133mol/L 禁用禁用 格列奈类瑞格列奈可用，无需剂量调整可用，无需剂量调整 那格列奈可用，起始剂量60mg/餐前禁用 TZD类罗格列酮可用，无需剂量调整可用，无需剂量调整 吡格列酮可用，无需剂量调整可用，无需剂量调整 IncretinExenatide可用，无需剂量调整可用，无需剂量调整 American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2, 2007: pp S71 正常人的胰岛素代谢 Fig. 1 胰岛素和C肽的代谢清除图解 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823 胰岛素治疗原则 p选择个体化治疗方案 p给予合适剂量的胰岛素 p提供符合生理模式治疗：基础 + 餐时胰岛素；预 混胰岛素 p根据个体对治疗反应经常进行监测和调整 糖尿病伴3-5期CKD患者应首选胰岛素控制血糖 p对糖尿病伴3-5期CKD患者血糖控制的靶目标是 7.0% 。 肾脏疾病时胰岛素应用二个主要问题 胰岛素剂型选择 胰岛素剂量调整 当GFR20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐： l 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% l 当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50% 肾功能衰竭时胰岛素清除减少 p大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内 胰岛素降解减少，胰岛素需减量 p少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗， 需加大胰岛素用量。 p应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量 肾功能不全病人需调整胰岛素用量 时间 pmol/L 常规胰岛素 优泌乐 480 400 320 240 160 80 0 07:00 06:00 h24:00 18:0012:00 正常人胰岛素 Ciofetta M et al. Diabetes Care 1999;22(5):795-800. 优泌乐与常规胰岛素作用比较 ESRD应用胰岛素注意的两个问题 常规人胰岛素的局限性 p起效缓慢：约在注射后半个小时起效 p患者使用不便 p需在注射后等待半个小时才可以进餐 p效力过长：持续4-6小时 p可能引起迟发性餐后低血糖：需额外加餐 13% 23% 64% 30min 15-30min 15min Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142. 血糖控制不佳 增加低血糖发生 ESRD应用胰岛素注意的两个问题 超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射人胰岛素 ESRD患者更好的选择 胰岛素类似物：优泌乐家族胰岛素类似物：优泌乐家族 B28 PR O B29 LYS S S S S S S A-chain B-chain 1 1 21 30 B28位赖氨酸，B29位脯氨酸 B29 PR O B28 LYS 优泌乐 分子结构 优泌乐和常规人胰岛素分解过程比较 常规人胰岛素 10-3 M10-3 M 10-5 M10-8 M 常态 毛细血管膜 优泌乐 10-3 M10-3 M10-3 M 常态过渡状态 达峰时间 1 hr 达峰时间 2-4 hr 六聚体二聚体单体 单体 Ciszak