结缔组织病应警惕肺高压ppt课件

CTD患者应警惕PAH 主要内容 1. WHAT？ 什么是PAH？ 2. WHY？ 为什么要警惕PAH？ 3. WHO？ 哪些CTD需要警惕PAH？ 4. HOW？ 如何警惕PAH？ 1、WHAT？ D.B. Badesch, et al. CHEST 2010; 137:376 肺动脉高压（PAH） PH？ Vs PAH？ 5th World Symposium on PH: Haemodynamic definition of PAH PAWP 15 mmHg Mean PAP 25 mmHg PVR 3 Wood units PAP: pulmonary arterial pressure; PAWP: pulmonary artery wedge pressure; PVR: pulmonary vascular resistance Definition of PH Definition of PAH Mean PAP 25 mmHg Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50. Chest, 2010, 138(6): 1383-94. CTD是相关因素所致PAH的首要原因 2967例PAH患者，IPAH-1251例，CTD-PAH 641例 美国REVEAL注册研究 CTD是相关因素所致PAH的首要原因 欧洲Bosentan上市后研究 Eur Respir J, 2007, 30(2): 338-44. 2、WHY？ Years CHD IPAH McLaughlin VV, et al. Chest, 2004;126:78 理由1：CTD-PAH预后更差 Kawut SM, et al. Chest 2003, 123(2): 344-50. Log-rank test x2=4.88, P=0.03 SScPH 生存率 时间(年) PPH 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 012345 SScPH 患者数 PPH患者数 22 33 7 24 3 15 - 9 - 3 - - 回顾性队列研究，纳入33例肺高压患者及22例SSc相关性肺动脉高压患者，此前接受过肺动脉导管及血管扩张试验，接受地 高辛、华法林和持续静脉应用依前列醇治疗，两组患者血液动力学指标类似，随访生存期。结果示SScPH患者1年生存率明 显低于PAH患者。 风险人群 ： 一年生存率估计值： 55% (95% CI，26-76%) 一年生存率估计值：84%(95% CI，66-93%) 理由1：CTD-PAH预后更差 理由1：PAH是SLE当前主要死因之一 北京协和医院1986-2012年SLE住院患者 3831例，死亡268例 Clin Rheumatol 2014;33:57-63 Ann Rheum Dis, 2007, 66(7): 940-4. 理由1：PAH是SSc当前主要死因之一 理由1：CTD-PAH预后差 单中心CTD-PAH的预后研究 Zhao, J., J Cardiol, 2017. 236: 432-437. 理由1：CTD-PAH预后差 Zhao, J., J Cardiol, 2017. 236: 432-437. 理由2：CTD-PAH早期诊断困难 Ling, Y., Am J Respir Crit Care Med, 2012. 186(8): 790-6. 临床多系统受累，CTD本身容易出现乏力、易疲劳特点； 英国和法国研究均发现， 79-85%的新发PAH患者确诊时心 功能已经处于WHO心功能III-IV级 理由2：CTD-PAH早期诊断困难 Zhao, J., J Cardiol, 2017. 236: 432-437. 理由3：积极筛查可明显改善预后 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 存活率(%) 3年1年5年8年 100% 81% 73% 64% 31% 75% 25% 17% 随访时间 P=0.0037 HR=4.15 (95% CI 1.4711.71) 早期规范筛查PAH-SSc(n=16) 常规检查PAH-SSc(n=16) Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011, 63(11): 3522-30. (95% CI 51-93%) (95% CI 46-90%) (95% CI 11-54%) (95% CI 43-89%) (95% CI 8-47%) (95% CI 33-84%) (95% CI 3-39%) 研究人群来自2个同一时期的研究（2000/2003），筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例 经常规筛查检出PAH，另16例经规范筛查检出PAH。 理由3：积极筛查可明显改善预后 RHC早期诊断（ 2.8m/s，PASP36mmHg *DLCO下降，FVC/DLCO升高（尤其是FVC/DLCO1.6），应警惕PAH可能 # 不能依赖TTE估测的PASP来确诊PAH 中华内科杂志 2015，54（1）：1 PAH患者的筛查方法：2015年PAH国际指南 超声心动图仍然是 最主要的筛查手段 Gali N, et al. Eur Respir J 2015; 46:903-75. Gali N, et al. Eur Heart J 2016; 37:67-119. SSc-PAH危险因素 RHC for diagnosis of presence / absence of PAH No referral for RHC Step 1: 6 non-echo variables - FVC % pred./DLCO % pred. - Telangiectasias- ECG: Right axis deviation - ACA- NT-proBNP- Serum urate (uric acid) Step 2: Step 1 total risk score plus 2 echo variables - Right atrium area - TRV Is total risk score 35? SSc patients to be screened YES No referral for echoIs total risk score 300?NO YES NO Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013; Epub ahead of print. ACA: anti-centromere antibody; DLCO: carbon monoxide diffusing capacity; ECG: electrocardiogram; FVC: forced vital capacity; NT-proBNP: N-terminal pro-brain natriuretic hormone; TRV: tricuspid regurgitation velocity; RHC: right heart catheterisation SSc-PAH危险因素 / 46 SSc-PAH的危险因素：临床症状与体征 RP，雷诺现象；DU，指端溃疡；PF，肺纤维化；GERD，胃食管返流病 47 SSc-PAH的危险因素：抗核抗体谱 ANA，抗核抗体；dsDNA，抗双链DNA抗体；Sm，抗Sm抗体； RNP，抗RNP抗体；SSA/SSB，抗SSA/SSB抗体； Scl-70，抗Scl-70抗体；ACA，抗着丝点抗体 Clin Exp Rheumatol, 2014. 32(6 Suppl 86): S-115-21. 48 SSc-PAH的危险因素：肺功能PFT Clin Exp Rheumatol, 2014. 32(6 Suppl 86): S-115-21. 49 SSc-PAH的危险因素：Logistic回归分 析 Clin Exp Rheumatol, 2014. 32(6 Suppl 86): S-115-21. SSc-PAH危险因素 ESC/ERS指南推荐：SSc谱系疾病（包括SSc、MCTD以 及其他以硬皮病为特征表现的CTD）患者均需要每年常规 进行心脏超声筛查，同时后者还建议每年评估肺功能比较 经HGB校正的DLCO水平改变，从而实现早期诊断。 Galie, N., Eur Heart J, 2015. pSS-PAH危险因素 2016年 XXX方法论 XXX方法论 XXX原理 Launay, D., et al. (2007） Medicine (Baltimore) 86(5): 299-315. Kobak, S., et al. (2014). Autoimmune Dis 2014: 710401. 数据缺乏 病例报告 REVEAL无pSS-PAH 队列研究RHC确诊-17例 pSS-PAH危险因素 p 独立危险因素：pSS起病年龄早、hsCRP升高、抗RNP抗体、抗SSB抗体 p 保护性因素：角膜荧光染色阳性 p pSS-PAH105例；pSS-nonPAH 526例 P值 OR 3WU、而CO正常或下降 AVC是筛选肺血管痉挛等可逆因素 的有效手段。 目前我国推荐AVC的药物为雾化吸 入伊洛前列素。 AVC（急性血管反应试验）阳性标准： mPAP下降10 mmHg，且mPAP40 mmHg，同时CO增加或不变。同时满 足以上三项。 中华内科杂志 2015，54（1）：1 Yes Yes 存在提示PH的症状/体征和病史 通过症状/体征/危险因素/ECG/肺功能/胸片 /HRCT/动脉血气 鉴别 左心疾病和肺部疾病 TTE估测PH可能性 考虑其他原因和/或随诊 是否确诊为左心疾病或肺部疾病 无严重PH或 右室功能障碍 存在严重PH或 右室功能障碍V/Q scan是否存在 灌注非匹配性缺损? 治疗基础疾病转诊至PH中心 可能是CTEPH: CTPA, RHC +/- 肺动脉造影 RHC mPAP 25 mmHg, PAWP 15 mmHg, PVR 3 Wood units PAH进行特异性病因诊断 考虑其他原因 低度可疑 No Ye s No Ye s No 高度或中度 可疑 转诊至PH中心 Gali N, et al. Eur Respir J 2015; 46:903-75. Gali N, et al. Eur Heart J 2016; 37:67-119. 建立建立CTD-PAHCTD-PAH诊治中心的背景：临床指南要求诊治中心的背景：临床指南要求 2015 ESC/ERS指南：PAH的诊断流程 建立建立CTD-PAHCTD-PAH诊治中心的背景：中国的展望诊治中心的背景：中国的展望 8 8家示范中心家示范中心+12+12家建设中心家建设中心 CTD-PAHCTD-PAH诊治中心诊治中心: 10: 102020 建立建立CTD-PAHCTD-P