世界肾脏病糖尿病肾病教育_ppt课件

糖尿病肾病 2015-03-16 糖尿病概述 DM：常见病、多发病 2011年IDF统计：3.66亿 近30年来，我国9.7%，糖尿病前期15.5% 严峻形势：60%未被诊断 儿童、青少年患病率显著增加 1995年，制定了糖尿病防治纲要 糖尿病分型 1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 妊娠糖尿病（GDM） 其他特殊类型糖尿病 糖尿病临床表现 基本临床表现 并发症、伴发病临床表现 急性严重代谢紊乱：DKA、高渗高糖综 合征 感染性疾病 慢性并发症：微血管病变 糖尿病肾病 肾脏：1/2的葡萄糖代谢 三高状态 ROS、细胞因子被激活等 其他： 糖尿病肾病 糖尿病肾病分期 糖尿病肾病的病理表现 糖尿病肾病的三级防治 糖尿病肾病分期 糖尿病肾病的病理表现 糖尿病肾病的三级防治 糖尿病肾损害分期 Mogensen将 1型DM肾损害分为5期， 对2型DM肾损害也有参考价值 1型DM肾损害约每35年进展一期 ， 而2型DM进展更快 表 糖尿病肾病的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜 糖尿病肾病分期 糖尿病肾病病理表现 糖尿病肾病的三级防治 糖尿病肾病的病理变化（一） 糖尿病导致GFR增高时， 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%40% 但是，肾脏尚无其它器质性改变 糖尿病肾病的病理变化（二） 从临床呈现微量白蛋白尿开始 ， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主 要特征的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多 糖尿病肾病的病理变化（三） 降解 生成 糖尿病肾病的病理变化（四） 呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非DN特有 光学显微镜检查 糖尿病肾病的病理变化（五） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现 Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛 细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张 ；肾小球基底膜弥漫增厚 此型为DN特异表现 糖尿病肾病的病理变化（七） 肾血管：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁玻璃样变 肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚 肾间质：晚期纤维化 糖尿病肾病的病理变化（八） 可见IgG及其它免疫球蛋白呈细 线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特异附着 免疫荧光显微镜检查 糖尿病肾病的病理变化（九） 可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现 电子显微镜检查 鉴别诊断 无糖尿病视网膜病变 GFR快速下降 短期内24小时尿：UTP 顽固性高血压 尿沉渣镜检：畸形红细胞、多形性细胞 管型 其他如肿瘤、既往已经有肾病史 糖尿病肾病分期 糖尿病肾病的病理表现 糖尿病肾病的三级防治 三级预防 一级预防：患者一经诊断DM、IGT就应 积极治疗，纠正IGT、阻止蛋白尿出现。 措施：改变生活方式、饮食管理、运动 、降低体重、严格控制血糖、合理选择 和使用降糖药物。 三级预防 二级预防：DN早期出现微量清蛋白是进 一步发展为临床DN的最大隐患。这一阶 段的危险因素还包括尿蛋白水平、 HbA1c、血压、血脂等。 措施：饮食管理、控制血压、控制血糖 、调脂治疗。 三级预防 三级预防：此阶段的血压、蛋白尿、血 糖是导致GFR进行性下降的重要危险因 素，尽力延缓DN进程，预防肾功能不全 的发生发展是本阶段的重要目标。 措施：除饮食管理外，降低尿蛋白、控 制血压与DN进展密切相关。 基本原则 个体化 生活方式 药物治疗 如果仅严格控制血糖，临床作用有限，需 全面控制有关危险因素。 糖尿病教育 有研究对照：提高患者认知水平，使不 同组别患者在血压、血脂、HbA1c、 GFR、尿蛋白、CVD发生有明显差异。 戒烟：吸烟是极高的独立危险因素，与 肾功能的恶化有关。有研究表明戒烟可 以使DN进展的危险减少30%。ADA、 KDOQI指南均有相同建议。 糖尿病肾病的防治 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl ） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl ） 糖化血红蛋白应6.2% 糖尿病肾病的防治 应用ACEI或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展 选用ACEI药物的原则 对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积 糖尿病肾病的防治 控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg 选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）AT1RA,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA * 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 ? 糖尿病肾病的防治 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维 酸衍生物 糖尿病肾病的防治 低蛋白饮食 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d 糖尿病肾病的防治 过氧化物酶体增殖激动剂：吡格列酮有小样本 研究发现能降低蛋白尿作用。 抗氧化应激：多种抗氧化剂如维生素E、C等， 他汀类药物、ACEI、部分CCB也有拮抗DN的 氧化损伤，延缓DN的发展作用。 抗凝治疗：糖尿病患者血管内皮细胞损伤、血 小板聚集、血液流变学紊乱，导致高凝倾向、 促进血栓形成，抗凝治疗尤为重要。 糖尿病肾病的防治 肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差 合理应用ACEI类药物 合理应用ACEI药物（一） 从小剂量开始逐渐加量，老年患者及 并用利尿剂时更应注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药 ，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高) 合理应用ACEI药物（二） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度50，12周内自行恢复 SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且 两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 51015 GFR ml/min 80 60 4 0 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 降血压在延缓肾损害 进展上效果的比较 ACEI与非ACEI药物治疗 对肾功能的影响 Mann et al. Nephron 1990, 56:38-42 24681012240 3 2 4 SCr (mg/dl) 时间（月） ACEI 治疗 非ACEI治疗 n=80 合理应用ACEI药物（三） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： 最初2月SCr升高30 最初2月SCr持续升高30 或50 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 256(2.9) 239(2.7) 221(2.5) 203(2.3) 186(2.1) 168(1.9) 150(1.7) 133(1.5) 115(1.3) 97(1.1) 80(0.9) 62(0.7) ACEI Started Baseline 1 2 3 4 A B C Weeks Creatinine, mo/L(mg/dl) （A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B）肾 功能不全，但无A中所列的情况； （C）肾功能正常，也无A中所列情况 不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化 Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685 -693 合理应用ACEI药物（四） 肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐脱水 肾病综合征有效血容量不足 严重左心衰竭心搏出量减少 非甾类消炎药入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少 合理应用ACE