参赛作品稿_ 大叶性肺炎课件

细菌性肺炎 -肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 湘南学院 邢小艳 2012/11/15 肺炎链球菌肺炎 【概念】 是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起 的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通 常急骤起病，寒战、高热、咳嗽、咳痰及 胸痛，典型者可出现咳铁锈色痰。又 称lobar pneumonia （大叶性肺炎）。X 线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年 来因抗菌药物的广泛应用，致使本病起病 方式、症状及X线的改变不典型。 大叶性肺炎 大体病理标本 【病因和发病机制】 肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，常成双或成链排列。菌体外 有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性。 发病多在冬季和初春，青壮年多见。 患者常先有上感、醉感、全身麻醉等诱因，使呼吸道防御机 能减弱。细菌侵入下呼吸道，在肺泡内繁殖。其致病力是 细菌荚膜多糖体对组织的侵袭作用。 肺炎球菌肺炎是纤维性炎症。病变可累及一个肺叶或多个肺 段，偶有波及两个大叶者。 按病程发展分为:（1）充血水肿期（2）红色肝样变期 （3）灰色肝样变期（4）溶解消散期 肺炎链球菌电镜图片 肺炎链球菌显微镜图片 【机制】 肺炎链球菌 肺泡 大量生长繁殖 大量纤维蛋白渗出 荚膜 肺泡水肿，白细胞、红细胞渗出 肺间孔 几个肺段或整个肺叶 如果侵袭胸膜 胸膜炎 【病理变化】 大叶性肺炎一般只侵害单侧肺脏，有时可 能是两侧性的，多见于左肺尖叶、心叶和 膈叶。在未使用抗菌素治疗的情况下，病 变常表现典型的自然发病过程，一般分为 以下四个时期： 一、充血水肿期 充血水肿期（12） 剖检变化为 病变肺叶肿大，重量增加，呈暗红色，挤压 时有淡红色泡沫状液体流出，切面平滑，有 带血的液体流出。组织学变化为肺泡壁毛细 血管显著扩张，充血，肺泡腔内有较多浆液 性渗出物，并有少量红细胞，中性粒细胞和 肺泡巨噬细胞 二、红色肝样变期 红色肝样变期（34）剖检发现肺叶肿大，呈暗红 色，病变肺叶质实，切面稍干燥，呈粗糙颗粒状，近似肝脏， 故有“红色肝变”（red hepatization）之称。胸膜常有纤维蛋白 性渗出物覆盖。组织学变化为肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡 腔内充满含大量纤维蛋白和中等量红细胞的渗出物，应有一定 数量的中性粒细胞和少量肺泡巨噬细胞。相邻肺泡间的纤维蛋 白通过肺泡间孔连接成网。这有利于吞噬细胞吞噬病原菌，防 止细菌扩散。支气管周围、小叶间质和胸膜下组织发生炎性水 肿时，可明显增宽，其中充盈大量浆液纤维素性渗出物，还有 一定数量的中性粒细胞。间质中淋巴管扩张，其中充满多量炎 性渗出物，有的淋巴管发生炎症，并有淋巴栓形成。 三、灰色肝样变期 灰色肝样变期（56）剖检发现肺叶仍肿 胀，质实，切面干燥，颗粒状，由于充血消退，红 细胞大量溶解消失，实变区颜色由暗红色逐渐变为 灰白色，投入水中可完全下沉。组织学变化为肺泡 腔内纤维蛋白性渗出物增多，肺泡壁毛细血管受压 ，病变肺组织呈贫血状；肺泡腔内纤维蛋白网中有 大量中性粒细胞，极少量红细胞；纤维蛋白经肺泡 间孔相互连接的网状结构更为明显。 四、溶解消散期 溶解消散期（7天左右）机体充分发挥抗 菌机制，形成特异性抗体，白细胞、巨噬细胞的吞 噬作用增强，导致病原菌被消灭。剖检发现肺叶体 积复原，质地变软，病变肺部呈黄色，挤压有少量 脓性混浊液体流出，胸膜渗出物被吸收或有轻度粘 连。组织学变化为中性粒细胞大多变性、坏死、崩 解，肺泡巨噬细胞数量明显增多，纤维蛋白网在白 细胞释出的溶蛋白酶的作用下逐渐溶解，溶解物由 气道咳出或经淋巴管被吸收。病变肺组织逐渐恢复 正常结构和功能。 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期 ） 正常肺组织 病理切片 （一）症状 青壮年多见 常有受凉、劳累、淋雨、酗酒等诱因 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联 征） 其他：前身乏力、酸痛、食欲减退、口周疱疹等 【临床表现】 （二）体征 肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管 呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 【并发症】 肺炎链球菌近年来并发症很少见。 1、感染性休克：见于严重败血症或毒血症， 尤其是老人。表现为血压降低、四肢厥冷 、多汗、发绀、心动过速、心律失常等。 2、胸膜炎、脓胸、心包炎、 3、脑膜炎 4、关节炎 【实验室检查】 1.血常规：WBC计数（10-20）109L，N80%，并有核 左移 或细胞内可见中毒颗粒； 2.痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性； 3.痰培养及血培养：可以确定病原体，(金标准) PCR和荧光标记抗体检测； 4.合并胸腔积液者，应积极抽取积液进行细菌培养。 右中叶肺炎 正位片 【 X线检查】 右中叶肺炎 右侧位片 右中叶肺炎 CT片纵隔窗 右中叶肺炎 CT片肺窗 右中叶肺炎正侧位片 【诊 断】 对具有典型症状和体征的病例，诊断并不困难， 主要根据： 1.症状 突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、 咳铁锈色痰 2.体征 体检有典型的肺实变体征 3.血常规 末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞 百分比增 加可有核左移 4.胸片 胸部X线显示呈肺叶或肺段分布的大片 状均匀致密阴影 5.病原学 痰涂片及培养到肺炎链球菌有助于病因 诊断 【鉴别诊断】 1.肺炎支原体肺炎： 起病缓慢，约1/3病例无症状 ，或有低热、咳嗽、乏力等 2.金黄色葡萄球菌肺炎：常伴有败血症，临床表现 凶险 3.肺炎克雷伯杆菌肺炎：多见于老年、体弱者。有 发热、咳嗽、胸痛等症状 4.肺结核 多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗 、疲乏无力、体重减轻、心悸，女性患者月经 失调和闭经。 5.肺癌 6.急性肺脓肿 7.肺血栓栓赛 8.非感染性肺部浸润 【治疗】 1.抗菌药物治疗 一经诊断即给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。 首选：penicilin G(青霉素G) 对青霉素过敏、耐青霉素选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头 孢 多重耐药菌株感染者万古霉素、替考拉宁等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服 ，维持数日 2、支持治疗 w监测病情 密切监测病情变化，注意防止休克 w补液 轻症不需补液，鼓励患者多饮水，确有失水者可输液，保持尿比 重在1.020以下，血清钠保持在145mol/L以下。 w物理降温 不用阿司匹林或其他解热药，以免干扰真实热型，导致临床 判断错误。 w镇痛 剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15g w输氧 中等或重症患者 （ PaO290 mmHg，以 保证重要器官的血液供应 w控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待 病原菌明确之后，再作调整 w糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 w纠正水、电解质和酸碱紊乱 w处理心衰 其他并发症的处理 若体温降而复升或是三天后仍没降者，应考虑 肺外感染，如脓胸、心包炎、或是关节炎 等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺 炎链球菌，或混合菌感染，药物热或并存其 他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗 后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可 再次出现。约10%20%的肺炎链球菌伴发胸 腔积液者，应酌情取胸液检查和培养以确定 其性质。若治疗不当，约5%并发脓