教育心内科教学主动脉狭窄及关闭不全课件

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis) 滨州市人民医院心内科 贾荣波 主动脉瓣解剖 右冠状窦 左冠状窦 无冠状窦 心脏瓣膜(上面观) 前尖 后尖 隔侧尖 前尖 后尖 右半月瓣 右半月瓣 后半月瓣 前半月瓣 后半月瓣 左半月瓣 病因和病理 l风心病 多数伴有关闭不全和二尖瓣损害 l先天性畸形 二叶瓣畸形最常见（12），易 感染心内膜炎 成人孤立性主动脉瓣狭窄的原因 单叶瓣及四叶瓣少见 l退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见原因 病理生理: 瓣口面积1.5 2 跨瓣压差50mmHg 出现症状 病初（代偿期）: 左室压力向心性肥厚维持正常 室壁应力和心排量 左室肥厚顺应性舒张末压左房后负荷左房代 偿性肥厚维持正常心排量、肺静脉压免于升高 病程晚期：左室舒张末容量室壁应力、心肌缺血、纤维化 左心衰 病理生理: 心肌缺血的机制： lLV壁增厚、收缩压升高、射血时间延长 心 肌耗氧量 lLV肥厚 毛细血管密度相对减少 l舒张期心腔内压力 ，压迫内膜下冠脉 l舒张期主动脉左心室压差 冠状动脉灌 注压 临床表现 一. 症状 (一)呼吸困难 (二) 心绞痛 （60） (三) 晕厥或黑朦（1/3） （四）猝死 晕厥发生的机制： 脑缺血（多发生于直立、运动中，少数静息） ： l运动时周围血管扩张，心排血量不能相应增 加 l运动致心肌缺血加重，心排血量减少 l运动时左室收缩压 室内压力感受器兴奋 迷走神经兴奋 CO 、周围血管扩张 l运动后体循环静脉回流少 心室充盈不足 l休息时可能因为心律失常 心排血量骤减 二. 体征 (一) 主动脉瓣钙化时A2减弱或消失 严 重者S2 逆分裂 时有S4 (二) 收缩期喷射性杂音 吹风样、粗糙 、递增递减型 胸骨右二或左三 主 要向颈动脉传导 伴震颤 左心衰或 排血量少时可减弱或消失（受搏出量 影响） (三) 细迟脉 左室增大、向左下移位 实验室和其他检查 lX线 左室、左房增大、晚期肺瘀血 l心电图 左室肥大劳损、左房大、传导阻滞、房颤等 l超声心动图 二维：瓣叶、瓣环结构；多普勒：计算跨 瓣压差及瓣口面积 l心导管术 测定左室及主动脉内压力并计算压差 轻度狭窄1.0cm2 中度狭窄0.751.0cm2 重度狭窄50mmHg或峰压差 70mmHg 诊 断 l症状、体征 l收缩期杂音 3级以上 震颤 l左室肥大 l心超声可确诊 l注意病因诊断 65岁 退行性老年性钙化 鉴别诊断 l二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室缺的 以及肺动脉瓣狭窄 l肥厚性梗阻性心肌病 胸骨左缘最响，不向 颈部传导 l先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄 前者最响 在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右 上缘和右颈部甚至右上臂，喷射音少见；后 者难鉴别 并发症 l 心律失常 房颤 房室传阻 室性心律失常 l心脏性猝死 13% l感染性心内膜炎 不常见 l体循环栓塞 少见 l心衰 左心衰 右心衰少见 l胃肠道出血 因特发性或胃肠道血管发育不 良 治疗 内科治疗内科治疗预防感染性心内膜炎及风湿热 随访 无症状轻度(2年) 中重度(6-12月) 如有频发房早应预防房颤 心绞痛 心力衰竭 注意利尿剂、扩血管药 物、受体阻滞剂 治疗 外科治疗外科治疗 无症状的轻、中度狭窄无需手术 瓣口面积0.752 或压差50mmHg 伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术适 应征 无症状的重度狭窄伴进行性心 脏扩大、心衰者也应手术 严重左心功能不全、高龄、合并 主闭或冠心病增加手术风险 儿童和青少年的非钙化主窄应行 分离术 治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术 不宜手术的高危、高龄、妊娠、心衰患 者 预后 代偿期长 失代偿病情恶化 出现 症状后平均寿命3年（心力衰竭、猝死和 感染性心内膜炎） 手术后预后改善 主动脉瓣关闭不全 (aortic incompetence) 病因和病理 l感染性心内膜炎 l创伤 l主动脉夹层 l人工瓣撕裂 急性 l风心病 占23左右，但单纯少见 l感染性心内膜炎 是单纯性主闭的常见原因 l先天性畸形 二叶畸形、室缺 l主动脉瓣粘液样变性 l强直性脊柱炎 病因和病理 慢性主动脉瓣疾病 l梅毒性主动脉炎 lMarfan综合征 常伴有二尖瓣脱垂 l强直性脊柱炎 l特发性升主动脉扩张 l高血压和/或动脉粥样硬化导致升主动脉瘤 病因和病理 慢性主动脉根部扩张 病理生理 急性 左室容量 负荷陡增 交感神经兴奋 增加每搏量 提高心率 增加外周阻力 左室舒张期 充盈压剧增 左房压升高 、肺淤血、 水肿 代偿有限， CO l 病程进展缓慢，左室舒张期接受左房 和主动脉反流来血液 舒张期的容量 左室搏出量 左室扩张 左室肥厚 l左室失代偿，出现心衰。 病理生理 慢性 维持正常心排血量 肺静脉压升高不明显 临床表现 一 症状 急性 可无症状，重者出现急性左心衰和低血 压 慢性 可多年无症状； 心搏量增多 心悸、头部搏动感 胸痛（少见） 头晕（体位性），晕厥少见 左心衰 （晚期） 大量出汗 二. 体征急性 收缩压、舒张压及脉压正常 心动过速常见 S1减低或消失(二尖瓣舒张期提前关闭） 舒张期杂音较慢性者短、调低 二. 体征慢性 (一)周围血管征（慢性多见）：点头征、水冲 脉、枪击音、 毛细血管搏动、Duroziez征 (二)心尖搏动向左下移位，抬举性搏动 (三)减弱、减弱或消失 (四)胸骨左缘第3肋间高调叹气样递减型舒张 早期杂音 向下传导 坐位前倾更易听到 l轻度返流,调高,舒张早期;中度返流,杂音粗 糙,全舒张期;重度返流时，心尖区低调柔和 舒张中晚期杂音（Astin-flint） 实验室及其他检查 l线 急性时有肺淤血 (慢性)靴状心 l心电图 左室肥大劳损 l心超声 二尖瓣前叶或室隔扑动 l核素心室造影 判断左室功能 估计返流程 度 l核磁共振 半定量测定返流量 l主动脉造影 判断返流程度 诊断与鉴别诊断 诊断 主动脉瓣区舒张期杂音伴周围血管征 心超声可确诊 鉴别诊断 一. 肺动脉瓣关闭不全 胸骨左缘抬举样搏动 P2亢进 胸骨左缘24肋叹气样舒张早期杂音 二. 二尖瓣狭窄 心尖区舒张中晚期杂音 紧跟开瓣音后 S1亢进 并发症与预后 并发症 一.感染性心内膜炎 二.室性心律失常 三.心力衰竭 预后 无症状期长 取决于返流程度 有否合其他瓣膜 病 症状出现后病情 迅速恶化 l内科目的在于降低肺静脉压，改善肺淤血，减 少返流量，增加心排量 血流动力学不稳定 主动脉夹层 活动性感染性心内膜炎，有力抗生素后手术 真菌性心内膜炎 创伤性或人工瓣膜功能障碍 治疗 急性外科治疗 手术 治疗 l预防感染性心内膜炎、风湿热，治疗梅毒 l舒张压90mmHg应用降压药 l无症状者，限制体力活动 定期随访 返流重加药 l心衰时应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂 l心绞痛应用硝酸