心律失常总论课件_1

心 律 失 常 总 论 抚顺矿务局总医院 薛德刚 心 律 失 常 概述 心脏传导系统的解剖 由负责正常心电冲动形成与传导的特 殊心肌细胞组成。包括窦房结、结间束、 房室结、希氏束、左右束支及普肯耶纤维 网等。 窦房结 窦性心律起搏点,位于上腔静脉入口与 右房后壁交界处,主要由P(起搏)细胞和T(移 行)细胞组成。 A起源于RCA占60%,起源于LCR占40% 结间束 连接窦房结与房室结,分前、中、后三束。房 室结位于房间隔右后下部、冠状窦开口前、三 尖瓣附着部上方。血供来自RCA。 希氏束 为索状结构,起自房室结前下缘,穿越中央纤维体后 ,行走于室间隔嵴上,然后分 成左右束支,左束支再分为 前后分支进入乳头肌。终末部呈树枝状分布，组成浦 肯野纤维网,潜于心内膜下。 左束支最先抵达室间隔左室面,该区域为心脏最早 激动部位 血供来自于前降支和后降支 冲动在窦房结形成后，随即由结间通道 和普通心房肌传递，抵达房室结及左心 房。冲动在房室结内传递速度极为缓慢 ，抵达希氏束后传导再度加速，束支与 普肯耶纤维的传导速度均极为快捷，使 全部的心室肌几乎同时被激动。最后， 冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。 神经支配 心脏传导系统接受副交感与交感神经 的双重支配 迷走神经兴奋性增加: 抑制窦房结自律性与传导性 延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结传导并延长其不应期 交感神经作用相反 心律失常分类 定义:心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度与激动次序的异常。可分为冲动形 成异常和冲动传导异常两大类。 冲动形成异常 1.窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2.异位心律失常 被动性异位心律 逸搏(房性、房室交界性、室性) 逸搏心律(房性、房室交界性、室性) 主动性异位心律 期前收缩(房性、房室交界性、室性) 阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性) AF及AFL 室扑及室颤 冲动传导异常 1.生理性干扰及干扰性房室分离 2.病理性 1）心脏传导阻滞 窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞 束支或分支阻滞 (左右束支及左束支 分支)或室内传导阻滞 2）折返性心律 阵发性心动过速（房室结折返、房室折返、室内折返 ） 3.房室间传导途径异常WPW 心律失常发生机制 冲动形成异常 窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结 远端和希氏束-普肯耶系统等处的心肌细胞均具 正常自律性。均可导致不适当的冲动发放。 无自律性细胞如心房、心室肌细胞，在病 理状态下可出现异常自律性，而形成各种快速 性心律失常。 触发活动 心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电 位后产生除极活动,被称为 后除极。后除极振 幅增高并达阈值可致反复激动，可导致持续性 快速心律失常。可见于局部出现儿茶酚胺浓度 增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋 地黄中毒时。 冲动传导异常 折返是所有快速心律失常中最常见的 发生机制,产生基本条件是: 心脏两个或多部位的传导性与不应期各 不相同，相互连成闭合环； 其中一条通道发生单向阻滞； 另一通道传导缓慢，原发生阻滞的通道 有足够时间恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动，完成一次折 返。 冲动传导至某处心肌，若适逢生理性不应 期，可形成生理性阻滞或干扰现象。 非由于生理性不应期所致的传导障碍，称为 病理性传导阻滞。 心律失常诊断 病史 可提供: 存在及其类型 诱因 发作频度及起止方式 对患者的影响 对药物和非药物方法如体位、 呼吸、 活动等反应 体格检查 心率及节律 心音改变 颈动脉窦按摩通过提高迷走神经张力，减慢窦房结冲 动发放频率和延长房室结传导时间与不应期，可对某些 心律失常的及时终止和诊断提供帮助。 严禁双侧同时实行！老年者慎用！ 窦性心动过速反应心率逐渐减慢，停止后逐渐恢复 。 房室结折返性及房室折返性心动过速的反应心动过 速突然终止。 AF及AFL的反应HR减慢，随后复原。 EKG检查 应记录12导联，并记录清楚显示P波导联的 心电图长条以备分析。P波最清楚的导联为： V1和、aVF。 分析：P波形态、节律、频率、PR间期、 QRS波群形态、P波于QRS波关系及ST段和T波 变化。 24连续ECG（Holter ECG）。 了解心悸与晕厥等发生与心律失常关系； 了解心律失常或心肌缺血发作诱因及规律 ； 评价抗心律失常药物疗效； 起搏器的疗效及功能状况等。 运动试验 运动试验诊断心律失常的敏感性不如 动态心电图。 食管ECG 记录心房电位、进行心房快速起搏或 程序电刺激。 明确房室关系，确定房室分离，帮 助鉴别室上性与 室性心动过速； 食管ECG结合电刺激技术可帮助诊 断PSVT的双径路存在； 帮助隐匿性或不典型WPW的诊断； 有助于确定SSS的诊断； 终止药物等治疗无效的PSVT。 临床心电生理检查 方法：多电极导管至心腔内不同部位，包 括RA、RV、His束、束支、房室旁路、冠 状窦，记录局部电活动。 应用程序电刺激和快速心房或心室起 搏，测定不同组织的电生理功能；诱发 PSVT并检测起搏点；对不同治疗措施的 疗效作出预测和评价。 功用 诊断：确立心律失常及其类型的 诊断，了解其起源部位与发生机制，评 判疗效及起搏器功能； 治疗：直接终止或射频消融根治 心动过速； 判断预后：是否易发室速、有无 猝死风险。 适应症 窦房结功能测定 测量SNRT（2s）及SACT（147ms）， 敏感性各50%，合用65%，特异性88%； 房