急诊医学教学课件心肺复苏

心肺复苏 暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院急诊教研室 老师姓名：柳勋法 联系电话电子邮箱： 本次课需要了解和掌握的内容 了解心脏骤停的病因、发病机理及药物治疗 掌握心脏骤停的概念与临床表现 掌握心脏骤停的处理，即心、肺、脑复苏过程及复 苏效果的判断 掌握脑复苏的原则 掌握心肺复苏成功后的继续治疗 心肺脑复苏的定义 心脏骤停的病因、临床表现 心、肺、脑复苏过程 复苏后治疗 据美国近年统计，每年心血管病人死亡数 百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停 突然死亡者60-70%发生在院前。因此， 国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR 训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功。 每年抢救了约20万人的生命 2012年4月根据深圳市急救中心的统计，从4月10 日到20日，11天的时间里，120接报16例中青年 猝死的病例 2014年2月17日上午10点29分，35岁的IBM深圳公司管理人员梁娅倒在深圳地铁蛇 口线水湾站C出口的台阶上，并保持这一姿态达50分钟。监控录像显示，在梁娅倒下 后有发出求救的动作。三分钟后，有市民发现并告知地铁工作人员。随后地铁工作 人员赶到，民警也在25分钟后赶到。11点18分急救人员到达现场发现梁娅已经死亡 心肺复苏 （cardiopulmonary resuscitation,CPR):针对 呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 呼吸 人工呼吸 循环 心脏按压 自主呼吸恢复 CPR成功 心跳恢复 中枢神经系统的恢复 心脏停博到脑细胞坏死时间 4-6分钟 在CPR中，维持脑组织的灌流，力争脑组 织功能的完全恢复 心肺复苏 心肺脑复苏 （cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR) 心肺脑复苏的定义 心脏骤停的病因、临床表现 心、肺、脑复苏过程 复苏后治疗 心脏骤停的定义 心脏骤停（cardiac arrest):心脏射血功 能突然终止 心脏骤停的临床表现 约半数病人可查到诱因或有前驱症状 ，如胸痛、心悸、呼吸困难 病人突然意识丧失 部分出现惊厥，大动脉搏动消失，相 继呼吸断续或停止，病人呈死样外貌 皮肤发绀、瞳孔散大、二便失禁 心脏骤停的快速诊断 病人意识突然丧失，昏倒于任何场合 心音无、大动脉无 心跳呼吸停止 面色苍白或紫绀，瞳孔散大 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离 对初学者来说，第一条最重要！ 心脏骤停的严重后果 510秒意识丧失，突然倒地 30秒可出现全身抽搐 60秒瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 4分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡”“植物状态” 实施实施CPRCPR时间时间 （分钟）（分钟） 复苏成功率（复苏成功率（%） 1 1 9090 4 4 6060 6 6 4040 8 8 2020（脑死亡）（脑死亡） 1010 0 0 心搏骤停开始实施心搏骤停开始实施CPRCPR时间与成功率关系时间与成功率关系 心肺脑复苏的定义 心脏骤停的病因、临床表现 心、肺、脑复苏过程 复苏后治疗 心血管急救生存链 立即识别心脏骤停并启动急救系统 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗 救治体系组成 确定了救治体系的通用元素，为利益相关 方面提供一个通用框架，以便于组建一个 综合性复苏系统 理由：提供医疗服务需要框架与流程，将 他们结合起来，产生最佳结果（患者的存 活、安全、质量、满意等） 生存链 2015（更新）：建议对生存链进行划分， 分院外与院内，确认患者获得救治的不同 途径。 更改理由 不论骤停发生在何处，最终汇聚在院内 在汇聚在院内之前，所需框架和流程不同 非专业人士必须识别心脏骤停，进行呼救 并开始进行复苏、除颤 院内救治依赖于医疗机构各个部门的顺畅 沟通 利用社会媒体呼叫施救者 利用社会媒体技术，呼救附近有能力实施 心肺复苏的施救者 理由： 有限的证据显示调度员利用社会媒体呼叫 施救者，但没有证据表明可以提高患者的 存活率 瑞典的研究发现，利用手机调度系统时， 旁观者启动心肺复苏的比例显著上升 主要修改内容 继续胸外按压 从A-B-C更改为C-A-B 取消“看、听和感觉呼吸” 按压频率每分钟至少100-120次 按压幅度：至少5厘米，不超过6厘 米 原有步骤 修改后步骤 A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 医务人员基础生命支持 对心脏骤停患者进 行确认 医务人员在检查反应时 应该快速检查是否没有 呼吸或不能正常呼吸。 启动急救系统并找到 AED。 医务人员检查脉搏的时 间不应超过10秒，如果 10秒内没有明确摸到脉 搏，应开始心肺复苏并 使用AED。 医务人员基础生命支持 更改理由： 通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成 人患者无反应且不呼吸或正常呼吸时实施心肺复 苏（即，无呼吸或仅仅是喘息）并开始按压（C- B-A程序）。 检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。 进行第一轮胸外按压后，开放气道，施救者会进 行2次人工呼吸。 医务人员基础生命支持 顺序变化：C-A-B代替A-B-C 2005版（旧）： 开放气道 是否可正常呼吸 2次人工呼吸 30次胸外按压 2次人工呼吸 2015版（新）：通气前开始胸外按压 快速检查呼吸 30次胸外按压 开放气道 是否可正常呼吸 2次人工呼吸 医务人员基础生命支持 修改理由： 胸外按压可以产生血流，而且对院外成人心脏骤停的 研究表明，如果有旁观者尝试实施胸外按压，存活率 可提高。 动物数据证明，延误或中断胸外按压会降低存活率。 胸外按压几乎可以立即开始，而确定头部位置并实现 密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要 一定时间。 无论是一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始的 心肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理。 医务人员基础生命支持 强调胸外按压 对于经过培训及未经过培训的施救者，都需要 强调胸外按压。 强调在胸部中央用力快速按压。 施救者应持续实施单纯胸外按压心肺复苏，直 至AED到达且可供使用，或者其他急救人员已 经接管患者。 接受过训练的医务人员应该可以同时为患者实 施胸外按压和人工呼吸。 医务人员基础生命支持 修改理由： 未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅 按压）心肺复苏更容易，也更加便于调度员 通过电话指导。 对于已经受过培训的医务人员，仍然建议医 务人员同时给予按压和通气。 如果医务人员无法给予通气，施救者应启动 急救应急系统并给予胸外按压。 医务人员基础生命支持 简化了通用 成人基础生命 支持流程 医务人员基础生命支持 按压速率：每分钟100-120次 2010（旧）：每分钟至少100次的速率按压 2015（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟 100-120次按压的速率进行胸外按压较为合理 理由：更多按压次数可以提高生存率，较少按压 能降低生产率；分析发现按压速度超过140次/分 ，会出现按压幅度不足 医务人员基础生命支持 医务人员基础生命支持 更改理由： 复苏期间给予的按压总数是心脏骤停后存活与否 的重要决定因素。 给予的按压次数受按压速率和按压比例（进行心 肺复苏过程中实施按压的总时间）的共同影响； 提高按压速率和该比例将增加给予的按压总数， 而降低按压速率或按压比例将减少给予的按压总 数。 医务人员基础生命支持 更改理由 心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主 循环及存活后是否具有良好的神经系统功能非常重 要。 在大多数研究中，在复苏过程中给予更多按压可以 提高存活率，而减少按压则会降低存活率。 高质量心肺复苏还包括每次以足够的速率和幅度进 行按压，保证每次按压后胸廊完全回弹，尽可能减 少按压中断并避免过度通气 医务人员基础生命支持 胸外按压幅度 2010（旧）： 成人胸骨按下至少5厘米 2015（新）： 成人胸骨按下至少5厘米 ，但不超过6厘米 医务人员基础生命支持 更改理由： 按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫 心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑 提供重要血流以及氧和能量。 有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有 效。 按压超过6厘米，可能会发生并发症，但不会危 及生命。 医务人员基础生命支持 按压部位：两乳连线中点，胸骨中下1/3交界 胸外按压 胸外按压 按压方法： 按压时上半身前 倾，腕、肘、肩关节 伸直，以髋关节为支 点，垂直向下用力， 借助上半身的重力进 行按压。 胸外按压 胸外按压 头偏向一侧 手指或吸引清除口腔 内异物 压头抬颏开放气道 解除昏迷病人舌后坠 确保人工呼吸、人工 循环有效 开放气道 最常用的徒手开放气道 方法 一手掌压前额，另只手 中示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰 头后仰程度为：下颌、 耳廓的联线与地面垂直 抬颏时，防止用力过大 压迫气道 压头抬颏法 双手在患者头部两侧 、握紧下颌角 双肘支撑在患者平躺 平面 用力向上托下颌、拇 指分开口唇 不伴头颈后仰、专业 人员必掌握 压头抬颏法 球囊通气 体位：仰卧,头后仰体位 抢 救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 C法左手拇指和食指将面 罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无 漏气。 E法中指,无名指和小指放 在病人下颌角处,向前上托 起下颌，保持气道通畅。 用右手挤压气囊1L球囊的 、1/22/3,胸廓扩张，超 过1s 基础生命支持步骤更改 2010（旧）：重视施救团队的参与 第一名施救者启动急救应急系统； 第二名施救者开始胸外按压； 第三名施救者提供通气或找到气囊面罩进行 人工呼吸； 第四名施救者找到并准备好除颤器。 医务人员基础生命支持 基础生命支持步骤更改 2015（新）：非专业人士 施救者在不离开患者的情况下紧急反应（通 过手机等电子设备），未经培训的旁观者应 该立即拨打急救电话； 建议在有心脏骤停风险人群社区执行公共场所除颤器 （PAD）方案，可在社区、健身房、运动场等场所配 备除颤器； 鼓励非专业人士进行心肺复苏：快速识别心脏骤停， 立即向呼叫者提供心肺复苏指导； 单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人 工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时。 医务人员基础生命支持 基础生命支持步骤更改 2015（新）：专业人士 运用绩效指标（按压的速率和深度），进一 步强调了高质量心肺复苏 为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须 避免在按压间隙倚靠在患者胸上 对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的 患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼 吸（每分钟10次呼吸）。 医务人员基础生命支持 医务人员基础生命支持 先给予电击与先进行心肺复苏 应对患者进行早期除颤，目标是在患者倒下后 不到3分钟给予电击 院外心脏骤停的患者应尽早接受心肺复苏和早 期除颤 院内心脏骤停，对于有心电监护的缓和，从心 室颤动到给予电击的时间部应超过3分钟，并 且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。 电击治疗 1次电击方案与3次电击方案 单次电击除颤方案可显著提高存活率 动物实验研究数据表明中断胸外按压会产生 有害影响 单次电击之后立即进行心肺复苏 电击治疗 推荐电击方案 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR，连续做5组，约2分钟 2分钟后再次判断心律 电极位置 右侧（胸骨）胸部电 极片放在患者胸部右 前方（锁骨下） 顶端（左侧）电极片 放在患者胸部左下方 ，即体侧到左胸。 电击治疗 气管插管前备用物品图示 喉镜和气管导管 牙垫、注射器和固定带 无菌吸痰管和简易呼吸器 三轴一线 插管时的头位 气管插管操作流程 病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm ），头后仰，使口、咽、喉在一直线上 检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌 后坠） 戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管 芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末 端 右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手 持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼 将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后 左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点 上撬，以免损伤牙齿） 气管插管操作流程 看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会 厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手 持气管导管沿喉镜插入气管 在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出 ，继续插至所需深度（成年女性插管深度距 门齿约22cm，成年男性约24cm） 放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气 管插管（由助手协助挤压气囊；810次/分 ），听诊双肺，确定导管在气管内 固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约 45ml，密闭气道 勿以牙为支点 喉镜经口明视所见声门照片 气管插管 气管导管的深度 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。 男性：门齿不超 过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2) 确定气管插管成功方法 分按压胸部时，导管口有气流。 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊 双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可 见明显的“白雾”样变化。 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊 随呼吸而张缩。 如能监测呼气末CO2分压（ET CO2）则更易 判断，ET CO2有显示则可确认无误。 2015 版ACLS中的主要更改如下： 联合使用加压素和肾上腺素 经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳（ ETCO2）仍然较低的插管患者复苏的可能性 很低 对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗 的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进 行系统的心脏骤停后治疗。 高级生命支持 高级生命支持 高级生命支持 重要修改： 2005版（旧）：对于心搏停止或出现缓慢无 脉性心电活动的患者，可考虑使用阿托品。 2010，2015版：不再建议在治疗无脉性心电 活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。 理由：在无脉性心电活动或心搏停止期间常 规性地使用阿托品对治疗并无好处。 高级生命支持 有关心肺复苏的药物应用 肾上腺素 心肺复苏中首选药物 兴奋受体 使皮肤、粘膜、内脏血管收缩 兴奋受体 心脏收缩力增强，心率增快 松弛支气管平滑肌，解除支气管痉 1mg静注，每35分钟重复，不推荐大剂量 有关心肺复苏的药物应用 血管加压素 40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺 素效果 阿托品 新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉 电活动及心跳停止的患者 胺碘酮 首选抗心律失常药（房性、室性） 首次剂量：300mg静脉推注； 第二次剂量：150mg。 若转复成功，可持续给药，900mg/24h。 VF/无脉VT时使用抗心律失常药物，最 常用也是比较推荐用胺碘酮，如无胺碘酮， 可考虑使用利多卡因（首剂1.0l.5mgkg ，维持量24mgmin）。 心肺复苏效果判断 (1)能触及大动脉搏动 (2)恢复自主呼吸 (3)口唇、甲床转红，甚至脚可动 （4）瞳孔由大变小，并有对光反射 下列情况下可考虑终止心肺复苏 （1）心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及 自主呼吸 （2）脑死亡，如深度昏迷，瞳孔散大固定、 角膜反射消失 （3）当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩 、山洪爆发) （4）医学专业人员确认病人死亡 心肺脑复苏的定义 心脏骤停的病因、临床表现 心、肺、脑复苏过程 复苏后治疗 复苏后治疗