从holter反思心血管系统的麻醉前评估和思考ppt课件

从Holter监测得到的启示和思考 关注心血管系统麻醉前评估和准备 武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元 高科技化:CTA、PET、三维超声 微创化:腔镜、纤支镜 生理化:防病(增强健康)+治病 循证医学+临床路 径 处理及时 措施合理 适应证明确 诊断明确+ 现代临床医学发展趋势 临床麻醉心血管系统问题缩影 择期手术病人： 心梗、心律失常既往史：无胸闷不适但ECG异常时？ 冠心病高危因素:高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄:胸闷而ECG无异常? 如何合理评估和必要准备? 心内科:可以耐受麻醉和手术;检查心梗三项、Holter、心脏彩超 麻醉科:围术期应急、应激！能耐受麻醉手术? 急诊麻醉和手术： 病人心慌、胸闷+ECG “示T波低平或ST段下移,请结合临床” 我们怎么办? 心内科:可以耐受麻醉;必要时心梗三项、Holter、心脏彩超 麻醉科: 急诊能实施Holter、心脏彩超? 从已知的医疗纠纷中得到的启示 2009年9例围术期急救复苏的死亡病例中： 医院意见:心梗、急性冠脉综合征7例;但专家反对！ 2010年6例围麻醉期急救复苏的死亡病例中: 医院意见:4例为心梗或急性冠脉综合征;但专家不同意！ 争论焦点： 循证依据不足:有症状而ECG无异常Holter、心梗三项?路径错误! Holter或心梗三项异常:麻醉前未调整和治疗?认识不足! 麻醉处理不及时或处理不当?处理错误! ST段:反映心室复极早期的点位和时间变化:0.1mv ST段上移:透壁性心肌缺血(ST迎风红旗展,透壁心梗是楚歌) ST段下移:心内膜下心肌缺血(ST下移还能救,救不及时变大Q) PR间期:代表心房去极到心室开始去极所需时间:0.120.20S 0.21S为房室传导时间延长 Q-T间期:反映心室去极和复极的总时间:0.360.44S Q-T间期延长见于心动过缓、低血钙、低血钾、心梗、药物 P波:反映左右两心房去极过程中电位和时间的变化 确定基本心律是窦性抑或异位心律：P波的有无、形态、顺序 QRS波:反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化:0.060.10S T波:反映心室复极后期电位变化; 多与QRS主波方向一致:、V4V6向上, aVR向下;1/10R 低平/倒置:心肌劳损或缺血、低钾等;显著增高:心梗超急性期、高钾 心梗超早期与高钾T波的区别:上升和下降支不对称、底部宽 时段性:监测当时+短时间的心电活动:漏检“一过性的心律失常“ 静态下:监测当时静卧状态:无法评估“活动状态下“心电活动 非特异性:心电图异常时不能表明其性质 普通ECG的“漏诊和假阴性” 临床研究:心律失常及时诊断率仅为40%50% 询证医学:冠心病病人术前ECG只有40%60%出现异常 普通ECG: “女性假象异常心电图” 女性:包括年轻女性ECG检查出现ST段或T波的改变 循证医学:ECG异常多见于更年期、女性月经期及排卵前期 临床研究:女性ECG出现ST段或T波改变不一定是心肌缺血的表现 更年期:雌激素胸闷、胸痛等不适;但ECG可无阳性发现 更年期:交感神经兴奋HR、BP 较容易出血冠状动脉痉挛 “女性交感神经张力增加及雌激素水平的变化” 流行病学:绝经前女性冠心病发生率低(平均比男性晚10年) 绝经后女性冠心病的发病率:雌激素对女性心血管有保护作用 冠心病的高危险因素:55岁女性、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖 长期口服避孕药物者发生率、提前绝经而又没有补充雌激素 循证医学 患糖尿病的女性其冠心病的发病率与男性相似！ 可能丧失雌激素对心血管的保护作用 糖尿病心肌缺血特点:“无痛性”发现晚(延误诊断) 病理:神经末梢受损害,心绞痛或心肌梗死时,胸痛、压榨感不敏感！ 临床思考： 当病人无心慌、胸闷等症状而ECG异常时:Holter检查 当病人心慌、胸闷等症状而ECG无异常:Holter或心脏超声+心梗三项 为什么？ 动态心电图(Holter检查) Holter 对一个人24h内的不同状态下:工作、学习、进餐、休息和睡眠 等时的全部心电图进行快速分析、诊断的检查方法. 1949年Holter首创国外80年代广泛应用;国内近年迅猛发展 目前北美等国家把Holter作为心血管病史病人术前检查必备项目！ 现今:Holter的全新诠释包括:动态心电/动态血压/动态睡眠呼吸参数 长时间的连续记录 运动状态下、常态下、静息状态下心电活动 病变发现率较高：信息量大和全面 非创伤性检查 比较优势:与普通ECG等 临床应用价值:捕捉一过性心脏病变,定性和定量分析! 心律失常分析：明确和鉴别诊断 心肌缺血分析：观察药物疗效和病情变化 心率变异性分析：分析病情变化和预后 起搏信号分析：起搏器的安置 发现隐匿性心律失常+监测快速性心律失常和缓慢性心律失常 捕捉阵发性心动过速、快慢综合征等:发生时间、数量及分布 了解疾病规律,评价抗心律失常药物的疗效 发现猝死的潜在危险因素: 心源性猝死最常见原因是室速或室颤:发生前常有非稳定性心律失常 可及时、全面地发现猝死危险因素,有助于采取有效防治措施 Holter的“候补优势” 缺血性心脏病检出率高:发作诱因、时间;可发现不典型的心肌缺血! 排除心源性疾病:判断间歇出现胸闷、眩晕、黑蒙或晕厥是否为心源性 指导体内安装心脏起搏器、心律转复除颤器(ICD) 鉴别诊断:胸闷、心悸等症状而无ECG改变或ECG改变无心脏病症状 室性早搏：Holter监测提示需处理 Holter:8000次/24h一般需要药物或射频消融治疗 ECG:频发(5-7次/min)、R on现象、多源室早药物控制 Holter相关进展和再认识:临床指导价值！ T波倒置:Holter监测提示冠状动脉机能不全(需要治疗) 倒置T波呈明显箭头状、对称心外膜缺血 Holter提示:ST段下移+T波对称性倒置心内膜下损伤 Q-T间期延长 运动后T波倒置的程度安静、立位时过度通气30S时 运动后T波倒置伴有相对缓慢的心率 生理性T波倒置：Holter监测提示暂不需要治疗 T波为不对称的箭头样改变 T波倒置的深度0.2mV且时间段 无Q-T间期延长 临床发现:过度通气、交感神经张力、心动过速、瘦长无力型多见 ST段变化分布和时间特征:Holter监测并指导药物治疗 6Am-8Pm多见ST改变和早搏:交感优势拮抗剂为主(倍他洛克) 8Pm-6Am多见ST改变和早搏多:迷走优势钙拮抗剂为主 Holter是指导和评价抗心律失常药疗效可靠的临床指标！ 阵发性心动过速:Holter监测及分析其发生与终止特征 阵发性心动过速是否伴窦房结功能障碍：起搏器的应用 阵发性室速:药物治疗、射频治疗、ICD安置 是否与心肌冠状动脉供血不足、低钾低镁心肌应激性增高有关 尖端扭转性是室速:室颤的前兆！ 处理：ICD;纠正低钾低镁基础上试用lidocaine Q-T间期延长：Holter监测的指导价值 病因:一是获得性:低钾、低镁；胺碘酮、氟哌利多；心梗、脑卒中 一是家族性:伴有耳聋的贾兰综合征、不伴耳聋的瓦-罗综合征 临床分型:肾上腺素能依赖型(AD型)、心跳骤停型(CA型） AD型:激动、紧张、疼痛时Q-T延长尖端扭转型室速室颤抽搐、猝死 CA型:心率减慢尖端扭转型室速室颤 猝死型心律失常的防治:射频消融、ICD、药物治疗 Holter监测中Q-T延长的特征:Q-T间期延长+T波宽大倒置+室速 Q-T间期延长的时态分布与临床表现关系：麻醉前准备 进行性延长:心梗、胺碘酮中毒、氟哌利多中毒尖端扭转性室速的前兆 肾上腺素能依赖型:以减低交感神经张力为主(受体阻滞剂:倍他洛克) 心跳骤停型:提高心率为主(阿托品、异丙肾上腺素)+镁剂治疗+起搏治疗 致心律失常性右室心肌病(ARVC) Holter检查特征:劳累性室性心动过速或左束支传导阻滞 心脏超声:右心室肥厚伴局部扩张 麻醉前准备:受体阻滞剂(倍他洛克)、射频消融、ICD置入 Brugada综合征: Holter“特征性三联征” 右束支阻滞、1V3 ST呈马鞍形抬高及T波倒置、多形性室速 心脏超声:心脏结构基本正常 麻醉前准备:ICD是目前惟一已证实的有效治疗方法;射频消融:临床研究中 维持适度心率是围术期维持血流动力学稳定的基础之一 防治围术期危及生命的慢性心律失常:SSS、AVB 救治药物或措施无效的慢性心律失常！ 临时起搏是重要抢救技术！ 对临时起搏器安置的再认识 处理程序:纠正酸中毒或髙钾阿托品异丙肾上腺素氨茶碱 安置起搏器的时机：术前24h术术后1W！ 国外术前1d安置:一观察起搏器的功能及对病人的影响！ 国内常麻醉前安置:部分功能障碍;部分病人的心率不是最适心率！ Holter监测启示：需安置起搏器的高危病人 影响循环功能的窦缓:HR50次/min或50次/min但胸闷、发朦、晕厥 病态窦房综合征、阿-斯综合征！ 型及房室传导阻滞 完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞) 阵发性室速或房颤伴短阵房速 房颤并R-R 2.5S,尤其是活动时R-R延长者 某些疾病:心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性Q-T间期延长综合征 协助判断间歇出现的症状: 晕厥:突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复 原因:心源性晕厥、脑源性晕厥、反射性晕厥、低血糖和严重贫血等 心源性晕厥:SSS、快-慢综合征; F4和肥厚性心肌病;左心房黏液瘤 晕厥的分析:Holter在判断心源性疾病的中作用 麻醉前思考:黑朦或晕厥是为心源性还是脑源性致命性原发疾病 ？ 明确晕厥原因:心源性:Holter、心脏超声;脑源性:颈部B超+脑部CTA 必要的术前准备:起搏器;合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！ 对围术期心律失常的再认识 血流动力学稳定是防治心律失常恶化的基础之一 预冲和补充有效循环血量+小剂量血管活性药物 改善和提高机体对血管活性药物敏感性:避免多种药和大剂量 阿片类拮抗剂：纳洛酮 血管加压素：直接血管平滑肌作用+提高血管活性药敏感性 缺氧、CO2蓄积是围术期心律失常的病理生理基础之一 避免循环性缺氧(低血压),纠正血液性缺氧(贫血或高铁血红蛋白血症) 内环境紊乱是围术期心律失常另一病理生理基础 避免低钾、低镁和酸中毒 临床观察:镁剂和胺碘酮是治疗顽固性频发早搏和阵发性室速最有效的药物 避免冠状动脉痉挛：过度通气+高钙 不适度过度通气:PaCO230mm 家族亲属年轻猝死的家族史 无法解释的晕厥史 麻醉关注：避免左室流出道痉挛 紧张、疼痛所致的心动过速 强心药和激动剂(洋地黄和多巴胺) 椎管内麻醉、失血和扩血管药(硝酸甘油)所致低血压 术前准备：猝死的防治 预防性使用拮抗剂(倍他洛克)+钙拮抗剂(异搏定、硫氮卓酮) ICD安置 麻醉重点： 低血压的防治：扩容治疗+选用受体激动剂 避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全 流行病学:中年以上患者多见;左心室扩大为主 病理生理:心肌扩张伴SVR、射血分数、外周血管血栓形成 围术期最常见并发症：急性心功能衰竭 围术期致命性并发症：心律失常和猝死 扩张型心肌病：临床思考 术前准备：拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁 EF%70%：实施冠脉架内支术 冠状动脉支架术 药物治疗： 拜阿司匹林50mg+波立维75mg+ 冠脉支架术解决了冠脉堵塞！为何麻醉和手术还有风险？ 困境:忽视了麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:忽视了术期“特殊状态”,可诱发或加重心脑血管事件 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？ 静卧状态下的“稳定” 麻醉手术过程中的“非稳定” 围术期“应激”:焦虑、疼痛 围术期“应急”:失血、休克 冠脉支架术后:择期手术的麻醉前准备和思考 麻醉手术时机:冠脉支架术后1M内原则上不实施择期手术！ 支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W! 24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! 心肌应激性在14W内最高(避免心律失常！) 麻醉思考重点: 支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题,且15年内再堵塞！ 继续预防性使用药物:受体阻断剂+钙拮抗剂:倍他洛克+硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立维！(强调1y内) 关于拮抗剂 循证医学表明:是控制围术期心律失常及降低死亡率的有效药物 新近研究表明:拮抗剂可降低心梗、心衰和扩心病围术期死亡率！ 关于术前停用拜阿司匹林和波立维 循证:是迄今预防心梗和脑梗死发作或复发的有效药物(20%25%) 国外:脑、胸和脊柱手术术前停用!低分子肝素(4000U)替代,术后恢复使用 冠脉支架术后:急诊手术的麻醉前准备和思考 麻醉重点关注:防治急性冠脉综合症 急性冠脉综合症:以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完 全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合症 高危因素: 既往心绞痛特别是不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛:斑块内较大脂质核心和较小纤维帽,且炎性产物多,易破裂 冠脉造影或CTA无异常发现:X综合征、代谢综合征 冠脉狭窄50%:不实施冠脉内支架术,药物治疗 X综合征:有劳累型心绞痛症状，多见于绝经期妇女 心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移0.1mm) 冠状动脉造影正常 代谢综合征: 腹部肥胖或超重 致动脉粥样硬化血脂异常(高TG及HDL-C低) 高血压 胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常 对心梗三项的认识 心梗三项:肌红蛋白 、肌酸激酶同工酶 、肌钙蛋白T 心梗三项的临床意义:目前公认的较好的心肌损伤标志物! Mb:早期指标:2h;敏感性较高、特异性低;100%敏感时间48h CK-MB: