康复评定课件_2

一、康复(Rehabilitation)概念 v词源及演变 源于中世纪的拉丁语 vre：重新，恢复 vhabilis： 与人相称，为人 所期望 英语 v最早出現在1533年 v第一次世界大战 治疗身心伤残者 v第二次世界大战 侧重于 v恢复功能 v恢复生存权利 v回归社会 康复概念的演变:WHO WHO康复专家委员会（1969） v综合协调 地应用医学、社会、教育、职业以及 其他措施，对病、伤、残者进行训练或再训练 ，以提高其活动能力 WHO康复专家委员会（1981） v采取一切措施，减轻病、伤、残的影响，提高 病伤残者的功能，重返社会 康复概念的演变:WHO 90年代 v综合协调地应用各种措施 v最大限度地发挥病伤残者和老年人的潜能 身体、心理、社会 职业、娱乐、教育 周围环境相适应 v目的 回归社会(socia1 integration) 提高生存质量 （quality of life） 康复概念的进展：对象 v对象：躯体功能障碍 包括 器官移植后 肿瘤 临终 骨关节疾患 神经疾患 骨关节 疾患 骨关节 神经疾患 心肺疾患 内分泌 一切疾患 骨折 颈肩腰 腿痛 损伤 脑卒中 脑外伤 神经损伤 三瘫 心肌梗死 COPD 糖尿病 康复概念进展：介入时间 v过去 慢性期 后遗症期 例如 v中风 v心肌梗死 v骨科手术后 v现在 早期 v病情稳定 急性期 vICU,CCU 例如 v中风 v心肌梗死 v骨科手术后 康复范畴 医疗康复 ( medical rehabilitation ) 康复工程 ( rehabilitation engineering ) 社会康复 social rehabilitation 教育康复 Educationa1 rehabilitation 职业康复 Vocational rehabilitation 全面康复( comprehensive rehabilitation ) v医疗康复 利用各种医学方法和手 段来预防和治疗病、伤 、残。 v药物 v手术 v非手术 v康复工程 利用工程学原理和现代 科技治疗病、伤、残 v假肢 v矫形器 v计算机的应用 v教育康复 通过各种教育手段使病、伤、残者受到应有的教育 v如 专门学校，特教班 v职业康复 对病、伤、残者进行专门的技能培训，使其获得独立的经 济能力。包括 v职业评定、职业培训、职业介绍，就业后的随访 v社会康复 从社会角度促进医学、教育和职业康复的实施 v社会福利 v制定有关法律法规 v改造环境 康复医学(rehabilitation medicine） v医学的一个重要分支 v研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治 疗、训练）等问题，促进病伤残者康复的医学 v与保健、预防、临床医学共同组成 全面医学(comprehensive medicine) 康复医学 v对象:功能障碍者 先天发育 损伤 急慢性疾病 老龄化 亚健康状态 康复医学组成 v理论基础 v康复功能评定 v康复治疗 康复医学基础 v人体发育学 v功能解剖学 v运动学 v运动生理学 v教育学 v心理学 v残疾学 v等等 康复治疗技术 v物理治疗(physiotherapy， physical therapy,PT) v作业治疗(occupational therapy,OT) v言语治疗(speech therapy， ST) v心理治疗(psychological therapy) v康复工程（rehabilitation engineering,RE） 康复医学工作方式：康复小组(Team) 组成 康复医师(physiatrist) 物理治疗师(physiotherapist, PT) 作业治疗师(occupational therapist,OT) 言語治疗师(speech therapist, ST) 心理治疗师(psychologist) 假肢与矫形器治疗师(prosthetist and orthotist,P v1级,轻度损伤(略有一点、很低),5%24%; v2级,中度损伤(中等程度、一般),25%49%; v3级,重度损伤(很高、非常),50%95%; v4级,完全损伤(全部),96%100%。 ICF对康复评定的要求 v我们的眼睛不能只盯着“病”，更重要的应当是“ 人”，是生活能够“独立”的人，是具有较高“生 活质量”的人。这才是真正“健康的人”。 v在脑卒中的康复评定方法上，应从单纯的身体水平 的评定发展为身体-活动-参与三个水平的评定。 v因此， 康复后果（outcome）必须从“活动”和“ 参与”水平评定。 ICF模式 v将残疾和功能分类作为一种相互作用和演进的过程，提供 了一种多角度的分类方法，制定了一种全新的模式图。 健康状况（疾病或障碍） Health Condition（Disease/Disorder） 身体结构或功能 活动 参与 （Body Function and Structure） （Activity） （Participation） 环境因素 个人因素 （Environmental Factors） （Personal Factors） ICF各构成成分之间的相互作用示意图 意识与认知功能 简易精神状态量表（MMSE ） v简易智力状态检查(Mini-Mental State Examimation, MMSE)，由Folstein编制于 1975年。 v它是最具影响的认知缺损筛选工具之一，被 选入诊断用检查提纲(DIS)，用于美国ECA的 精神疾病流行病学调查； v最近WHO推荐的复合国际诊断用检查，亦将 之组合在内。 简易精神状态量表（MMSE ） v国内有李格和张明园两种中文修订版本，均 曾大规测试。 v本测验以张氏根据yu在芝加哥唐人街及蔡国 钧、李格于1988在上海的预初试验结果修订 的版本为主。 请请将得分划圈积积 分 1. 今年是哪一年？ 现在是什么季节？ 现在是几月份？ 今天是几号？ 今天是星期几？ 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 2. 咱们现在是在哪个城市？ 咱们现在是在哪个区？ 咱们现在是在什么街 现在是在那个医院？ 这里是第几层楼？ 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 3. 告诉诉你三种东东西，我说说完后 ，请请你重复一遍。 皮球，国旗，树木（各1分，共 3分） 0 4.现现在请请你从100减去7，然 后从所得的数目再减去7 ，如此一直计计算下去，把 每一个答案都告诉诉我，直 到我说说“停”为为止。 543210 5. 现现在请请你说说出我刚刚才让让你记记住的那 些东东西 （各1分，共3分） 3210 6. （出示手表）这这个东东西叫什么？ （出示钢笔）这个东西叫什么？ 10 7.现在我要说一句话，请清楚地 重复一遍，这句话是：“四十四 只石狮子” 10 8. 我给给您一张纸张纸 ，请请按我说说的去做， 现现在开始： “用右手拿着这张纸 ，用两只手把它 对折起来，放在您的左腿上”。（每 项1分，共3分） 3210 9.请请照着这这卡片所写的去做。 “闭闭上您的眼睛” 10 10.请你说一句完整的，有 意义的句子(句子必须有 主语，动词 )记下所叙述 句子的全文 10 是一张图，请你在同一张纸上照 样把它画出来。(对：两个五边形 的图案，交叉处形成个小四边形 ，五角形的各边长应 在一英寸 2.5cm左右) 10 v本检查要求在10分钟内完成 ；第5题和第3题 应间隔3分钟。 v评定总分共30分，划分痴呆标准：文盲17 分，小学程度20分，中学程度（包括中专 ）22分，大学程度（包括大专）23分。 MMSE注意事项 v定向力：日期和星期差一天可计正常； v即刻记忆：也称最初或一级记忆，要求患者记忆3 个性质不同的样物件。告知时需连续给出,应清晰、 慢、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆 的分数3分，且为以后“回忆”检查作准备。重复学 习最多6次，若仍不能记忆，则后面（4）项的回忆 检查则无意义； v注意和计算5分：有两种方法：要求患者从100 连续减7，每错一次扣一分。或要求患者倒背述“ 瑞雪兆丰年”，如倒背错为“年丰雪兆瑞”则为分， 以此类推。 MMSE注意事项 v语言9分： 命名2分：给患者出示表和圆珠笔，能正确命名各记一 分。 语言复述：是检查语言复述能力，要求患者复述一中等 难度的成语，如“说话不要拐弯抹角”或“好读书不求甚解” 等。因为不是检查患者语言流利程度，更不是测验患者 口齿灵巧和熟练性，故禁用绕口令。Folstein原文为“no, ifs ands or buts”是一句成语，其意义是“说话不要拐弯抹 角”，即“说话时不要总是假若、以及或但是等虚词，而不 直明瞭的说出”之意，不是绕口令。 三级命令：准备一张白纸，要求病人把纸用右手拿起来 ，把它对摺起来，然后放到地上。三个动作各得一分。 MMSE注意事项 阅读理解：准备一白纸用粗体大字写“请闭上眼睛”，请患 者先朗读一遍，然后要求患者按纸写命令去做。患者能 闭上双眼给一分。 书写：给患者纸和笔，请患者在纸上主动说一句有意义 的话，可给患者一较大致书写范围，以节省患者搜寻和 筛选时间，如“请说一有关天气或文艺方面的话”等。句子 应有主语和谓语，必须有意义，能被人理解。文法不作 要求。 临摹：要求患者临摹一重叠的两个五角形，五角形的各 边长应在一英寸2.5cm左右。两图形必须交叉，必须有 10个角,交叉后的图需成四边形。但角不锐和边不直可忽 略不计。 偏瘫的运动功能评定 躯体功能评定 测量关节活动 电子量角器测量关节活动 Brunnstrom评定法 v而Brunnstrom根据对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察，提 出了脑卒中偏瘫恢复的六个阶段的理论。 v此理论得到国际上同道的广泛承认，成为评定偏瘫患者运动 功能的重要依据。其检查法是以这六个阶段为基础设计的， Brunnstrom评定法就是建立在这个基础上的。 vBrunnstrom将上肢、下肢和手分别按这六期进行评定。 v这种评定法简单实用，在以前康复评定中曾经得到了广泛的 应用。 v但是该方法只分了等级，没有被量化，评定治疗效果的敏感 性较差，应用于科学研究的作用有限 v因此，虽然在临床康复中仍然广泛使用着，但显然不能满足 现代偏瘫康复研究的需要。 上田敏评测法 v日本学者上田敏教授根据Brunnstrom的评测 表进一步将偏瘫上、下肢的恢复过程细分为 12 期进行评测 v其特点是分期的细化, 增加了评测的敏感性。 v只分了等级, 而没有将评测法量化, 使运动功 能的评测不能定量分析 v评测效果的敏感性不佳, 不能满足临床康复的 需要。 Fugl-Meyer 评分法( Fugl-Meyer assessment, FMA) v该评分方法实质上是Brunnstrom 法的细化和量化, 亦用于脑 卒中偏瘫的康复, 是一种累加积分量表。 v其运动部分是在Brunnstrom 评测法的基础上发展而来的。 v除运动功能积分外, 还包括感觉、平衡、关节活动范围和疼 痛积分。 vDuncan等证明, 该方法的评测效度和信度较高, 能较实际地 对偏瘫患者的运动功能进行评定, 结果可靠有效, 并且对运动 功能障碍恢复的分辨率较高。 v因此, 该方法被普遍认为是对脑卒中偏瘫患者肢体功能障碍 评测的有效方法, 也是目前临床上使用最多的方法。 v但其最大缺点是评定较费时, 需要进一步改进。 运动功能评定量表(motor assessment scale, MAS) v20 世纪80 年代, Carr 等基于运动再学习的康复运动方案而 研究发展的； vMAS评定法的一致效度、信度已得到证实。一些学者以Fugl -Meyer评定法为标准，研究了MAS的效度，均得到较好的证 实，且MAS评定法较Fugl-Meyer评定法省时，且与日常生活 动作有高度相关性，为许多学者所推崇，被越来越多的应用 于临床。 v但MAS也有不足，如在“手的精细动作”中得6分的某些患者 都不能完成该项目中4分的动作等。 v因此，评定标准的难易程度部分还需要改进，肌张力的信度 还需进一步完善。 v在最近的修订版本中，已经有关肌张力的项目删除。总之， MAS也存在一些仍需进一步研究和改进的问题。 功能性运动量表（Functional Ambulation Category，FAC） v功能性运动量表分为五级： 0级：患者不能行走或者需要2人或更多人的辅助。 1级：患者需要1人持续有力地帮助转移体重和保持平衡 。 2级：患者持续或间断地需要1人帮助保持平衡和进行辅 助。 3级：患者需要1人口头上指导或伴行而无身体上接触。 4级：患者在平面上可独立行走，但在斜面、不平的表面 或上台阶时需要帮助。 5级：患者可独立的去任何地方。 v注：0级为无功能；13级为依赖，4-5级为独立步 行。 步行功能分类（Functional Walking Categories，FWC） v1、生理性步行 (1)练习（治疗）性步行：只在家或在物理治疗期间于平行杠内 (2)使用轮椅进出浴室和卧室 v2、限制性室内步行 (1)在一定程度上可以依靠步行完成室内活动所需的移动功能 (2)需要帮助才能完成某些步行活动，使用轮椅，或不能完成部分活动 (3)如果需要使用轮椅进出浴室的情况下，其他活动时的步行只有在监护（ supervision）下才能完成。 v3、非限制性室内步行 (1)可以依靠步行完成所有室内活动时所需的移动功能，无需使用轮椅 (2)可以进出浴室，无需任何帮助（可能需要监护） (3)如果进出浴室和卧室需要监护的情况下，那么无需使用轮椅可以进出家门 (4)上下楼梯和在不平坦的地面上行走有困难 (5)在进出家门和经过障碍物时至少需要监护 步行功能分类（Functional Walking Categories，FWC） v4、高度限制性社区步行 (1)可以独立进出家门或经过障碍物，无需监护 (2)进出家门和经过障碍物时均无需帮助 (3)在当地商店和不拥挤的购物中心行走需要一定程度的帮助 v5、轻度限制性社区步行 (1)无需使用轮椅，就可完成所有适中的社区活动所需的步行功能 (2)至少在拥挤的购物中心行走不需要某种程度的帮助 (3)在当地商店或不太拥挤的购物中心行走无需帮助（但或许需要监 护） v6、社区步行 (1)完成所有室内和适中的社区活动时，行走无需帮助 (2)可以在不平坦的地面上行走 (3)只需在监护下，就可以在拥挤的购物中心行走 步 态 分 析 手法测量肌肉力量 电子肌力测试仪: 测量肌肉力量 等速测试仪： 关节活动 肌肉力量 定量测试 测试手部肌肉力量 疼痛评定 传统方法 v定性 v量表 视觉类比评定（VAS） McGill问卷 010 VAS评定尺 痛觉压力计 感觉整合测试(Sensory organization test,SOT) 是最具代表性的测试，亦是所有针对感觉系统 方面所有测试的基础。 肌张力的评定 v痉挛的机制目前仍不十分明确，一般认为与牵张反射增强有 关。严重的痉挛往往造成患者运动障碍、日常生活不便和护 理困难等一系列问题，因此痉挛的评定和治疗受到人们的极 大关注。 vAshworth量表法和修改的Ashworth量表法是目前临床和科 研中普遍使用的已被国际公认的痉挛评定方法，是通过手法 检查来判断痉挛程度的一种方法。Ashworth量表法，1964 年由Ashworth提出，按由轻到重分成04级五个级别； v1987年Bohannon和Smith在进行了大量试验后，发现被定 为1级的人过多，应进一步加以划分，于是对原量表进行了 修改，增加了“1+”级，即共有6个级别。 v目前临床上常用的方法是修改的Ashworth量表。该量表简单 易用，具有较好的信度和效度。 修改的Ashworth量表 v级别评定标准 0无肌张力增高 1肌张力稍高，被动屈曲或伸展时有“卡住”和“突然释 放”感，或在关节活动度（ROM）的最后出现很小的阻力 1+肌张力稍高，表现为轻微“卡住”感，并在剩余 ROM内(1次） 10=能控制 - 3. 修饰 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 - 4. 用厕 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 - 5. 吃饭 0=依赖别人 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=全面自理 - ADL评定Barthel指数 v6. 转移 0=完全依赖别人，不能坐 （床椅） 5=需大量帮助（2人）能坐 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 - 7. 活动（步行） 0=不能步行 （在病房及其周围， 5=在轮椅上独立行动 不包括走远路） 10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 15=独立步行（可用辅助器） - 8. 穿衣 0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋） - 9. 上楼梯 0=不能 （上下一段楼梯， 5=需帮助（体力或语言指导） 用手杖也算独立） 10=自理 - 10. 洗澡 0=依赖 5=自理 - 总分 - 评定者 ADL评定Barthel指数 v该量表使用简单，其信度高，灵敏度好，是 临床上应用最广泛、研究最多的一种ADL评 定方法。 v该表不仅能够用来评定患者治疗前后的功能 状态，也可以预测治疗效果、住院时间和预 后。 功能独立性量表（FIM） v功能独立性量表是上世纪80年代由美国纽约州功能 评估研究中心的研究人员提出的，并列入美国康复 医学会和美国物理医学与康复医学会联合研制的美 国医学康复统一资料系统（The Uniform Data System for Medical Rehabilitation，UDSMR）的统 一测量残疾程度的方法。 v在美国，它已被用作衡量医院医疗管理水平与医疗 质量的一个客观指标。 v可用来评定患者的独立能力，并能够针对患者存在 的康复问题点，制定康复目标及康复处方。 功能独立性量表（FIM） vFIM与其他ADL评定量表相比较，内容上增加了交 流与社会认知两个方面，为患者进一步回归社会、 回归家庭提供了更加客观的评价指标与依据。 v其内容包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运 动能力、交流和对社会的认知等6个方面，共13项 运动性ADL和5项认知性ADL，共有18项，并规定 了详细的评分标准。 v每项分成7个等级，最高得分7分，最低得分分， v总积分最高分为126分，最低分为18分。 v依据患者的独立程度、对辅助具或辅助设备的需求 和他人帮助的程度的不同，患者所得分数不同。 FIM基本评定项目 v.自理活动1.进食；2.梳洗修饰；3.洗澡；4.穿上 身衣服；5.穿下身衣服；6.入厕 v.括约肌控制7.排尿管理；8.排便管理 v.转移9.床-轮椅间转移；10.转移至厕所；11.转移 至浴室或淋浴室 v.行进12.步行/转移；13.上下楼梯 v.交流14.理解能力；15.表达能力 v.社会认知16.社会交流；17.解决问题；18.记忆力 FIM基本评分标准 FIM 功能水平和评分标准： v独立： 活动中不需他人帮助 1. 完全独立(7 分)构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不 需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成 2. 有条件的独立(6 分)具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备 ；活动需要比正常长的时间；或有安全方面的考虑 v依赖： 为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的 接触性帮助，或者不进行活动 1. 有条件的依赖患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如 下： v监护和准备(5 分)患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者 和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带 上矫形器。 v少量身体接触的帮助(4 分)患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能 付出75%或以上的努力。 v中度身体接触的帮助(3 分)患者需要中度的帮助，自己能付出 50%75%的努力。 2. 完全依赖患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就 不能进行 v大量身体接触的帮助(2 分)患者付出的努力小于50%，但大于25%。 v完全依赖(1 分)患者付出的努力小于25%。 vFIM 的最高分为126 分(运动功能评分91 分，认知功能评分35 分)，最低分为18 分。 v126 分完全独立； v108125 分基本独立； v90107 分有条件的独立或极轻度依赖 ； v7289 分轻度依赖； v5471 分中度依赖； v3653 分重度依赖； v