胺碘酮在心律失常治疗中的应用课件

胺碘酮在心律失常治疗中的应用 内 容 胺碘酮发展简史 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南、 2004年STEMI 诊治指南：胺碘酮的位置 胺碘酮在室性心律失常和房颤治疗中的应用 胺碘酮药理学、药代动力学及其应用方法 胺碘酮发展简史 60ys 70ys 80ys 90ys 2000ys 为何现在要制订应用指南 (1) 90年代后AM使用全球性增长 到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1 其中欧洲占34.5 北美占32.8 拉丁美洲占73.8 亚洲国家占的比例较小 (2) AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速 (3) 其有效性和安全性有了循证医学证据 因此有必要规范它的使用方法、指征 ( Connol ST. Circulation 1999: 100:2025-2034) 治疗方法评价 类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用 a类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持 b类：可接受，有用，有一般至好证据支持使 用 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分 类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐 使用 类：不可接受，无益，可能有害 内 容 胺碘酮发展简史 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南、 2004年STEMI 诊治指南：胺碘酮的位置 胺碘酮在室性心律失常和房颤治疗中的应用 胺碘酮药理学、药代动力学及其应用方法 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus On Science Circulation 2000 Aug; 102(Suppl 1):86-171 * 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他落尔 (b级) 优先于利多卡因和腺苷 作为初始治疗 特别是心功能受到 损害的病人 血流动力学稳定的 宽QRS综合波心动过速 （1） 血流动力学稳定（单形性） 室性心动过速 胺碘酮 尚未明确评价 其它研究推断可以选择 心功能受损者首选 以前的指南推荐首先应用利多卡因，2000年 国际指南推荐用其他药物鲁卡因酰鞍（IIa） 、索他洛尔（IIa） 、胺碘酮（IIb）每一种都 被认为优于静脉注射利多卡因 （2） 利多卡因预防性地给予AMI病人并没有随之带来 益处，却增加了发病率（严重心律失常）、死 亡率，利多卡因已不再被推荐作为常规预防室 性心律失常的药物用于AMI Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction:an overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA. 1988; 260: 1 910-1 916. Meta - analytic evidence against prophylatic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 1989; 149: 2694-2698. （14项研究共9063例） Multicenter randomized trial and a systematic overview of lidocaine in acute myocardial infarction. Am Heart J. 1999; 137: 792 798. The GUSTOand GUSTO b Investigators. Prophylactic lidocaine in acute myocardial infarction : incidence and outcome from two internation trials. Am Heart J. 1999; 137: 799805. 血流动力学稳定（单形性） 室性心动过速 （2） 多形性室性心动过速 血流动力学稳定者治疗原则同血流动力 学稳定的单形性室性心动过速 血流动力学不稳定者治疗原则同心室纤 颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无 脉搏室性心动过速 用药根据：是否有QT延长或为尖端扭 转性室速，心功能情况 （3） QT间期 正常：纠正心肌缺血、纠正电解质紊乱 药物：胺碘酮(IIb)、 利多卡因(IIb)、 鲁卡因酰鞍(IIb)、索他洛尔(IIb)、 阻滞剂(未定级) 长QT间期：停用诱发药物 、纠正电解质紊乱 尖端扭转性室速：起搏、 阻滞剂、 异丙肾上腺素、笨妥因钠、 利多卡因(均为未定级) 多形性室性心动过速（3） 胺碘酮在室颤/无脉性室速 治疗指南中的进展 胺碘酮 利多卡因 心肺复苏和心血管急救国际指南 2000年 IIb类 未确定类 抗心律失常药物治疗建议 2001年 首选 次选 心脏猝死的防治建议 2002年 首选 次 选 ST段抬高心肌梗死诊治指南 2004年 IIa 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2004年 首选 （4） 胺碘酮：循证医学证据 显著提高入院存活率 心脏骤停时 (经除颤和应用肾上腺素后) 室颤/无脉搏室速患者 ARREST: 胺碘酮 Vs 安慰剂 ALIVE: 胺碘酮 Vs 利多卡因 N Eng J Med,1999; 341:871-878 N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 （4） l 总的入院存活率 39%（197/504 ） l 胺碘酮与安慰剂相比对入院存活率的影响 胺碘酮 108/246(44%) 安慰剂 89/258(34%) 入院存活率相对增加29%，P=0.03； l 影响主要终点的因素是：药物分配，给药时 间，用药前有无短暂自主循环恢复 ARREST 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常复苏中的应用室性心律失常复苏中的应用 ALIVE试验结果 试验用药对入院存活率的影响 入院存活率 胺 碘 酮 41/180(22.8%) 利多卡因 20/167(12.0%) 非校正分析: OR=2.17 p=0.009，95%可信限: 1.213.83 校正分析: 影响主要终点的因素是药物分配，给药时间， 用药前有无短暂自主循环恢复 胺碘酮与利多卡因对入院存活率的影响 OR=2.49 p=0.007， 95%可信限: 1.284.85 （4） 心室纤颤或 无脉搏室性心动过速 大量的动物试验研究和回顾性、非对照性试验 提示利多卡因降低了短期复苏成功率 van Walraven C, et al., the OTAC Study Group. Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from inhospital cardiac arrest? Ann Emerg Med. 1998; 32: 544. 利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究 显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率 ，而在自主循环恢复方面无差别 Weaver WD. et al. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation. 1990;82:2 027. （4） 胺碘酮对于血流动力学不稳定的VT和VF的治疗 Am Heart J. 1986;111:456-462. Jpn Circ J. 1999;63:189-195. Jpn Heart J. 1989;30:301-312 Am Heart Cardiol. 1994;74:573-577. Am Heart Cardiol. 1990;65:609-614. Br Heart J. 1989;62:367-371. J Am Coll Cardiol. 1988;12:1 015-1 022. Am J Cardiol. 1984;54:347-352. Am J Cardiol. 1985;55:639-644. Circulation. 1995;92:3 255-3 263. J Am Coll Cardiol. 1996;27:67-75 Circulation. 1995;92:3 264-3 272. Am Heart J. 1991;122:96-103 心室纤颤或 无脉搏室性心动过速 （4） 心室纤颤或 无脉搏室性心动过速 一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高 Resuscitation from ventricular fiberllation : drug therapy. JAMA. 1968; 203: 255. The effect of lidocaine and bretylium on the difibrillation threshold during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. Proc Soc Exp Biol Med. 1986; 182: 63. Elevation of ventricular defibrillation threshod in dogs by antiarrhythmic drugs. Am Heart J. 1979; 98: 345. Evaluation of antiarrhythmic drugs on defibrillation energy requirements in dogs : sodium channel block and action potential prolongation. Circulation. 1989; 79: 1106. Lidocaine causes a reversible, concentration - dependent increase in defibrillation energy requirements. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 327. Effect of lidocaine and brdtylium on energy requirements for transthoracic defibrillation: experimental studies. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 397. Bretylium tosylate versus lidocaine in experimental cardiac arrestsee comments. Am J Emerg Med. 1990; 8: 492. Effects of amiordarone on refractory ventricular fibrillation in acute myocardial infarction : experimental study. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 253. （4） 胺碘酮治疗后不提高除颤阈 Huang J, et al. The effects of acute and chronic amiodarone on activation patterns and defibrillation threshold during ventricular fibrillation in dogs. J Am Coll Cardiol. 2002;40:375. Tsagalou EP, et al. Time course of fibrillation and defibrillation thresholds after an intravenous bolus of amiodarone-an experimental study. Resuscitation. 2004;61:83. 胺碘酮与肾上腺素合用具有和肾上腺素 单独应用一样的血液动力学效果 Paiva EF, et al. Effect of amiodarone on haemodynamics during cardiopulmonary resuscitation in a canine model of resistant ventricular fibrillation. Resuscitation. 2003;58:203. 心室纤颤或 无脉搏室性心动过速 （4） 室颤/无脉搏室速处理程序 ST段抬高心肌梗死诊治指南-2004 VF/无脉VT给予非同步电除颤三次(200j，200- 300j，360j) (I B) 无效者首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次 电除颤 (IIa B) 静脉推注普鲁卡因胺治疗室速或电除颤无效的 室颤可能是合理的，但用药时间较长使其应用 价值受限 (IIb C) 持续多形性VT（30s或引起血流动力学障碍）给予非 同步电复律，(200j，200-300j，360j)(I B)；持续单 形性VT伴有心绞痛、肺水肿或低血压（Iks 急性作用起效快，QT影响小 药代动力学 特点：负荷期和半衰期长并且因人而异 口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪 代谢/代谢产物 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少 70%-100% 血浓度测定并不能预示临床治疗效果，AM及EAD不能经透析排出 什么情况需要静脉直接注射AM? (1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用 (2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 (3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于 转 复或维持窦律 (5) 急性AF，不能控制心室率者 (6) 心肺复苏中替代利多卡因 AM静脉用法 (1) 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h ， 以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/ 次，24h内追加不超过68次 (2) 负荷量2000mg/d者，可见低血压 (3) 通常静脉用药维持34天，不能口服者也有维持 36周 (4) 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎(发生率1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d300mg/d，一年后发生率 1% (2) 表现亚急性咳嗽、进行性呼吸困难，肺间质纤维 浸润，肺弥散功能 (3) 停药，有的病例可用皮质醇 (4) 绝大多数病例可逆 不良反应甲状腺（2） 机理: 胺碘酮200mg/d 有机碘75mg/d(正常0.2-0.8mg/d) 口服1-4月, 影响甲状腺生理: 阻滞血清T4去碘转化T3, 抑制T4、T3进入周围组织, TSH继发性升高(3月后多恢复正常) T4 胺碘酮 T3 反T3 长期胺碘酮, 临床甲状腺激素变化: