新生儿窒息复苏课程_ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 第一课：概述和复苏原理 婴儿出生时所发生的生理变化 复苏过程中需要遵循的所有步骤的流程图 帮助预知哪些婴儿需要复苏的危险因素 哪些婴儿需要复苏？ n大部分新生儿是有活力的 n约有10%的新生儿在出生时需要一些帮 助才能开始呼吸 n约有1%的新生儿在出生时需要使用各种 复苏手段才能存活 胎儿的生理 一、胎儿期： 在宫内胎儿依靠胎盘进行气体交换 肺泡内充满液体 肺动脉收缩 肺血流少 血液经动脉导管流入主动脉 二、生后肺和血液循环 肺扩张充气 肺泡内液体被吸收 肺血管扩张来灌注肺泡以吸收氧 脐动脉和脐静脉的收缩与结扎，去除了 低阻力的胎盘循环并提高了体循环的血 压。 三、肺内的血液循环 血氧水平升高 动脉导管收缩 血液流经肺以获得氧气 正常过渡的阻碍，婴儿会有哪些 表现 n肌张力低下 n呼吸急促（肺内液体吸收障碍） n呼吸抑制（脑供血不足） n心动过缓 n紫绀 n低血压 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 n原发性呼吸暂停：在出现原发性呼吸暂 停之前呼吸是加快的。 给予刺激能使其重新呼吸。 n继发性呼吸暂停：在原发性呼吸暂停期 间缺氧持续存在，经尝试喘息无效，继 而出现继发性呼吸暂停。伴有心率、血 压降低。 必须给予正压的，高浓度的氧。 如婴儿在刺激后仍未立即开 始呼吸，很可能进入继发性呼吸 暂停阶段，需要做正压人工呼吸 。继续刺激是毫无帮助。 n继发性呼吸暂停给予正压人工呼吸后通 常会表现为心率改善。 n如心率无改善，可用胸外按压、用药。 复苏流程图 nA 气道 nB 呼吸 nC 循环 nD 药物 建立气道是开始复苏新生儿的最初步骤 n保持体温 n摆正体位，开放气道；清理气道（必要 时） n擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 气道 n30后评价呼吸、 HR 、肤色。如呼吸不 规则（暂停或喘息）、 HR100次/分或 肤色发绀，进入B 评价 呼吸 新生儿呼吸暂停或HR100次/分，应用 正压人工呼吸辅助呼吸，如仅有紫绀则 给氧 评价 n30正压人工呼吸或给氧之后，评价新生 儿，如HR60次/分，进入C 循环 在继续做正压人工呼吸的同时，通过胸 外按压支持循环 评价 n30正压人工呼吸和胸外按压后，再次评 价新生儿。如HR60次/分，进入D 药物 在继续做正压人工呼吸和胸外按压的同 时，使用肾上腺素 评价 n如HR仍60次/分，C和D的措施继续重 复 n呼吸 n HR ：明显降低的HR对于决定 进入下一步骤是最重要的。 n肤色 评价的三个体征 复苏后要做什么？ n常规护理 n观察护理 n复苏后护理 n常规护理：无危险因素，羊水清，有活 力的足月儿。 n观察护理：有产前或产时的危险因素， 羊水或皮肤粪染，呼吸或活动抑制，和 （或）皮肤紫绀的婴儿将需要密切的评 价 n复苏后护理：应用正压人工呼吸或更多 措施复苏的新生儿需要继续给予支持。 应该在可以继续评价和监测的环境里照 料这些新生儿。 第二课：复苏的最初步骤 第二课：复苏的最初步骤 n确定新生儿是否需要复苏 n通畅气道，施行复苏的最初步骤 n复苏有胎粪污染的新生儿 n必要时常压给氧 如何决定婴儿是否需要复苏？ n足月吗？ n羊水清吗？ n有呼吸或哭声吗？ n肌张力好吗？ 最初步骤 n保持体温 n摆正体位，开放气道（鼻吸气位：咽后壁、 喉、和气管成一条直线）；清理气道（必要 时） n擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 n新生儿“有活力的”的定义：是强有力的呼 吸，肌张力好和HR100次/分。 n新生儿“无活力的”的定义：是呼吸窘迫的 ，肌张力差的和（或）HR100次/分。 有胎粪存在： n新生儿“有活力的”的：只清理口腔和鼻内 的分泌物，必要时可以进行复苏。 n新生儿“无活力的”的：在进行任何步骤之 前对新生儿的气道进行清理、吸引。 n气管插管:分娩后、呼吸出现前 必须在供氧，监测HR 的情况下完成 无胎粪存在 n头部转向一侧，可使分泌物积聚在口腔 里便于吸出。 n先口、后鼻 n喘息通常预示着严重问题的出现， 需要像完全无呼吸（呼吸暂停）时 一样进行复苏。 触觉刺激： n拍打或弹足底 n轻柔摩擦新生儿的背部、躯体或四肢 n过度用力刺激不但毫无帮助，而且 可能会造成严重的损害。不要摇动 新生儿 n对无反应的新生儿继续使用触觉刺 激是浪费时间。对持续的呼吸暂停 ，应给予正压人工呼吸 有害的操作可能的后果 拍打背部或臀部瘀伤 挤压胸部骨折、气胸、呼吸困难、 死亡 将大腿压向腹部肝脾破裂 扩张肛门括约肌肛门括约肌撕裂 热敷、冷敷、热浴、 冷浴 体温过高、过低、烫伤 摇动脑损伤 评估 n初步：快速评估，5内完成，决定初步 复苏 n是否胎粪污染有、无活力的评估决 定是否气管插管，吸引胎粪 n经过初步复苏以后进行三个指标的评估 （呼吸、HR、肤色）决定是否正压人 工呼吸 呼吸或HR异常 n对无呼吸或HR100次/分的新生儿常压 给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的 ，只会延误正确的处理措施 n复苏窒息的新生儿最有效和最重要的措 施就是建立通气正压人工呼吸（失败 时需要气管插管） 肤色 n：新生儿的口唇和躯干应该是红润的。 一旦充分的HR和呼吸建立起来，不应该 有中心性紫绀。后者说明低氧血症。 n有呼吸但中心性紫绀，需要干预给氧 （常压给氧） 常压给氧 n是指氧输送至新生儿的鼻孔，使其吸入 富氧气体。若短期给氧，可以使用以下 方法给氧： 氧气面罩 气流充气式气囊面罩 T-组合复苏器 氧气管 n流量：5L/分。 n氧要加热湿化，为防止热量散失和呼吸 道黏膜过于干燥。 n常压给氧的情况下仍有紫绀，可能有严 重的肺部疾病、或有先心、或持续肺动 脉高压。 第三课：正压人工呼吸复苏装 置的应用 第三课：正压人工呼吸复苏装 置的应用 n何时给予正压人工呼吸 n复苏装置的类型及操作 n面罩在新生儿面部的正确放置 n评估正压人工呼吸是否成功 n肺的通气是窒息婴儿心肺复苏最重 要和有效的步骤 正压人工呼吸的指征： n呼吸暂停/喘息样呼吸。 n如有呼吸，但心率100次/min。 n在100%氧常压通气后持续中心性紫绀。 开始正压人工呼吸前需要检查什么？ n复苏装备，确定它的工作是否正常。 n适当大小的面罩：早产儿用足月儿大小 的面罩不可能进行有效的通气。 n确信气道通畅。 n摆正婴儿的体位。 n面罩的安放：先扣住下颏然后覆盖鼻的 方法比较容易掌握。 n对每一个复苏装置来说如实现正压人工 呼吸使肺充盈，面罩与婴儿的面部必须 密闭。 n心率、肤色和肌张力的改善是面罩与面 部是否密闭和肺足够充气的指征。 n正压人工呼吸的呼吸频率是：4060次 /min。 n 吸二三 （ 挤压）（放开） 吸二三 （ 挤压 ）（放开） 婴儿情况改善并停止正压人工呼 吸 n心率增加：A：心率60次/min。B：接 近正常。C：稳定在100次以上。 n肤色改善。 n自主呼吸。 n肌张力改善。 自动充气式气囊 n挤压后自动充气，氧或空气进入气囊。 n在所有时间都保持膨胀状态。 n必须有面罩-面部的密闭才能使肺膨胀。 n无压缩气源时可进行正压通气，但操作 者必须确定气囊已与复苏用的氧源连接 。 n需连接储氧器，以给予90100%的氧。 n不能可靠地通过面罩常压给氧。 气流充气式气囊 n仅仅当压缩气源的气体进入气囊时才能 充盈。 n依赖压缩气源。 n必须面罩与面部密闭才能使肺膨胀。 n具有调节压力和通气量的气流控制阀。 n不用是像一个放了气的球。 n可用于常压给氧。 气流充气式气囊将不能工作： n面罩不能恰好与新生儿的鼻和口腔密闭 。 n气囊上有漏气的孔。 n气流控制阀开的太大。 n压力表未安装或开口未堵上。 n自动充气式气囊在使用时必须连接 储氧器才能给予高浓度氧，不连接 储氧器，仅能给40%的氧，这对新 生儿复苏可能是不够的。 用面罩正压人工呼吸时病人改善的指 征是心率迅速增加和随后的 n肤色和氧饱和度的改善。 n肌张力的改善。 n自主呼吸。 假如婴儿情况不改善 胸廓运动是否足够？ n面罩密闭吗？ n体位正确吗？鼻、口、咽部分泌物是否 造成气道堵塞？ n是否胃部的空气干扰胸廓扩张？ n使用压力是否足够？ n复苏装置工作故障？ 给氧是否足够？ n氧气管是否与氧源连接？ n气流是否通过气流计？ n如有自动充气式气囊，是否连接储氧器 ？ n氧气筒内是否有氧气？ 情况采取的措施 密闭不够重新放置面罩，将下颏向前抬。 气道阻塞重新摆正位置。 检查口咽分泌物，必要时吸引。通 气时婴儿口腔略张开。 压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运 动。考虑气管插管。 胃部的空气通过以下方式干扰胸廓扩 张 n气体使胃膨胀向上压迫膈肌阻碍肺的充 分膨胀。 n胃内气体可引起胃内容物返流，返流物 可在正压人工呼吸时备吸入。 插胃管 n8F胃管 n20mL注射器 n长度：足以到达胃，但不能超过胃。应 等于鼻梁到耳垂加上耳垂到剑突和脐之 间连线中点的距离。 n通过口腔插入。 n先用注射器轻轻抽出胃内容物，然后取 下注射器，使管口开发。用胶布固定。 第四课：胸外按压 第四课：胸外按压 n复苏时，何时开始胸外按压 n如何进行胸外按压 n如何将胸外按压与正压人工呼吸配合进 行 n何时停止胸外按压 n胸外按压的指征：30有效的人工呼吸 后，胎心音持续60次/分，应开始胸外 按压。 n可以在此时进行气管插管，以确保充分 的人工呼吸及人工呼吸和胸外按压的配 合。 胸外按压的方法 n拇指法：用两个拇指按压胸骨，两手环 绕婴儿胸廓，其他手指支撑其脊柱。（ 较可取） n双指法：用一手的中指加食指或中指加 无名指，用指尖按压胸骨。无硬垫时另 一手支撑患儿的背部 按压的部位及要点 n胸骨下1/3处，剑突和乳突连线之间。按 压的深度应为前、后胸直径的1/3左右。 两次按压之间手指不得离开胸骨。 n拇指法：拇指第一关节弯曲，垂直按压 在胸骨和脊柱间的心脏。 n双指法：用指尖按压胸骨，垂直按压在 胸骨和脊柱间的心脏。 胸外按压造成的损伤 n肝脏受损 n肋骨骨折 胸外按压的速度及如何配合正压 人工呼吸 n胸外按压一定要伴有正压人工呼吸 n每分钟应有大约120个“动作”（90次按压 ，30次呼吸） n3次胸外按压，1次正压人工呼吸 1-2-3-吸-，1-2-3-吸-，1-2-3-吸- 1-2-3-吸- 为1个周期，持续2秒。 何时停止胸外按压 n心率60次/分 新生儿情况无好转时 n检查正压人工呼吸是否充分 n还没有气管插管的要考虑气管插管 n插入脐静脉导管以注射肾上腺素 第五课：气管插管 第五课：气管插管 n气管插管的指征 n选择和准备气管插管的合适设备 n使用喉镜插入气管插管 n如何确定气管插管在气管内 n使用气管插管吸引气管内胎粪、以及进 行正压人工呼吸 何时需要气管插管 n新生儿羊水胎粪污染且无活力是需要气 管插管吸引胎粪 n正压人工呼吸无效，需要改善人工呼吸 效果 n需促进胸外按压和人工呼吸的配合，并 使每次人工呼吸取得最大效率 n气管内注入肾上腺素 选择和准备气管插管的合适设备 n喉镜。 n镜片：1号镜片（足月儿）。0号镜片（早产儿 ）。直镜片比弯镜片好 n气管导管： 导管内径（mm ） 新生儿体重（g ） 妊娠周数（ w) 2.5 1000 28 3.0 10002000 2834 3.5 20003000 3438 3.54.0 3000 38 n金属导管芯。 n吸引器：吸引管，气管导管吸引器。 n胎粪吸引管。 n口腔气道。 nCO2 检查器。 n正压人工呼吸装置，氧气。 n剪刀、胶布、听诊器等等。 n金属导管芯。 1、顶端不得超过气管导管的管端 2、使用前要检查，确保金属芯完好无损 并能容易地从导管中撤出 n吸引器装置：吸引器的吸引水平到 100mmHg. n吸引管，气管导管吸引器。 吸引管型号 气管导管内径(mm) 5F或6F 2.5 6F或8F 3.0 8F 3.5 8F或10F 4.0 n氧气：100%的常压氧。氧流量应调到 510L/min。 使用喉镜插入气管插管 n喉镜始终由操作者的左手持握。 n理想的插管操作步骤应在20内完成。 n整个过程应常压给氧。 n气管插管的步骤： 1、稳住新生儿的头部呈“鼻吸气”位。 2、喉镜应沿着舌面右侧滑入，将舍推至 口腔左侧，推进镜片直至尖端超过舌根 。 3、轻轻提起镜片。提升整个镜片而非镜片 的尖端 4、寻找声门、声带。如果声门关闭，要等 待其开放，不得强行插入，以免引起声 带痉挛。如果在20”之内未开放，暂停插 管，继续正压人工呼吸。 5、插入气管导管管端直到声带线达到声门 水平 6、撤出喉镜时，将导管紧贴患儿上腭。撤 出金属芯。 ！尽管紧紧固定导管很重要，但小心不 要将导管压得太紧，以致于压扁导管和 堵塞气流。 气管导管位置正确的指征 n生命体征改善。 nCO2检测器确定呼出CO2的存在。 n双肺区有呼吸音，但胃部无或有较小的 声音。 n人工呼吸时无胃部扩张。 n呼气时管内壁有雾气。 n每次呼吸都有胸廓运动。 n端唇距离：新生儿体重（Kg）数加6。 体重（Kg）插入深度（cm） 1 7 2 8 3 9 4 10 n直接看到导管穿过声带线 n最初复苏后如导管续保留，拍摄胸片确 认导管位置是否人正确。 新生儿羊水胎粪污染且无活力行气管 插管吸引胎粪指南： n导管吸引时间不要超过35”。 n如未发现胎粪，不要重复操作，进行复 苏。 n发现有胎粪，检测心率，如无明显的心 动过缓，可再次插管吸引，如心率减慢 ，可决定不再重复操作而进行正压人工 呼吸。 第六课：药物 第六课： 药 物 n复苏过程中的用药，何时给药，何处给 药 n如何插入脐静脉导管 n如何给肾上腺素 n复苏过程中何时和如何静脉输液扩充血 容量 如熟练和及时的执行复苏步骤， 99%以上需要复苏的新生儿无需 用药就会好转。 复苏过程中何时给药 n给药的指征：在复苏小组用100%氧 进行30”正压人工呼吸和30”胸外按压配 合人工呼吸后，心率仍60次/min，就 需要使用心脏兴奋剂肾上腺素。 n在建立充分的人工呼吸之前不要使用肾 上腺素。应其在缺氧的情况下增加心肌 的负荷和耗氧量，可能引起心肌损伤。 肾上腺素 n能增加心脏收缩的强度和速率，并引发 外周血管收缩，可增加冠状动脉和脑部 的血流量。 n新生儿推荐的浓度：1：10000（ 0.1mg/mL） n推荐途径：（脐）静脉注射。在静脉通 路正在建立的时候可考虑经气管导管给 药，但吸收不可靠。 n剂量：0.10.3mL/kg（大剂量仅用在气 管内途径0.31mL/kg）。 n准备： 配好1：10000肾上腺素溶液。 n注射速度：迅速尽可能快 n如需要可以重复给药 n如首次给药通过气管导管，如再次用药 则通过脐静脉。 n每次给药后应该用0.51mL生理盐水冲 洗，确保药物到达血液。 脐静脉：是新生儿最快最直接的静脉途 径。 看似一个大的薄壁结构，通常在1112 点的位置。 插入脐静脉导管的深度，应距离皮肤 24cm 。回抽到回血即可。 n注入肾上腺素后期待的结果：在继续 正压人工呼吸和胸外按压，给肾上腺素 后30”内心率应增加到60次/min以上。 n如果未出现上述的结果，应检查正压人 工呼吸是否产生充分的肺扩张。胸外按 压是否操作得当。可以每隔35”重复给 药。仍未出现上述的结果，且新生儿苍 白，处于休克状态，有失血史，以及对 复苏反应不良，要考虑到有血容量不足 。此时应给予扩容剂。 给扩容剂的指征： n新生儿对复苏反应不良。 n新生儿呈现休克（尽管已做了复苏努力 ，但新生儿仍肤色苍白、脉搏微弱、持 续心动过缓及循环状态无改善）。 n合并有胎儿失血情况的病史。 扩容剂 n溶液：生理盐水，乳酸林格氏或Rh阴性 O型血。 n剂量：10mL/kg. n途径：脐静脉注射。 n准备：正确容量的注射器。 n注射速度：510min以上。 n不用在复苏的急性期的药物： 纳洛酮； 碳酸氢钠； 多巴胺； 阿托品； 钙剂。 第七课：早产儿的复苏 第七课：早产儿的复苏 n与早产儿相关的危险因素 n需要为早产儿额外准备的资源 n在管理早产儿供氧方面需要额外考虑的 情况 n当早产儿出现呼吸困难是如何辅助通气 n降低脑损伤的方法 n早产儿复苏后的特殊处理 早产儿相关的危险因素： n热量散失较多。 n易受高氧的损害。 n肺部发育不成熟，呼吸驱动少。 n易受感染。 n脑部不成熟，易出血。血容量少，对出 血敏感。 对早产儿复苏需要的额外资源： n训练有素的技术人员。包括熟练掌握插 管技术的人员。 n额外维持体温的措施。 n压缩空气。 n空氧混合器。 n脉搏血氧饱和度测定仪。 在管理早产儿供氧方面需要额外考虑 的情况： n早产儿容易受到高氧损伤，在复苏中以 及复苏后应用血氧饱和度测定仪和空氧 混合器逐渐使血氧饱和度达到 85%95%。 给早产儿进行辅助通气时： n沿用与足月儿辅助呼吸同样的原则。 n应用能达到治疗目的的最小吸气压力。 n如果早产儿有自主呼吸，心率超过100次 /min、担是呼吸窘迫、持续紫绀或者氧 饱和度低，可以考虑使用CPAP。 n考虑预防性应用肺表面活性物质。 降低脑损伤的方法： n轻柔的对待早产儿。 n避免头低位。 n尽量避免高气道压。 n根据体征、血氧饱和度和血气来逐渐调节通气 参数。 n避免快速静脉补液和输注高渗溶液。 复苏后的特殊处理： n监测和控制血糖。 n及时发现呼吸暂停、心动过缓或者血氧 饱和度下降并及时处理。 n监测和控制氧合状态与通气。 n如有严重围产期合并症，考虑推迟喂养 。 n警惕感染的发生。 第八课：特殊情况 第八课：特殊情况 n有可能引发复苏合并症和导致后续问题 的特殊情况 n经过复苏的新生儿的后续处理 n非刚出生或产房外需要复苏的新生儿 对于复苏后持续无改善的新生儿采 取何种方法要取决于他们各自特殊 的临床表现： n通气失败； n持续紫绀和心动过缓； n不能自主呼吸。 通气失败： 1、气道机械性阻塞： n咽部或气道内有胎粪或黏液：插入气管 导管进行吸引。 n后鼻孔闭锁：插入口腔气道得以缓解。 n咽部气道畸形：插入鼻咽管和新生儿取 俯卧位得以缓解。 2、肺功能损伤： n气胸：胸穿（腋前线第四肋间隙上缘垂 直进针）。 n先天性胸腔积液：胸穿（部位同上）。 n先天性膈疝：扁平腹。不能用面罩进行 正压人工呼吸，应予气管插管并插入胃 管。 n肺发育不全：通常根本无法存活。 n极度不成熟。 n先天性肺炎：混有胎粪的羊水。 正压人工呼吸有效而新生儿持续紫绀 和心动过缓 n先心。 n但先心是新生儿持续紫绀和心动过缓的 少见原因。 n新生儿持续紫绀和心动过缓更多的是由 于通气不足引起的。 新生儿无法自主呼吸可能的原因： n大脑损伤：HIE。 n严重的酸中