创伤后应激障碍（ptsd）课件

创伤后应激障碍（ PTSD） 及其神经内分泌基础 的研究 89期七年制6班 037621 朱霄鹤 l【摘要】创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD），是指由于异乎寻常的威胁性或灾难 性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，主 要表现为病理性重现、恶梦惊醒、持续性警觉性增高和 回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心 ，是近十年来在中国精神病学界逐渐引起重视的一种反 应性精神障碍。由于社会心理因素影响,它与一般应激 反应及其它精神疾病不尽相同，1980年PTSD才被正式 确立为一种可独立诊断的疾病。本文就PTSD的概念及 由来、症状特点及诊断、神经内分泌基础、治疗、研究 前景作了简单介绍。 l【关键词】创伤后应激障碍（PTSD），神经内分泌， 下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴 主要内容 l一、PTSD的概念及由来 l二、PTSD的症状特点与诊断 l三、PTSD的神经内分泌基础 l四、PTSD的治疗 l五、PTSD的研究前景 一、PTSD的概念及由来 创伤后应激障碍 posttraumatic stress disorder PTSD 一、PTSD的概念及由来 l曾冠名为“炮弹休克”、“战争神经症” 、“强奸创伤综合症”等 l第一次世界大战期间,英军中至少有7%- 10%的军官和3%-4%士兵出现“精神崩溃 ”, 共约8万军人患“炮弹休克”症住院治 疗 l第二次世界大战期间,人们进一步认识到“ 炮弹休克”神经症可以大范围发生,美国精 神病协会在其制定的DSM第1版中将这种症 候群称为“总体应激反应” 一、PTSD的概念及由来 1980年DSM-修正了以往定义,正式以PTSD取代以 前各种术语,并确立为可单独诊断的疾病 DSMIV（Amercian Psychiatric Association,1994）的定 义是：经历过严重的创伤事件并具有以下的特征 性症状持续1个月以上者： l1.重新体验创伤事件 l2.回避与事件有关的任何刺激并出现广泛的麻木反 应 l3.多种形式的情绪性及生理性唤起。常见于残酷的 战争、灾难事故、暴力伤害的身受或目击者；表 现的症状为反复出现创伤体验，持续地警觉性增 高或回避，也可表现为普遍性的反应麻木。 一、PTSD的概念及由来 从PTSD的定义可以得出PTSD的特点： l1.长时间不能从创伤中恢复。 l2.部分混乱的感官印象和凌乱片段的回忆 ，表现为反复“闪回”。 l3.分离（dissociation）症状以及躯体化。 很明显这些现象是因为中枢神经系统对应 激信息的记忆过程出现了障碍，使条件化 的恐惧反应难于抑制或过分抑制所致。 二、PTSD的症状特点与诊断 （一）早期症状 l 1.反复重现创伤性体验(病理性重 现)； l2.持续的警觉性增高； l3.对与刺激相似或有关的情境的回 避。 二、PTSD的症状特点与诊断 （二）PTSD临床症状特点 l1.创伤事件再体验。某些与创伤相关的事件, 甚至一些无关的强刺激均可诱发患者困惑不 安、惊恐发作、难以控制的创伤回忆、梦魇 ，甚至突然行为障碍、幻觉重现。 l2.情感麻木与回避行为。回避任何可引发创 伤联想的刺激,无法回忆创伤时的某些重要 方面,拒绝或害怕接触某些场合或触发物。 生活情趣减退,情感麻木或表达障碍,环境适 应能力减退。 二、PTSD的症状特点与诊断 l3.警觉过强所致易激惹症状。患者警觉水平 明显增高,情绪激动、脾气急躁、易受惊吓、 睡眠节律改变、早醒、人际关系不良,严重者 还可影响患者基本的社交、工作及生活能力 。 lPTSD患者还可伴发思维改变、学习记忆能 力减退、注意障碍等多种认知受损表现。同 时,PTSD患者亦常并发情感性精神障碍、焦 虑性神经症、药物滥用等其他类型的精神疾 患,应注意鉴别诊治 二、PTSD的症状特点与诊断 （三）早期筛查 ：目前对创伤后应激障碍的筛 查在国际上应用比较广泛的是事件影响量表 ，包括15个条目，主要是针对闯入性回忆和 回避性症状进行评估，可区分创伤事件发生 后不同时间的应激反应，评估创伤事件对受 害者的心理影响。 二、PTSD的症状特点与诊断 （四）诊断 目前PTSD还没有一个统一的诊断系统。 除PTSD-SS由国内学者编制外,我国研究者所 依据的其他测量工具大多从国外引进并加以 修订。 随着研究的深入,PTSD诊断标准亦不断 改进。在DSM-的PTSD诊断标准中,很重要 的一条是确定创伤应激的性质,包括:1.当事 者亲身经历、耳闻目睹危及生命或生理功能 完整的应激事件。2.由该创伤应激诱发的惊 恐、无助或严重惊吓等反应。 三、PTSD的神经内分泌基础 应激反应是所有生物对紧张性事件的适 应性反应，对生物的存活具有十分重要的意 义。应激反应的主要特征是下丘脑-垂体-肾 上腺皮质(HPA)轴激活。 三、PTSD的神经内分泌基础 HPA轴激活的中枢控制十分复杂： l海马参与整合感知的信息、解释环境信息的 意义及定调行为反应和神经内分泌反应。 l杏仁核是应激性行为反应以及自主神经和神 经内分泌反应的执行部位。 l下丘脑室旁核则有直接激活HPA轴的作用。 l负反馈机制、下丘脑局部回路和细胞因子也 可能参与了调节HPA轴活动。 三、PTSD的神经内分泌基础 下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能紊乱: lHPA轴系统在应激反应调控中有重要作用。 促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)是调节哺 乳动物应激所致内分泌、自分泌和行为反应 最重要的神经调质之一。 lBremner等通过对比检测PTSD患者与正常对 照人群脑脊液CRF含量发现,前者明显高于后 者,提示PTSD患者体内存在HPA轴神经内分 泌调节功能紊乱。 三、PTSD的神经内分泌基础 糖皮质激素系统在HPA轴调控中亦有重要 作用,其中皮质醇可能有明显的“抗应激”效 应。 lYehuda等研究表明,PTSD患者24h尿平均皮质 醇含量明显减少,血浆基础皮质醇水平降低, 淋巴细胞内糖皮质激素受体数目增加,地塞米 松抑制试验显示患者HPA轴负反馈抑制作用 增强,推测急性创伤应激后或慢性应激状态时 ,持续性低皮质醇反应和HPA轴负反馈抑制作 用增强,可能通过影响机体整合创伤经历的能 力,最终导致PTSD。 三、PTSD的神经内分泌基础 l有研究指出PTSD患者HPA轴血浆皮质醇水 平下降, 促皮质醇释放激素水平升高。心房 促尿钠排泄缩氨酸(ANP) 是一种具有抗焦虑 作用的神经调节剂, 可在多种水平上抑制 HPA 轴活性。PTSD 患者血浆ANP水平持续 降低,ANP 水平的降低可促进焦虑行为的产 生和出现长期的心血管副作用。 三、PTSD的神经内分泌基础 下丘脑-垂体-性腺轴(HPG 轴)改变: l对HPG轴的研究提出躯体和心理应激可抑制 血循环中睾丸激素水平, 但也有证据说明在 极度应激和与战争相关的应激时血浆中睾丸 激素水平是升高的。 l研究提示, 在HPG轴急性应激反应阶段可有 睾丸激素水平的下降, 而在此之后作为对慢 性心理应激的适应性反应可出现睾丸激素水 平的升高。 三、PTSD的神经内分泌基础 免疫改变: l目前对PTSD的免疫学研究并不多，并且大 多数研究都来自持续多年的慢性PTSD。 lPTSD存在明显的免疫异常，主要发现慢性 PTSD存在Th12样细胞因子增加的情况，如 血浆IL-6、IL-10等升高，其细胞因子廓图大 体上类似于慢性精神应激模式，但淋巴细 胞亚群、自然杀伤性K细胞毒性（NKCC） 和皮肤延迟性超敏反应（DTH）则与之不 同。 三、PTSD的神经内分泌基础 l而急性PTSD是否也存在类似的细胞因子廓 图，当同时考虑Th1样细胞因子时，Th1/Th2 的比例改变如何？这些改变同样存在中枢神 经系统吗？那么免疫改变在PTSD的病因学 中到底起着什么样的作用？那都是未来要解 决的问题。 四、PTSD的治疗 l（一）药物治疗：药物治疗是心理干预的辅 助工具，已有许多临床研究证实SSRIs对 PTSD 有治疗作用, 到目前为止，美国FDA 只批准了两种SSRI类药物佐洛复（舍曲林） 、塞乐特（帕罗西汀）用于PTSD的临床治 疗。 l（二）积极的社会支持：良好的家庭和社会 支持是创伤后应激障碍发生的保护因素。 四、PTSD的治疗 （三）心理治疗 l（1）暴露疗法：帮助患者面对痛苦的记忆 和感受，控制情绪，理性处事，正视现实， 最大限度消除不合理理念。 l（2）认知疗法：帮助患者提高他们的思想 和信念的认知，并通过认识的改变，以合理 的理念代替消极因素。 四、PTSD的治疗 l（3）焦虑处理和个体间疗法：帮助患者了 解创伤性事件可继续影响相互关系和生活 中的其他方面。 l（4）小组疗法：可以有助于降低孤独感， 扩大交往，充实内心世界。 五、PTSD的研究前景 平心而论,我国学者短短几年的努力 弥补了国内这一领域的不少空白。但不 可否认的是,我国对PTSD的研究无论是 内容上还是方法上仍是一个新课题。 五、PTSD的研究前景 l在内容上,中国特定的历史文化传统和 政治特点对PTSD发生的影响以及中国 古代心理学思想与中医理念在PTSD治 疗中的作用等众多领域都有待于进一 步探索和研究； 五、PTSD的研究前景 l在方法上,脑成像技术如核磁共振成像 (MRI)和电子放射成像(PET)等高新科技 在进一步揭示PTSD脑机制方面有着巨 大的潜力,而我国PTSD研究在这些先进 技术的应用和研究方法的革新上远远 落后于西方发达国家水平。 五、PTSD的研究前景 目前有关PTSD 的具体机制仍知之甚少, 且