心血管病传统和新危险因素评价课件

心血管病传统和心血管病传统和 新危险因素评价新危险因素评价 贵州省人民医院 贵州省心血管病医院 心内科 杨天和 D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y , G u i Z h o u P r o v i n c i a l P e o p l e s H o s p i t a l 1 Mathers CD 3(11): e442 17 million 23 million CV deaths every year 种种面孔的心血管病让人类苦不堪言 2 USAJapanGermany UKEgypt 38% 31% 47% 38% China 33% 42% Coronary heart disease, stroke 27(13):1610-1619 Outpatient care A114:28502870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:12441263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937952Image reproduced with kind permission of Professor Bhm 血管紧张素 心血管高危状态 Death Remodelling Congestive heart failure/ secondary stroke 心肌梗死 和中风 高血压 动脉粥样硬化 和左心室肥厚 HF Death Ventricular dilation/ cognitive dysfunction 危险因素 血管紧张素 心血管高危状态 Death Remodelling Congestive heart failure/ secondary stroke 心肌梗死 和中风 高血压 动脉粥样硬化 和左心室肥厚 HF Death Ventricular dilation/ cognitive dysfunction 危险因素 血管紧张素 心血管高危状态 死亡 重塑 充血性心力衰竭 /继发中风 心肌梗死 和中风 高血压 动脉粥样硬化 和左心室肥厚 心力 衰竭 死亡 心室扩张/ 充血性功能不全 危险因素 5 控制心血管危险因素，加强CVD一级和二级预防，阻止CVD进展， 降低患病率和死亡率，为个人和政府减负！ 6 心血管危险因素(CV risk factors)含义 Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121-137 Relative risk at 1 year EUROASPIRE III Total n = 8966 CV危险因素 : 指个体的某种特征，由之伴随着增加了个体罹患 CVD的风险。如吸烟、肥胖、高血压、高血糖及高血脂等 7 传统与新CV危险因素 1961年弗雷明汉心脏研究（Framingham Heart Study）首次引入的CV危险因素称传 统CV危险因素。如吸烟、肥胖、高血压、高 血糖、高血脂及体力活动不足等。 而此后发现的CV危险因素则称为新（或非传 统）CV危险因素。常指一些与炎症、氧化应 激及胰岛素抵抗有关的系列生物学标记物， 如PAI-1 、CRP及TNF等 8 传统CV危险因素 其中部分因素可以通过生活方式改变或是治疗和控制措 施得到改善，而有些则是无法改变。 9 不可改变的传统CV危险因素危害 1. 年龄 65岁以上死于冠心病的人数超过83。 2. 性别男性比女性心脏病发作的风险更大，发病年 龄更早。 3. 遗传（包括种族） 父母患有心脏病的儿童更有可能出现CVD。 非裔美国人比白种人高血压更严重和心脏病的风险更 高。 墨西哥裔美国人、美国印第安人和一些亚裔美国人患 心脏病的风险也较高。 其部分原因是肥胖和糖尿病的比率较高。大多数人 都明显的家族病史，有一个或多个风险因素。 WHO Fact sheet N311. September 2006; Wild S, et al. Diabetes Care 2004;27:1047-1053; Kearney PM, et al. Lancet 2005;365:217-223 10 Dr.S NayakDr.S Nayak1111 通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变CVCV危险因素危险因素 1.1. 吸烟吸烟 吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的2-42-4倍。倍。 吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立 危危 险因素。险因素。 吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。 2.2. 高血脂高血脂 血液中胆固醇（尤其血液中胆固醇（尤其LDL)LDL)的上升，使冠心病的危险性的上升，使冠心病的危险性 明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和吸烟明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和吸烟 ），这种风险会增加甚至更多。），这种风险会增加甚至更多。 可改变的主要传统CV危险因素危害 11 Dr.S NayakDr.S Nayak1212 通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变CVCV危险因素危险因素 3.3. 高血压高血压 使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病 、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随 肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖尿病，心脏事件或中肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖尿病，心脏事件或中 风的风险增加数倍。风的风险增加数倍。 4. 4. 体力活动不足的生活方式体力活动不足的生活方式 是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力 活动有助于防止活动有助于防止CVDCVD。体育锻炼也有利于控制血胆固。体育锻炼也有利于控制血胆固 醇、糖尿病和肥胖醇、糖尿病和肥胖. . 可改变的主要传统CV危险因素危害 12 Dr.S NayakDr.S Nayak1313 通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变CVCV危险因素危险因素 5. 5. 肥胖和超重肥胖和超重 即使没有其他的危险因素即使没有其他的危险因素, ,体内多余的脂肪尤其是在腰部体内多余的脂肪尤其是在腰部, ,更容易患心脏病更容易患心脏病 和中风。和中风。 多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂 蛋白（蛋白（“好好”胆固醇）水平。更容易患糖尿病。胆固醇）水平。更容易患糖尿病。 6.6.糖尿病糖尿病 糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。 糖尿病增加了患心脏病和糖尿病增加了患心脏病和 中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。 大约四分之三的糖大约四分之三的糖 尿病患者死于某种形式的尿病患者死于某种形式的CVDCVD。 7. 7. 其他其他 如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。 过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可 以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。， 可改变的主要传统CV危险因素危害 13 多种因素联合作用CVD风险明显增加 Yusuf et al. Lancet 2004;364:937952 INTERHEART Study 14 CV新（非传统）危险因素 CV新（非传统）危险因素： 预示着CVD风险的系列生物学标 志物，能够被量化或测定，与炎 症、氧化应激及胰岛素抵抗有关 ，临床中能用于处理CVD。有以 下2个特征： （1）必须有前瞻性研究（无论是 队列或随机试验）循证医学证据 ，适用人群的广泛，对心血管事 件危险分层有明显独立预测作用 。 （2）危险人群中能通过治疗来改 变这些标志物。具有标准的检测 措施、变异性低、高重复性和低 成本 。 15 常见CV新（非传统）危险因素 Circulation. 2011;123:2749-2769. 16 （1）白细胞计数 白细胞计数从参照组4.04.9109/L开始,随着白细胞计数 水平的升高, 缺血性心血管病事件及总心血管病事件累计人 年发病率呈持续上升的变化。 白细胞计数水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有 所差别：与参照组(4.04.9109/L)相比,随着白细胞计数的 升高,急性冠心病事件发病危险及缺血性脑卒中事件发病危 险上升;而出血性脑卒中事件与白细胞计数水平未见明显相 关趋势。 多因素分析显示,当白细胞计数9.0109/L时,总缺血性心 血管病事件发病危险增加,其RR是对照组的1.7倍(95% CI:1.1882.416)。 常见CV新（非传统）危险因素 中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：74 17 （2）甘油三酯 TG与急性冠心病事件的发病危险有明确的关系 急性冠心病事件的人年发病率在TG水平较低时 (TG1.15mmol/L)开始增加, TG1.60 mmol/L 人群的急性冠心病事件人年发病率是TG 0.81mmol/L人群的2.7倍。 在3564岁中国人群中,TG是急性冠心病事件 发病的独立危险 因素，急性冠心病事件的发病 危险从G1.15mmol/L即开始升高。 常见CV新（非传统）危险因素 中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：75 18 常见CV新（非传统）危险因素 （3）高密度脂蛋白胆固醇 随着HDL-C水平的降低,缺血性心血管病(ICVD)事件发 病危险呈持续增加。 HDL-C水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有 所差别,随着HDL-C水平的降低,急性冠心病事件发病 危险及缺血性卒中事件发病危险明显上升。 在缺血性心血管病事件中,6.4%可归因于HDL-C水平 降低;其中6.2%的急性冠心病事件和7.3%的急性缺血 性卒中事件可归因于低HDL-C血症。 提示：从HDL-C357umol/l (6mg/dl)是是冠心病冠心病的独立危的独立危 险险因素因素 血尿酸血尿酸420umol/l (7mg/dl)是是脑脑脑脑卒中卒中的独立危的独立危 险险因素因素 血尿酸565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭 患者独立预预后不良指标标 Stroke 2006,3:1503-1507 22 常见CV新（非传统）危险因素 （7） 高半胱氨酸血症 同型半胱氨酸中度升高是动脉粥样硬化同型半胱氨酸中度升高是动脉粥样硬化、心血心血 管疾病和血栓栓塞的独立预测因素。管疾病和血栓栓塞的独立预测因素。 1010动脉粥样硬化动脉粥样硬化总体总体风险可能是由于血浆同风险可能是由于血浆同 型半胱氨酸升高型半胱氨酸升高。 非常高的浓度（浓度通常非常高的浓度（浓度通常 50mol/ L 50mol/ L）与胱）与胱 氨酸尿症是一种罕见的遗传性代谢障碍。系肺氨酸尿症是一种罕见的遗传性代谢障碍。系肺 栓塞、中风和心肌梗死等高风险。栓塞、中风和心肌梗死等高风险。 20062011 ARUP Laboratories. All Rights ReserCveadrd. iovascular Disease (Non- traditional Risk Markers) - Risk Markers - CVD (Non-traditional) - p. 1 of 12 23 常见CV新（非传统）危险因素 （8）高超敏C反应蛋白（ HS - CRP ） HS - CRPHS - CRP是现有和未来患动脉疾病风险的标志是现有和未来患动脉疾病风险的标志 。 健康人急性损伤时健康人急性损伤时HS CRPHS CRP不超过上限值不超过上限值2 2倍倍 。若超过则动脉粥样硬化性疾病的风险增大。若超过则动脉粥样硬化性疾病的风险增大。 动脉疾病患者基线动脉疾病患者基线CRPCRP浓度在长时间内保持稳浓度在长时间内保持稳 定升高。定升高。 1.0 mg/L = 1.0 mg/L = 低危低危 1.1-3.0 mg/L = 1.1-3.0 mg/L =中危中危 3.1-9.9 mg/L = 3.1-9.9 mg/L =高危高危 10 mg/L = 10 mg/L =极高危极高危 20062011 ARUP Laboratories. All Rights ReserCveadrd. iovascular Disease (Non- traditional Risk Markers) - Risk Markers - CVD (Non-traditional) - p. 1 of 12 24 常见CV新（非传统）危险因素 （9）脂蛋白（） （Lp(a)） 一般浓度非常低，在很大程度上受遗传控制。一般浓度非常低，在很大程度上受遗传控制。 浓度升高与心肌梗死、中风和浓度升高与心肌梗死、中风和CVDCVD风险增加相风险增加相 关。关。 20062011 ARUP Laboratories. All Rights ReserCveadrd. iovascular Disease (Non-traditional Risk Markers) - Risk Markers - CVD (Non-traditional) - p. 1 of 12 25 他汀降低CV风险 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2005;366:12671278. Reduction in LDL cholesterol (mmol/L) 1.01.52.00.5 0 10 20 30 40 50 -10 Proportional reduction in event rate (SE) in % 26 抗血小板治疗降低CV风险 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-88 Category or trial Previous myocardial infarction Acute myocardial infarction Previous stroke/transient ischaemic attack Acute stroke Other high risk Subtotal: all except acute stroke All trials Odds ratio (CI Antiplatelet: control 1.01.52.00.50 Antiplatelet betterAntiplatelet worse 27 血糖控制，降低了心血管危险，但强化 治疗并不优于标准治疗 Duckworth W et al. NEJM 2009;360:129-139 Primary outcome Probability of survival 02468 Years 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 P=0.14 Intensive therapy Standard therapy 899 892 Standard therapy Intensive therapy 770 774 693 707 637 639 570 582 471 510 240 252 55 62 0 0 No. at risk 28 降血压降 CV 风险 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 50510152025 SBP reduction (mmHg) actively controlled trials placebo-controlled studies or trials with an untreated control group STOP2/ACEIs MRC2 MIDAS/NICS/VHAS UKPDS C vs A NORDIL INSIGHT HOT L vs H HOT M vs H MRC1 HEP EWPHE STOP1 ATMH PART2/SCAT CAPPP Syst-China Syst-Eur STONE UKPDS L vs H RCT70-80 P=0.002 HOPE SHEP STOP2/CCBs