冠心病的现代治疗

冠心病的现代治疗 辽宁省金秋医院心血管内科 主任医师 刘培良 冠心病的治疗包括冠心病的治疗包括 慢性稳定型心绞痛的治疗 急性冠脉综合征的治疗 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非Q波心肌梗死（NQMI）的治疗 不稳定性心绞痛（UAP）的治疗 ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性Q波心肌梗死的治疗 ACC/AHAACC/AHA操作治疗分类和证据力度操作治疗分类和证据力度 ACC/AHA操作治疗分类 ACC/AHA操作治疗证据力度 ACC/AHA操作治疗分类 类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或 治疗 类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作 或治疗 a类：有关证据/观点倾向于有用/有效 b类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效 类：指已证实/或一致公认无用/无效甚至有害的操作或 治疗 ACC/AHAACC/AHA操作治疗证据力度操作治疗证据力度 支持某一具体建议的证据力度如下： 证据级别A：资料来自多中心大规模临床随机试 验。 证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试 验。 证据级别C：专家们的一致意见。 加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCSCCS）心绞痛分级）心绞痛分级 分级级 表现现 I 级级 “一般体力活动动不引起心绞绞痛”，例如行走和上楼。费费力、 快速或长时间长时间 用力才引起的心绞绞痛。 II级级 “日常体力活动动稍受限制“，行走或快步上楼、登高、饭饭后 行走或上楼、寒冷或情绪绪激动发动发 作心绞绞痛、或仅仅在睡醒后 数小时时内发发作。以一般速度在一般条件下平地步行200- 400m以上的距离或上一层层以上的楼梯时时受限。 III级级 “日常活动动体力明显显受限“，以一般速度在一般条件下平地 步行100-400m或上一层层楼梯时时受限。 IV级级 “不能无症状地进进行任何体力活动动“，休息时时即可出现现心绞绞 痛综综合征。 慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛的治疗 慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心 动图负荷试验指征动图负荷试验指征 慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征 慢性稳定型心绞痛危险因素与慢性稳定型心绞痛危险因素与危险度分层分层 慢性稳定型心绞痛治疗目标慢性稳定型心绞痛治疗目标 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内 容容 慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声 心动图负荷试验指征心动图负荷试验指征 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性 (因左心室肥厚、预激或束支阻滞)，或因非心脏原 因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查 正常但是症状相当严重者。 非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电 图检查结果阳性者(严重异常者除外) 有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心 电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见 ，例如在年轻女性。 慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征 1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级,尤其是药物治疗不 能控制症状)。 2.慢性稳定型心绞痛(CCS分级1级或2级),并且有心肌 梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。 3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫 描证实容易诱发缺血。 4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修 补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。 5.严重室性心律失常者。 6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。 慢性稳定型心绞痛危险因素慢性稳定型心绞痛危险因素 慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响 其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定 因素： 左室功能（LVEF） 病变血管支数 新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛） 一般健康情况和伴随疾病 稳定性心绞痛临床危险度分层 稳稳定性心绞绞痛临临床危险险度分层层 组别组别 加拿大心脏脏病医 学会心绞绞痛分类类 （IIV） 运动试验动试验 指 标标（Bruce或 MET方法） 发发作时时心电电 图图 低危险险 组组 I、 II III级级或 6METS以上 ST段压压低 1mm 中危险险 组组 II、III 低于III级级或 6METS，心 率130次/分 ST段压压低 1mm 高危险险 组组 III、IV 低于II级级或 4METS，心 率1mm 慢性稳定型心绞痛治疗目标慢性稳定型心绞痛治疗目标 1. 预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥 样硬化的进程,并防止并发症,尤其血栓形成。在此 方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具 有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌 灌注,也可能保护心肌。 2. 缓解或消除症状改善生活质量 改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一 定的作用。 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施慢性稳定型心绞痛治疗处理措施 延长寿命延长寿命 降血压降血压 降血脂降血脂 戒烟 戒烟 阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者） ACEI ACEI （适合伴糖尿病及其它危险因素者）（适合伴糖尿病及其它危险因素者） CABG CABG（适合左主干或多支病变，（适合左主干或多支病变，LVEFLVEF低者）低者） 缓解心绞痛缓解心绞痛 -受体阻滞剂受体阻滞剂 CaCa2+ 2+- -拮抗剂 拮抗剂 硝酸酯制剂（长效、短效）硝酸酯制剂（长效、短效） CABG CABG （适合生活质量下降且药物疗效不佳者）（适合生活质量下降且药物疗效不佳者） PCI PCI （适合（适合2 23 3支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者） 慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗内容 慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面 控制危险因素 改善生活方式 药物治疗 血管重建 控制危险因素控制危险因素 积极控制以下危险因素： 高血压 肥胖 高脂血症 糖尿病 吸烟 ACC/AHAACC/AHA有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南 类： 高血压的降压治疗（A级） 吸烟者的戒烟治疗（B级） 糖尿病的治疗（C级） 运动锻炼方案（B级） 降脂治疗： LDL-C 130mg/dl 靶水平 130mg/dl者A 类： 氯吡格雷B 长效双氢吡啶类钙拮抗剂 华法令B（ b类） 降脂治疗用于LDL-C 100129mg/dl者B（目标水平100mg/dl） 类： 潘生丁B 慢性稳定型心绞痛血管重建慢性稳定型心绞痛血管重建 ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建 治疗指南 慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则 有关慢性稳定型心绞痛CABG问题 慢性稳定型心绞痛PCI适应症 ACC/AHAACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 类：类： 对严重左主干病变行对严重左主干病变行CABGCABG（证据级别（证据级别A A） 对三支病变行对三支病变行CABGCABG可改善可改善LVEFLVEF（证据级别（证据级别A A） 对两支病变（包括对两支病变（包括LADLAD近端严重病变）伴近端严重病变）伴EF 50%EF 50%者行者行CABGCABG（ 证据级别证据级别A A） 对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LADLAD近端严重病变）适合导管治疗且近端严重病变）适合导管治疗且EFEF 正常，而又未伴糖尿病者行正常，而又未伴糖尿病者行PTCA PTCA （证据级别（证据级别B B） 对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LADLAD近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有 大面积存活心肌和高危病人行大面积存活心肌和高危病人行PTCA PTCA 或或CABG CABG （证据级别（证据级别B B） 对对PTCAPTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人 行行PTCA PTCA 或或CABG CABG （证据级别（证据级别C C） 对药物疗效差并能承受血运重建风险者行对药物疗效差并能承受血运重建风险者行PTCA PTCA 或或CABG CABG （证据（证据 级别级别B B） ACC/AHAACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 a类： 对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次 行CABG，在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者 行PTCA（证据级别C） 对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有 中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA 或CABG （B级） 对LAD近端严重病变的一支血管病行PTCA 或CABG （B级） b类： 对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）或已开始治疗糖尿 病者或低LVEF者适合行PTCA （B级） 对严重左主干病变而又无CABG可能者行PTCA （C级） 对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持 续室速复苏存活者行PTCA （C级） ACC/AHAACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 类： 对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有轻 微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创 试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA 或 CABG （C级） 对临界病变（5060%，左主干除外）经无创试验无缺 血客观依据者行PTCA 或CABG （C级） 对冠脉轻度狭窄（ 50%）行PTCA 或CABG （C级） 对严重左主干病变又是CABG适应症者行PTCA （B级 ） 慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则 对单支血管病变者PTCA优于药物治疗 对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存 活心肌者可行PCI或CABG 对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果 LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者 应首选CABG 对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有 LVEF下降者应选用CABG 有关慢性稳定型心绞痛有关慢性稳定型心绞痛CABGCABG问题问题 CABG CABG动脉桥尤其内乳动脉（动脉桥尤其内乳动脉（LIMALIMA）桥优于大隐静脉）桥优于大隐静脉 桥（桥（SVGSVG） CABGCABG的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高 危病人（左主干病变、三支病变伴低危病人（左主干病变、三支病变伴低LVEFLVEF者、两支或三者、两支或三 支病变包括支病变包括LADLAD近端严重病变）能明显改善其存活率（可近端严重病变）能明显改善其存活率（可 参照参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则） CABG CABG能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗 慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCIPCI适应症适应症 CCSCCS级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行PCIPCI的建议：的建议： 类： CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌 ）严重狭窄者（B级） a类： CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活 心肌）严重狭窄者（B级） b类： CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭 窄者（B级） 类： CCS级不符合、 类标准，且有下述情况者： 无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险 PCI成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致 左主干病变 非严重狭窄 50% （C级） 有使并发症和死亡率危险增高