胰岛素治疗的策略和胰岛素泵_ppt课件

糖尿病患者胰岛素的应用 内 容 糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵 2型糖尿病的慢性并发症 微血管病变微血管病变 肾病（蛋白尿）肾病（蛋白尿） 视网膜病视网膜病 （失明）（失明） 大血管病变大血管病变 缺血性心脏病缺血性心脏病 （心肌梗死）（心肌梗死） 脑动脉硬化脑动脉硬化 （中风）（中风） 末梢血管病变末梢血管病变 ( (足坏疽足坏疽) ) 神经病变神经病变 （手脚麻木）（手脚麻木） UKPDS: HbA1c每下降1，并发症的下降率 *截肢或致命末梢血管疾病 p 7.5%， 开始胰岛素治疗 ADA 2006： 未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗 生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后 HbA1c8.5%者，可以开始胰岛素治疗 最新ADA和EASD高血糖治疗的原则 加基础胰岛素加格列酮类 加用基础胰岛素或胰岛素强化 胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 诊断 生活方式干预+二甲双胍 A1C7%否是* 加基础胰岛素 -最有效 否A1C7%是* 加磺脲类 -最便宜 A1C7% 否是* 加格列酮类 -没有低血糖 是*A1C7% 否 加磺脲类 A1C7% 否 是* 胰岛素强化 A1C7%否是* *每3个月，至少每6个月1次检测 HbA1c，直到22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂 补充治疗失败者 1. OHA 可不停用 2. 一天2次法 注射胰岛素，替代治疗 早、晚餐前：短效+中效 起始剂量：0.2-0.8u/kg/日 常用需要量：1u/kg/日 剂量分配：早、晚餐前各50% 短:中效比例 30:70， 50:50 胰岛素替代治疗 适应症 口服降糖药失效或效差 胰岛功能差 严重的急慢性并发症等 胰岛素补充治疗效果不满意 方法 每天2次，早晚餐前NPH+RI 每天3次，RI RI RI+NPH 每天4次，RI RI RI NPH或长效胰岛素 给药方法 首次用胰岛素应从小剂量开始 每日量分配：早餐 晚餐前 午餐前 时间：餐前15-30，黎明现象者早餐前45-60 饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐 低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖 胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 R R NPH NPH 30R/50R30R/50R 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 R R R NPH 胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 R R R NPH 胰岛素治疗方案 胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 Detemir Glargine 胰岛素剂量调整注意点 在监测血尿糖的基础上，23天调整 1 次 调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量 每日调整胰岛素的剂量不宜过多(3.89 mmol/l (70mg/dl): 减少睡前剂量4 单单位 (或10%，如果剂量 60 单单位) 午餐前 血糖超出范围: 早餐时加用 速效胰岛素 晚餐前血糖超出范围: 早餐时加用NPH胰岛素或午 餐时加用速效胰岛素 睡前血糖超出范围: 晚餐时加用速效 胰岛素 继续方案;每3个月测一次 HbA1c 目标范围: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL) Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72. 如果HbA1c 7%.如果HbA1c 7%. 第一步: 启动胰岛素 从下面一种方式开始 睡前中效胰岛素或 睡前或早晨长效胰岛素 胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划 Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 第一步: 启动胰岛素 检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围 目标范围: 3.89-7.22 mmol/l (70-130mg/dl) 典型的加量方法是每3天加2 单位，但如果空腹血糖 10 mmol/l (180 mg/dl)，增量可以更大 (如每3天4 单位) Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 如果出现低血糖， 或如果空腹血糖 3.89 mmol/l (70mg/dl) 睡前剂量减少4 单位， 或如果剂量60单位，减少10% 第一步: 启动胰岛素 Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 如果HbA1c10mmol/L，则每3天增加4U 如果发生低血糖事件或者FBG 3.89 mmol/L ，减少睡前胰岛素 剂量4u,或若日剂量60u则减少 10% Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121 INITIATE 启动 TITRATE 增减量 MONITOR 监测 早晨或睡前长效胰岛素 睡前中效胰岛素 剂量：10u 或 0.2u/kg 每天监测FBG 继续用药方案，每3个月检查HbA1c 只需监测FBG调整药物剂量，患者 依从性高 STEP 2 第三步:进一步强化胰岛素 复查餐前血糖，如果超出范围，可能需 要增加第三次注射 如果HbA1c 仍 7% 检测餐后2小时水平 调整餐前速效胰岛素 Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 如果2-3月后HbA1c7% 启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗 Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121 启用基础胰岛素或 强化胰岛素治疗 加一针速效胰岛素类似物 若午餐前血糖高，则在早餐加 若晚餐前血糖高，则在午餐加 若睡觉前血糖高，则在晚餐加 HbA1c 7% 如果FBG达标，则在选定的餐前加一针 餐时胰岛素注射 增加剂量仍不能控制，则再加一次餐时胰岛素注射，还 可递加第三针餐时胰岛素注射 监测餐前血糖 避免低血糖 STEP 3 调整治疗 内 容 糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵 正常胰腺 正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减 血浆 胰岛素 （U/mL） 早餐午餐晚餐 0 25 50 75 4:008:0012:0016:0020:0024:0028:00 小时 Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996. 常规治疗（常规治疗（ ICT ICT ） 小于小于3 3次的固定胰岛素剂量注射次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（每日多次注射（MDIMDI） 每日每日3 3次以上的胰岛素注射次以上的胰岛素注射 高血糖时额外注射胰岛素来校正高血糖时额外注射胰岛素来校正 多次注射的多次注射的“基础率基础率/ /大剂量大剂量”方案方案 用中长效胰岛素补充基础用中长效胰岛素补充基础glargine,NPH,ultralenteglargine,NPH,ultralente 用短效胰岛素补充餐前大剂量用短效胰岛素补充餐前大剂量 胰岛素泵调整的胰岛素泵调整的“基础率基础率/ /大剂量大剂量”方案方案 灵活的基础率设置灵活的基础率设置 可调的餐前大剂量可调的餐前大剂量 当前胰岛素治疗方法种类 中效 401 - 405 0 20 40 60 80 100 120 140 事件100患者年 MDI CSII BodeBolandRudolph n=55n=25n=107 胰岛素泵治疗（CSII）的应用 DCCT研究中使用胰岛素泵病人的比率 DCCT: Diabetes Care 1995; 18:361-376 胰岛素泵治疗（CSII）的应用 患1型糖尿病的专业医生如何选择治疗 60% 美国糖尿病教育者联合会 （AADE）成员1 n=229 52% n=293 胰岛素泵治疗 每日多次注射 美国糖尿病协会（ADA）成员 1 * Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467. CSII治疗的新起点：双C”方案：CGMS+CSII 用CGMS 指导 胰岛素泵剂量调整 CGMS：持续血糖监测 轻便,寻呼机大小 每10秒收1个数据,每5分钟取1个平均值 并记录下来. 每天至少输入4个指血值 配带 3 天 (72 小时) 每天记录288个血糖值 可以存储两周的血糖和大事件的数据 动态血糖监测系统-全面血糖信息 每天288个血糖值 每日血糖图 多日血糖图 特定时间血糖图 血糖图小结 血糖波动（高峰和低谷） 平均值 平均绝对差 相关系数 饼图 血糖曲线下面积 临床诊断工具 制定临床方案 评估临床方案 调整临床方案 糖尿病教育工具 糖 尿 病 管 理 “双C”方案：CGMS+CSII - -佩戴佩戴CGMSCGMS - -佩戴佩戴CGMSCGMS - -同时植入泵同时植入泵 双双C C调整第二天调整第二天双双C C调整第三天调整第三天双双C C调整第一天调整第一天双双C C调整第四天调整第四天 T2DM，女，49岁 （多次注射胰岛素治疗） 某患者某患者“双双C”C”治疗前的血糖图治疗前的血糖图 葡萄糖葡萄糖 mmol/Lmmol/L CGMSCGMS监测监测+CSII+CSII控制全天血糖达