边缘型人格障碍讲课幻灯2013课件

边缘边缘 型人格障碍的临临床症状及特点 Borderline Personality Disorder 河北医科大学第一医院 王学义义 教授 边缘边缘 型人格障碍的来源及历历史 v边缘边缘 型人格障碍作为为一种精神疾病具有高自杀杀率 、高共病率、高治疗疗成本、易造成严严重功能损损害 等特点，近年来越来越受到人们们的关注. v在19世纪纪，人们们用“边缘边缘 ”这这个词词来描述处处于两 种精神问题问题 中间间的模糊状态态。 1 Lenzenweger M, Lane M, Loranger A, Kessler R. Personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication.Biol Psychiatry 2007; 62: 55364. 边缘边缘 型人格障碍的来源及历历史 v广泛持有的观观点是精神障碍或精神问题问题 可以分成两大 类类，一种称为为神经经症，指有情绪问题绪问题 （例如抑郁障碍 、焦虑虑障碍）但对现实对现实 有清晰认识认识 的人。另一种称为为 精神疾病，指那些有异常思维维及体验验（例如幻觉觉）并 且对现实对现实 没有认识认识 的人，包括被诊诊断为为精神分裂症的 人。当一个人的精神问题问题 没有严严重到诊诊断为为精神病( 也就是说说，他的思维维和体验验大部分是基于现实现实 的)， 但是比神经经症要严严重，就归归于“边缘边缘 ”。精神病学家曾 经经使用“边缘边缘 ”描述那些认识认识 事物片面，生活混乱，总总 是心烦烦意乱的人（Stone, 2005）。这这些关于边缘边缘 型人格障碍的看法都是直接来自于少量患者的观观察， 而不是基于科学研究。 边缘边缘 型人格障碍的来源及历历史 1990 1968 1967 1953 1942 1938 Deutsch, as if 人格, 空虚、缺乏自我、潜在的攻击 、客体关系的匮乏和现实检验的保留。 Stern, Borderline, 自恋、抑郁、易怒、自卑、运用 投射机制和现实检验困难。 DSM-, 边缘型人格障碍, DSM-R （1987）， DSM-（1994） Grinker, Borderline, 最早对边缘型人 格障碍进行分型 Kernburg, BPO, 自我弱小、初级思维、特殊 的防御机制和病理性内化的客体。 Knigt, Borderline, 弱我表现在：次级思维过 程、原始冲动的防御、现实的计划、客体关 系的保存和适应能力。 边缘边缘 型人格障碍的定义义 v边缘边缘 型人格障碍（borderline personality disorder ，BPD）是一种复杂杂和严严重的精神障碍，其特征 为为情绪调节绪调节 和冲动动控制困难难以及人际际关系和自我 意象不稳稳定。（Skodel, 2002） 边缘边缘 型人格障碍的流行病学 v一些流行病学研究显显示边缘边缘 型人格障碍在人群中的患 病率为为1.6%，可能高达5.9%，在精神科门诊门诊 患者中 占10%，住院患者中占15%-25%。 v女性的患病率显著高于男性（70% vs. 30%）。 v一级亲级亲 属患边缘边缘 型人格障碍的发发病风险风险 是普通人群的 5倍。 v该该障碍的家族风险风险 如物质质使用障碍、反社会人格障碍 、抑郁或双相障碍也会增加。 v边缘边缘 型人格障碍患者的自杀杀率高达8%-10%，自杀杀率 是普通人群的50倍。 边缘边缘 型人格障碍的病因学 边缘边缘 型人格障碍的病因学研究 1、遗传遗传 因素 双生子边缘边缘 型人格障碍研究发现发现 ，同卵双胞胎患 病率为为35%，异卵双胞胎患病率为为7%左右（ Torgersen等，2000）。研究结结果表明边缘边缘 型人格 障碍是遗传遗传 性的。另一些研究也发现发现 ，边缘边缘 型人 格障碍有50%的遗传遗传 （Torgersen，2005）。但是 尚无发现发现 某个基因是患边缘边缘 型人格障碍的主要因 素。 1、Cloninger CR. Genetics. In: J. Oldham JM, Skodol AE, Bender DS,eds. Textbook of personality disorders. Washington, DC: AmericanPsychiatric Publishing, 2005: 14354 2、Torgersen S, Czajkowski N, Jacobson K, et al. Dimensional representations of DSM-IV cluster B personality disorders in a population-based sample of Norwegian twins: a multivariate study. Psychol Med 2008: 38: 161725. 边缘边缘 型人格障碍的病因学研究 2、社会心理学因素 v研究显显示相比与其他类类型人格障碍的患者，边缘边缘 型人 格障碍患者在童年经历经历 了更多的负负性事件（如创伤创伤 、 父母疏于照顾顾等） v边缘边缘 型人格障碍与儿童期性虐待有直接联联系。虽虽然研 究结结果不尽相同，但最好的推测测是大约约50%边缘边缘 型人 格障碍患者有某种儿童期性虐待经历经历 （Silk,Wolf,and Ben-Ami，2005）。一些研究显显示虐待越严严重，边缘边缘 型人格障碍的认认知和人际际关系症状就越严严重。 1 Zanarini MC, Yong L, Frankenburg FR, et al. Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline psychopathology and psychosocial impairment among borderline inpatients. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 38187. 2 Yen S, Shea MT, Battle CL, et al. Traumatic exposure and posttraumatic stress disorder in borderline, schizotypal, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: fi ndings from the collaborative longitudinal personality disorders study. J Nerv Ment Dis2002; 190: 51018. 边缘边缘 型人格障碍的病因学研究 3、神经经生物学因素 v 患边缘边缘 型人格障碍的人群杏仁核较较小（Schmahl等人2003 ；Tebartz van Elst等人2003），他们们杏仁核的某些区域对对 情绪绪状态态的反应应更敏感。 v 边缘边缘 型人格障碍患者的海马马比正常人小（Schmahl 等人， 2003；Tebartz van Elst 等人 2003）。创伤应创伤应 激障碍患者 的海马马也比较较小，但是只有边缘边缘 型人格障碍患者海马马和杏 仁核都小。 v 边缘边缘 型人格障碍患者的皮质质醇反应应比一般人更强烈（ Grossman, Yehuda,and Siever 1997; Lieb, Rexhausen 等人 2004）。其他研究已经发现经发现 HPA轴轴的高反应应性也许许易于 导导致人们尝试们尝试 自杀杀（van Heeringen 等人2000）。 边缘边缘 型人格障碍的病因学 v综上所述 v遗传的易感素质与童年期不良经验（长期应激）的 长期交互作用形成的边缘型人格障碍病理生理基础 （边缘系统-前额皮层环路和HPA的病态改变）与 外显的心理功能特性（情绪失调、冲动性）是边缘 型人格障碍的致病因素。 Intergeneration Brain-Experience Model 父 母 大脑易感性 不良成长环境 大脑改变 生活应激 诊断的必要条件 情绪的不稳定 不恰当的愤怒 冲动性 诊断的充分条件 自我认同混乱 不稳定的人际关系 被抛弃的恐惧感 自杀等冲动为 慢性的空虚感 分离症状、类精神 症状 心理功能特征 青少年和成年母孕期早期童年 父 儿童期创伤创伤 与边缘边缘 型人格障碍 性虐待： -边缘型人格障碍患者中，曾有童年期性虐待的报告率为 40%-71%； -性虐待与边缘型人格障碍症状的严重性有关。 边缘型人格障碍的4个危险因素：不正常的父母教养方式 、女性曾经被男性非照看者性虐待、被男性照看者情感 忽视、被女性照看者不稳定的对待。 边缘型人格障碍脑生化的恶性循环 v 急性应激：去甲肾上腺增加、脑内的血清和多巴胺的合成 减少，并与边缘型人格障碍患者脑内的异常的边缘系统- 前额皮层环路协同作用，造成恶性循环，带来患者的情绪 和冲动行为失调； v 慢性应激：病态活跃状态的HPA刺激激体产生过量的糖皮 质激素，反过来对大脑的边缘系统带来损伤（特别是海马 的体积减少），使得海马（齿状回）不能产生足够的粒细 胞，导致大脑的创伤恢复机能下降，严重者则会产生抑郁 和精神症状，成为边缘型人格障碍的众多共病发生的基础 。 边缘边缘 型人格障碍的临临床特点 边缘边缘 型人格障碍的临临床特点 1、情感失调调： 情感失调调是指情绪绪不稳稳定（包括快速心境变变化） 和管理情绪绪困难难。边缘边缘 型人格障碍患者遭受情感 痛苦，并总总是被不良情绪绪所压压倒。事实实上，一些 研究者认为认为 情绪绪失调调是边缘边缘 型人格障碍患者的最 主要问题问题 (Linehan 1993a; Lynch et al.2006)。 案例 v在儿童时时期，温迪就非常情绪绪化，总总是不能很好 的控制自己的情绪绪。她记记得去幼儿园的第一天， 由于对对其他同学感到恐惧而一动动不动动。现现在，作 为为一个成人，即使遇到很小的不顺顺心（例如堵在 一辆辆慢车车后面或排队时队时 ），她都感觉觉焦躁不安， 如同听到钉钉子摩擦黑板的感觉觉。尽管她很努力的 去自我调节调节 ，她有时时依然无法控制她的愤愤怒，她 常常暴怒。她的愤愤怒使她与他人疏远远，给给她的工 作带带来困难难，让让她感到羞愧，内疚，空虚。 案例 v虽虽然她魅力四射、讨讨人喜爱爱，但温迪经经常感到她 和朋友、家人和约约会对对象的关系像是在过过山车车上 。最轻轻微的批评评或一个不赞赞同的眼神都像尖刀一 样样刺伤伤她。有时时无论论与谁约谁约 会她都觉觉得很好，但 有时时，她却不能忍受看到对对方一眼。 边缘边缘 型人格障碍的特点 2、行为为失调调 边缘边缘 型人格障碍患者有伤伤害自己和他人的危险险性 。例如，一些边缘边缘 型人格障碍患者冲动动消费费，鲁鲁 莽驾驶驾驶 ，危险险的性活动动，暴饮饮暴食，滥滥用酒精和 药药物。反复出现现的自杀杀行为为、自杀杀威胁胁、自伤伤是 诊诊断边缘边缘 型人格障碍的标标准之一。 案例 v虽虽然温迪在高中时时一直成绩优绩优 异，上大学时时成绩绩 也非常好，在接受行为疗为疗 法之前的几个月前她却 退学了。当问问她原因时时，她说说“我再也不能应应付 压压力，我不知道我以后要怎么做，恐惧快把我吞 噬了！”心情不好的时时候，她经经常不经经思考的做一 些令她后悔的事情。她曾经经用酒精和药药物麻痹自 己，与酒吧里的陌生男子一夜情，暴饮饮暴食到想 吐的地步。温迪甚至几次尝试尝试 自杀杀来逃避生活的 混乱。 边缘边缘 型人格障碍的临临床特点 3、自我认认同失调调 边缘边缘 型人格障碍患者经经常有自我认认同不稳稳定的感 受，他们们不是非常清楚自己是谁谁或者他们们生活的 目标标在哪里。这这是身份障碍的另一个重要组组成部 分对对自己核心身份或自己是谁谁没有明确的界 定。 自我认认同失调调的另一种形式是长长期有一种空虚感 。一些边缘边缘 型人格障碍患者说说他们们感到身体内部 象有个空洞他们们如同是一个空壳。 案例 v温迪总总是在她的生活中做些改变变。上大学的时时候 ，她深信她想做工程师师。第二年，她突然主修地 理并成绩优绩优 异。她很快又认为认为 她厌恶厌恶 地理学并转转 向学习习心理学。她退学后，不停地换换工作（从咖 啡厅厅服务务生到会计计）；换换宗教信仰（从天主教到 佛教），最后公开指责责所有宗教；甚至每周更换换 穿衣风风格（从哥特式到学生装）。她告诉诉她的治 疗师疗师 她并不明确自己到底是谁谁，她感觉觉自己在不 同的情况下是完全不同的人。 边缘边缘 型人格障碍的特点 4、认认知失调调 认认知失调调的表现现之一是怀怀疑、消极的“妄想”他人 的动动机。 认认知失调调的另一个方面是分离症状，分离症状是 一种走神、昏昏沉沉，处处于一种朦胧胧的状态态，对对 周围环围环 境意识识不到或感到自己不在自己身体里， 一些人将其描述为为像他们们漂浮在高处处，俯视视他们们 的身体和周围围的人 案例 v困扰扰温迪的另一个问题问题 是当她面临压临压 力时时，她的 想法很消极并有种昏昏沉沉的感觉觉。当她心情不 好的时时候，她有时时会做出一些她过过后就不记记得的 事情，有时时她感觉觉自己心不在焉。在另一些时时候 ，她感觉觉自己无法信任任何人，或者认为认为 人们们都 在试图伤试图伤 害她或利用她。 边缘边缘 型人格障碍的诊诊断 精神疾病统计统计 和诊诊断手册（DSM-V）： 1、发发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。注：不 包括第5项项所指的自杀杀或自残行为为； 2、人际际关系的不稳稳定和紧张紧张 ，交替地变动变动 于极端理想 化和极端贬贬低之间间； 3、身份障碍：自我意象或自我感觉觉持久地和显显著地不稳稳 定； 4、至少在两个领领域方面出现现冲动动性，有潜在的自我毁 灭灭可能性，例如，挥挥霍、性、药药物滥滥用、鲁鲁莽驾驶驾驶 、 暴食。注：不包括第5项项的自杀杀或自伤伤行为为； 5、反复发发生自杀杀行为为、自杀杀姿态态、或威胁胁，或有自伤伤 行为为； 6、由于显显著的心境反应应而情绪绪不稳稳定（例如，严严重的 发发作性的烦烦躁不安，激惹或焦虑虑持续续数小时时，很少 会超过过几天）； 7、长长期的空虚感； 8、不适当的强烈愤愤怒，或难难以控制愤愤怒（如常发发脾气 、经经常发发怒、反复躯体的斗殴）； 9、短暂暂的、与应应激相关的偏执观执观 念或严严重的分离性症 状。 边缘边缘 型人格障碍的诊诊断 v要达到诊诊断标标准，至少需要符合9条症状中的5条 ； v有151种不同的组组合方式诊诊断边缘边缘 型人格障碍； v因此，不是所有的边缘边缘 型人格障碍患者都是一样样 的。 边缘边缘 型人格障碍的诊诊断 边缘型人格障碍的诊断特征 边缘型 人格障碍 情绪不稳定 严重的发作性烦躁不安、易 激惹、惊恐或绝望。 长期的空虚感，容易无聊。 过度挖苦、讽刺、怨恨、口 不择言。 人际关系 对环境的改变非常敏感。 努力避免被抛弃，依赖性强。 对别人的看法会发生突然地或 戏剧性的变化，极端理想化和 极端贬低。 冲动行为模式 赌博、挥霍、大吃大喝、 物质滥用、危险驾驶、性 生活无节制。 反复的自杀、自伤行为。 自我意象 目标、价值、职业抱负性识 别、价值取向、朋友类型等 方面突然产生观念改变。 突然角色转变。 人格和现实解体。 避免避免 被被遗遗遗遗弃弃 从多元症状到回归原型后的概述 不不稳稳稳稳定定 的的关关系系 长长长长期空期空虚虚 自我意自我意识识识识 不不稳稳稳稳定定 自自杀杀杀杀行行为为为为 冲动性 情绪失调（强烈的愤怒） 承承压压压压能力差能力差 辅辅助诊诊断 v the Structured Clinical Interview for DSM Personality Disorders (SCID-II, 1997). v Borderline Features Scale of the Personality Assessment Inventory (PAI; Morey, 1991). v Personality Diagnostic Questionnaire 4th Edition + (PDQ-4+; Hyler, 1994). v Wisconsin Personality Disorders Inventory IV (WISPI-IV; Klein Bohus et al., 2001). v McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-边缘边缘 型人格障碍; Zanarini et al., 2003). 鉴别诊鉴别诊 断 v抑郁障碍与双相障碍 边缘边缘 型人格障碍 经经常与抑郁或 双相障碍共病，如果两者都符合诊诊断可以同时诊时诊 断。 抑郁或双相障碍可能会模拟边缘拟边缘 型人格障碍的表现现 ， 临临床医生应应避免额额外的诊诊断。 v其他人格障碍 容易混淆，因为为存在某些共同特征。 如果同时时符合一种或多种人格障碍的诊诊断也应应加以诊诊 断。表演型人格、分裂型人格、反社会人格、依赖赖型 人格等 v躯体疾病所致人格改变变 v物质质使用障碍 v身份识别问题识别问题 应应与青春期发发育有关，不是一种精神 障碍。 案例 v珍妮，25岁岁，由继继母维维拉带带来做评评估。“有时时候 她看起来很敬重我，但有时时候又恨我入骨，”维维拉 迷惑地说说，“她知道我们爱们爱 她，她就这样这样 不断重复 。当事情真的变变得很糟糕的时时候，她会指控我们们 计计划从她背后伤伤害她。” 很明显显，珍妮在极力地抑 制她的情感。当珍妮反复无常地爆发愤发愤 怒，指控 他人，以及体验验到遭背叛时时，一开始平静优优雅的 举举止会跑得无影无踪，珍妮的言行和愤愤怒很难让难让 人把握。 案例 v珍妮是心理治疗疗的常客，据其继继母反应应，珍妮在 她十来岁岁的时时候住过过一次院，并且接受过过两次治 疗疗，每次大约约有一年的时间时间 。珍妮有一次短暂暂的 物质滥质滥 用史，包括大麻、酒、安非他明、摇头摇头 丸 、LSD，前不久她还还使用了可卡因。她的母亲亲在 她9岁岁的时时候，因肺癌去世。两年后，父亲亲和继继母 维维拉结结婚。珍妮的哥哥一开始就和继继母的两个儿 子