医学课件甲亢病人的护理

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 甲亢病人的护理 内儿科教研室 刘文慧 甲状腺机能亢进症 甲 状 腺 机 能 亢 进 症简称甲亢，该 病是指甲状腺功能增高，甲状腺素分泌过多 ，导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病， 临床表现甲状腺肿大，代谢亢进和突眼。 甲亢的分类 一、甲状腺性甲亢： 弥漫性甲状腺肿伴甲亢（突眼性 甲状腺肿，Gravas病），毒性弥慢性甲 状腺肿，为甲亢中最常见的一种。 自主性高功能性甲状腺瘤：（毒性 结节性甲状腺肿等），此种结节不受TSH 调节，以T3型甲亢较多。 多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结 节性甲状腺肿），常见于先患甲状腺多结节 ，多年后发生甲亢，多见于中老年。 新生儿甲亢：母亲患甲亢生下新生 儿就有甲亢，23个月后消失。 碘源性甲亢：地方性，胺碘酮。 滤泡性甲状腺癌。 病因和发病机理 一般认为，患者免疫监视和调节功能 有遗传性缺陷+精神刺激或感染B细胞增 生产生甲状腺刺激性免疫球蛋（TSI 95% 甲亢患者血清中检出） 与甲状腺滤泡细 胞膜上的受体结合激活腺苷酸环化酶 CAmp升高甲状腺素增多。甲亢治疗停药 后如TSI持续阳性可导致复发。TSI能通过 胎盘引起新生儿甲亢。 甲状腺机能亢进症 临床表现 男:女=1:46，以2040岁为多见，起 病缓慢，典型病例有三组症状，即：T3T4 升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼 。 一、甲状腺素分泌过多症群 （一）高代谢症群： T3、T4升高促进三大物质代谢产 热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温 暖潮湿、低热、体重下降 . （二）神经系统： T3、T4升高神经系统兴奋性升高 神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多 动、舌、手细颤、腱反射活跃。 。 （三）心血管系统： 1、心动过速 常为窦速，90120次/ 分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之 一。 2、心律失常 早搏较常见，房性为主 ，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血 管征。 （四）消化系统： 食量，肠蠕动加快消化吸收不良 大便频数脂肪泻。营养失调+T3、T4升 高肝肝肿大、GPT升高、黄疸。 （五）运动系统： T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心 肌、眼肌萎缩甲亢性肌病周期性麻庳 。总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢 性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可 有骨质疏松。 （六）生殖系统： 月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降 二、甲状腺肿大 双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质 软、有震颤及血管杂音、胸骨后甲状腺肿， 可不大。 三、眼征： 有良性突眼和恶性突眼。 良性突眼：轻，小于18mm仅有眼征 而无眼部症状，眼球突出，眼裂增宽； 特殊眼征： 少瞬目和凝视上睑挛缩； 辐辏能力减弱； 向上看时不能皱额； 向上看时上脸不能下垂。 恶性突眼：重大于19mm除眼征外，具 有眼部症状：怕光、复视、视力下降、异物 感、胀疼、刺疼、流泪、高度突眼不能闭 合睡不瞑目感染。 特殊临床表现 一、甲亢危象 原因：术前未充分准备。感染及 各种应激。 碘治疗早期。 表现：高热，心动过速、心律失常、烦 躁不安、大汗淋漓、消化道症状：厌食、恶 心、呕吐、腹泻、脱水。休克、昏迷、可有 心衰及肺水肿。 二、甲亢性心脏病 一般认为具有下列情况之一者排除其 它心脏原因时，可考虑甲亢心： 1、心律失常（主要指房颤）； 2、心脏增大； 3、心力衰竭； 4、二尖瓣脱垂； 5、心绞痛； 6、显著心电图改变并以循环系症状为 主。 三、淡漠型甲亢 见于老年人，起病隐袭，神志淡漠、 嗜睡、反应迟纯、明显消瘦、恶病质、有 时仅有消化道症状或不明原因的心律失常 。 四、T3型甲亢 血清中T4正常，T3一般病情较轻。 五、局限性胫前粘液性水肿 皮肤大多呈对称性，早期呈皮肤增厚 ，粗而变韧，皮肤如桔皮样或树皮样。 实验室检查 一、血清甲状腺素测定 1.FT4：是生物活性部分，能直接反映 甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微， 测定较困难，平均正常值为925pmol/L。 2. TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素 ，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG 影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激 素，低蛋白血症。 3.TT3，正常值100150mg/dl，早期往 往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断 的敏感指标 ，对T3型意义更大，治疗中作为 疗效观察，很敏感。 4.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液 的降解产物，部分病例发病初期或复发早期 仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指 标 二、TSH 免疫放射分析 灵敏度高 ，甲亢时常测不出。 三、促甲状腺激素释放激素（TRH） 兴奋实验： 甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制 TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射 TRH200微克后，无TSH升高反应。 四、甲状腺吸131I率测定 正常值：3h 525% 24h 2045% 甲亢时：3h25%，24h45%，高峰前 移。 符合率：90% 假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避 孕药。 假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药 、溴剂、利血平、保素松、PAS、D860等均可 使吸碘率降低，测定前12个月要停药。 禁忌：孕妇，哺乳期。 五、甲状腺素抑制试验（或T3抑制试验） 用于鉴别缺碘性甲状腺肿和甲亢。 方法： 首先测定基础吸131碘率。 测定后服甲状腺片60mg tid 8天，然后 再测定吸131I率。 计算抑制率：抑制率（%）= （首次吸 131碘率第二次吸131碘率）第二次吸 131碘率100 意义：抑制率50%非甲亢 抑制率50% 甲亢 六、甲状腺刺激性抗体（TSI）测定： 及TSH测定： 甲亢病人血清中TSI阳性率可达 8095%，不但有早期诊断意义，对判断病 情是否复发也有价值。 诊断要点 典型病例在详细询问病史的基础 上，结合临床表现即可拟诊。 早期轻症、小儿及老年人表现为不 典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和 其他必要的特殊检查方可确诊，还要排 除其他原因所致的甲亢。 治疗要点 1一般治疗 适当休息和各种支 持疗法，补充足够热量和营养，以纠正 本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠 者可给予镇静剂。 2甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种 (1)抗甲状腺药物治疗 1)适应证 病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者； 年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心 、肝、肾疾病等而不宜手术者； 术前准备； 甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者； 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。 2)常用药物 常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪 唑类两类。 硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧 啶(PTU)； 咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡 比马唑(CMZ、甲亢平)。 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免 疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时 作为首选用药。 3)剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期， 按病情轻重决定剂量。 初治期：MTU或PTU300-450mgd，至 症状缓解或血TH恢复正常召p可减量。 减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU 每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征 明显好转再减至最小维持量。 维持期：MTU或PTU50-100mgd，维 持152年。疗程中除非有较严重的反应， 一般不宜中断，并定期随访疗效。 (2)放射性131I治疗 1)适应证 中度甲亢、年龄在25岁以上者； 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能 继续使用长期治疗无效，或治疗后复发者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或 术后复发，或不愿手术者； 某些高功能结节者； 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者 。 2)禁忌证 妊娠、哺乳期妇女； 年龄在25岁以下者； 严重心、肝、肾功能衰竭或活动性 肺结核者 外周血白细胞在3X10 9以下或 中性粒细胞低于15X10 9L者； 重症浸润性突眼症； 甲状腺危象； 甲状腺不能摄碘者。 3)并发症 甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏 ，后期由于自身免疫反应所致； 放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天 ，个别可诱发危象； 可能导致突眼恶化。 (3)手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达70 以上，但可引起多种并发症。 1)适应证 中、重度甲亢，长期服药无效 ，停药后复发，或不愿长期服药者； 甲状腺巨大，有压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者。 2)禁忌证 较重或发展较快的浸润性突眼者； 有较严重心、肝、肾、肺等合并症 ，不能耐受手术者； 妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个 月后)； 轻症可用药物治疗者。 3)并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染 、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂 时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺 功能减退及突眼症恶化等。 3甲状腺危象的防治 去除诱因，积极治疗甲亢是预防 甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和 充分的术前准备工作。一旦发生需积极 抢救。 （）抑制TH合成 首选PTU，首 次剂量600mg， 口服或胃管注入，继 而口服PTU200mg，每日3次。症状缓 解后减至一般治疗量。 (2)抑制TH释放 服PTU后1-2h用复方 碘口服溶液，首剂3060滴，以后每6- 8h5-10滴。 (3)降低周围组织对甲状腺素的反应 可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服 一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要 可间歇给药35次；氢化可的松100mg加 入510葡萄糖盐水中静滴，每68h 一次。 (4)拮抗应激，可给氢化可的松100mg 加入液体中静脉点滴，每68h一次。 （5）降低血TH浓度 上述治疗效果不 满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血 浆置换等措施降低血TH浓度。 (6)对症支持治疗 在监护心、脑、肾 功能的条件下，纠正水、电解质和酸碱平 衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、 给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和 并发症。 4浸润性突眼的防治 严重突眼不宜行甲状腺次全切除术， 慎用131I治疗。 (1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎 。适量使用利尿剂减轻球后水肿。 (2)早期选用免疫抑制剂及非特异性 抗炎药物。泼尼松1020mg，每日3次， 症状好转后减量，1个月后再减至维持量， 每日10-20mg，而后逐渐停药。 (3)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或 压迫性视神经病变者，行球后放射或手术 治疗。 (4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合 征。 (5)左甲状腺素(L-T4)每日50-100g 或干甲状腺，每日60-120mg，与抗甲状腺 药合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的 功能。 (6)生长抑素类似物奥曲肽，据报道 有抑制眼球后组织增生作用。 护理评估 1病史 (1)询问病人患病的起始时间，主要症状 及其特点，有无家族史，既往及目前的检查 治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生 育史。 (2)评估病人患病后对日常生活的影响。 评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知 识的了解及其程度。 2身体评估 (1)意识精神状态 注意病人有无幻想 、等表现或神志淡漠、嗜睡、反应迟钝等。 (2)营养状况 有无消瘦、贫血貌等。 (3)皮肤和粘膜 有无潮热多汗、黄疸 。有无胫骨前粘液性水肿的表现。 (4)眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、 瞬目减少。有无视力疲劳、畏光、复视、视 力减退、视野变小。 (5)甲状腺 是否呈弥漫性、对称性肿大 ，有无震颤和血管杂音。 (6)心脏 有无心界扩大、搏动增强、心 率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等。 (7)消化系统 有无腹胀，粪便是否呈糊 状含大量不消化食物等。 (8)骨骼肌肉 是否有肌无力、肌萎缩、 骨质疏松和杵状指等。 3实验室及其他检查 (1)血清TH有无升高。 (2)甲状腺摄131I率是否增高，T3抑制 试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制 。 (3)血中TSAb及其他自身抗体是否阳性 。 常用护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与代 谢率增高导致代谢需求大于摄人有关。 2活动无耐力 与蛋白质分解增加、 甲亢性心脏病、肌无力等有关。 3个人应对无效 与性格及情绪改变 有关。 4有组织完整性受损的危险 与浸润 性突眼有关。 5潜在并发症 甲状腺危象。 护理措施及依据 1营养失调：低于机体需要量 (1)体重监测 每日测量体重，评 估病人体重的变化。 (2)饮食护理 为满足机体代谢亢 进的需要，给予高热量、高蛋白、高维 生素及矿物质、低纤维素的饮食。两餐 之间增加点心。每日饮水2000-3 000ml 。 禁止摄人刺激性的食物及饮料，如 浓茶、咖啡等。 (3)用药护理 不可自行减量或停药 ，并密切观察药物副作用，及时处理。使 用抗甲状腺药物的常见副作用有：粒细 胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。 如 伴发热、咽痛、皮疹等症状时，须立即停 药。 若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神 病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味 觉丧失等，应立即停药抢救 2活动无耐力 (1)休息与活动 评估病人目前的活 动量，活动和休息的方式，与病人共同制 定日常活动计划，做到有计划地适量活动 。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为 度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者 应卧床休息。 (2)环境安排 保持环境安静， 避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热 ，应安排通风良好的环境，保持室温凉 爽而恒定，使病人得到充分的休息。 (3)生活护理 协助病人完成日 常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等 ，减少其活动度，增加休息时间，缓解 疲乏。对大量出汗的病人，应随时更换 浸湿的衣服及床单，防止受凉。 3个人应对无效 (1)心理护理 鼓励病人表达出内 心的感受，理解和同情病人。解释病情 时注意态度平静而耐心。向病人家属和同 室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性 的。 限制探视时间，提醒家属勿提供 兴奋、刺激的消息。 指导和帮助病人正 确处理生活突发事件。 (2)病情观察 观察病人精神状态和 手指震颤情况。 4有组织完整性受损的危险 (1)眼部护理 采取保护措施，预防眼 睛受到刺激和伤害。 配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥 ；睡前涂抗生素眼膏。 睡觉或休息时，抬高头部。 指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪 时，勿用手直接揉眼睛。 (2)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，限 制钠盐摄人。 (3)病情观察 观察球后水肿消长情 况。定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成 失明。 5潜在并发症 甲状腺危象 (1)避免诱因 指导病人自我心理调整， 避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因 素。 (2)病情监测 观察神志、体温、呼吸、 脉搏、血压变化。若原有甲亢症状加重， 并出现严重乏力、烦躁、发热(体温39) 、多汗、心悸、心率达140次分以上、伴 食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应 警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协 助处理。 (3)紧急处理配合 1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧 位，立即给氧。 2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。 3)密切观察生命体征和病情变化，准 确记录24h出入量。 (4)对症护理 体温过高者给予冰敷或酒 精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保 护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生 。 其他护理诊断 1知识缺乏 缺乏药物治疗知识及 自我护理知识。 2体液不足 与多汗、呕吐、腹泻 有关。 3性功能障碍 与内分泌功能紊乱 有关。 4自我形象紊乱 与突眼、甲状腺 肿大有关。 保健指导 1嘱病人保持身心愉快，避免过度 劳累和精神刺激。 2教导病人有关甲亢的疾病知识和 跟睛的保护方法，使病人学会自我护理。 指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的 甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺 激素分泌过多，加重病情。 3指导病人坚持长期服药，并按时 按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血 象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定， 每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重 。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼 加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时 就诊。 4妊娠期甲亢病人，指导其避免对 自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状 腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普 萘洛尔。 多选题 1.Graves病有关的病因是 A.遗传因素 B.免疫因素 C.精神刺激 D.感染、创伤 2.下列哪些是甲状腺素分泌过多的表现 A.高代谢综合征 B神经过敏、多言好动 C.心尖部第一心音亢进 D.心脏收缩期杂音 3.下列哪些是甲状腺素分泌过多的表现 A.周期性瘫痪B神经过敏、多言好动. C.甲状腺有血管杂 D.肌无力及肌萎缩 4.常用的抗甲状腺药物有 A.磺胺嘧啶 B.硫脲类 C.咪唑类 D.氯磺丙脲 5.甲亢危象的治疗包括下列哪项？ A.抑制TH合成 B.抑制TH释放 C .抑制组织 T4转换为T3 D.降低血TH浓度疗 单选题 1.下列哪种甲亢最为常见 A.Graves病 B.毒性腺瘤 C.多结节性毒性甲状腺肿 D.碘甲亢 2.下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现 A.高代