对比剂肾病的诊断和治疗

对比剂肾病 ( Contrast-Induced Nephropathy ,CIN) 的诊断和治疗 刘 健 北京大学人民医院心脏中心 The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910) New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography Source: AMR 2007, Arlington, VA 2001 2006 每次检查 平均用药量 +9% 导管室：对比剂的用量在增加 对比剂肾病(CIN)的历史和流行病学 n 首例CIN报道：Bartels ED, et al.1954 n 医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压 、CIN） n 占医源性急性肾功能衰竭发病率的10% 对比剂肾病(CIN)的发生率 n 一般人群CIN的发生率约为 0.6%2.3% n 进行PCI的患者CIN的发生率约为 1.5%13% n 高危人群CIN的发生率可高达 40%50%（如 ，CKD病史，糖尿病） CIN的发生率-与PCI相关 Studyn Type of Contrast CKD/Other Inclusion Criteria Baseline SCr (mg/dL) Definition (Rise in SCr) Incidence of CIN (%) Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.70 0.5 mg/dL 11 McCullough 1997 1826L/HOCM1.30.425%15 Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23 Vlietstra 199653LOCM+2.861 mg/dL35 Gruberg 2000439LOCM+3.052.2125%37 Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.6025%50 PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高 J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-17379:168-173 N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999 % CIN 住院期死亡率升高 McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375. 出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者 中，住院期死亡率大大升高 P25% 或 绝对值 0.5 mg/dL (44.2 mol/L) 与基线 SCr的变化相比 Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press. 使用对比剂后2448小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例7-10天 恢复正常。 绝对值 0.3 mg/dL (26.5 mol/L)伴少尿 对比剂肾病（CIN） AKI AKI的分类分期系统 SCr 标准尿量标准 1 期 基线 SCr 0.3mg/dL 或 150% 到 200% (1.5-2倍) 6 h 2 期 基线 SCr 200% 到 300% (2- 3-fold) 12 h 3 期 基线 SCr 300% ( 3倍) 或 SCr 4.0 mg/dL 伴急性 0.5 mg/dL 4mg/dl，CIN发生率为81% CIN的患者相关因素 糖尿病肾病患者更易患CIN Kidney Int. 1995;47:254-261 患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大 RI=肾功能不全；DM糖尿病 CIN的患者相关因素 n 高龄（年龄75岁） n 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬 化、肾病综合征等） n 肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、 顺氯氨铂、非甾体类抗炎药） n 多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张 素转换酶抑制剂 CIN的患者相关因素 Risk Score Risk of CIN Risk of Dialysis 57.5%0.04% 6 to 1014.0%0.12% 11 to 16 26.1%1.09% 1657.3%12.6% Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399. Hypotension IABP CHF Age 75 years Anemia Diabetes Contrast media volume Risk Factors 5 5 5 4 3 3 Integer Score 1 for each 100 cc3 CIN 危险积分 Serum creatinine 1.5mg/dl 4 eGFR 75 岁4 贫血33 糖尿病3 CM量1100 mL1 SCr 1.5mg/dL or4 eGFR 1500)(1500) 等渗等渗 (280)(280) 低渗低渗 (600)(600) 低渗低渗 (600-1000)(600-1000) 对比剂种类 CIN的造影剂相关因素 渗透压和粘滞度影响CIN的发生 *American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine StudyCM Osmolalit y Viscosity at 37C* Definition of CIN % CIN Harris 1991 Iothalamate Iohexol HOCM LOCM 4.0 6.3 SCr 25% within 48 h 14.0 2.0 Taliercio 1991 Diatrizoate Iopamidol HOCM LOCM 8.4 9.4 SCr 0.5 mg/dL within 1- 5 d 19.0 8.0 Rudnick 1995 Diatrizoate Iohexol HOCM LOCM 8.4 10.4 SCr 0.5 mg/dL in 48-72 h 21.1 13.4 Chalmers 1999 Iohexol Iodixanol (270 53:230-242. 停用肾毒性药物 风险升高 NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑 制剂) 氨基糖苷类 环孢霉素 他克莫司 (FK-506) 二性霉素B 风险不确定 ACEI 和 ARB 长期利尿剂 ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB = 血管紧张素受体阻滞剂 n 有CIN 风险(eGFR 风险，且手术治疗是必须实施给予的。 证据水平 A：评价了多个 (3-5) 人口分层；效果的方向和数量通常一致。 1类推荐* 在接受血管造影的CKD患者中，适用等滲对比剂，而且 是首选 (证据水平 A) 36 学会推荐： 用于高危患者的CM种类 学会等滲低滲 ACC/AHA/SCAI 2007 (PCI) ACC/AHA 2007 (UA/NSTEMI) 匈牙利肾脏学会 2007 国立肾脏基金会 (K/DOQI) 2005 挪威肾脏学会 2004 德国心脏学会 2004 ESUR 2005 法国放射学会 2004 针对CIN或AKI的推荐意见 n 在应用对比剂前仔细询问病史，了解患者有无肾功 能障碍、糖尿病等危险因素 n n 在注射对比剂前应对所有患者进行适当的水化治疗 ；急诊患者应在注射对比剂后补液或同时给予乙酰半 胱氨酸口服或静脉注射 n 应提前停止肾毒性药物的使用 n n 尽可能地使用最低剂量的低或等渗性对比剂，尽量 避免在72h内重复多次注射对比剂 总 结