出血性疾病wangao解读课件

Disorders of Hemostasis Date1 止血、凝血障碍 轻微损伤出血自发性出血 血管壁 血小板 凝血 特点： 自发性或轻微外伤出血难止； 出血常发生于多部位或非寻常部位，呈广泛性或局部 ； 病情反复发作，且持续时问较长； 不能解释的手术或创伤时出血严重； 一般止血药物效果差，血液制品效果佳； 部分病人有明显的过去出血史或家族史。 Date2 Date3 正常止血、凝血机制 血管受损 血管收缩 内皮细胞（vWF） TF 胶原 血小板粘附、聚集 限制血流 血小板释放 凝血酶 （ADP、TXA2、PAF、IP3） 血小板聚集成栓 纤维蛋白 血管期细胞期血浆期 （初步止血 ） （加固止血 ） Date4 血管收缩性、血管通透性 血管内膜的促血栓形成作用 血管内膜的促凝特性 内皮细胞的抗纤溶活性 内皮细胞（EC） vWF a TF PAI-1,t-PA a a 抑 制 凝血酶 凝血酶原 血小板 血液凝固 纤溶 Date5 当血管壁受损后的一系列变化 .神经反射管腔收缩血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附 .释放FIII启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径 Date6 维持血管内皮完整 粘附、聚集、释放 白色血栓 TXA2血管收缩 PF3促凝功能 Date7 凝血与纤溶 内源性凝血内源性凝血 外源性凝血外源性凝血 内皮损伤内皮损伤胶原胶原 TFTFXIIXIIaXIIXIIa XIXIaXIXIa IXaIXa IXIXVII/TF VII/TF VIIaVIIa/TF/TF VIIIVIIIaVIIIVIIIa XaXa X X X X VaVVaV 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 组织损伤组织损伤 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 XIIIXIIIaXIIIXIIIa 交连的纤维蛋白交连的纤维蛋白 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 激活物激活物 FDPFDP 纤溶系统纤溶系统 Date8 内源性凝血途径 a 表面接触 (胶原纤维、白陶 土、玻璃表面) 固相激活 KK HMWK PK 液相激活 a a a a Ca2+ PF3 a 因子激活物 Date9 外源性凝血途径 组织损伤 Ca2+ a a a a Ca2+ a 因子 激活物 Date10 a 共同凝血途径 a,Ca2+,a PF3 凝血活酶 (凝血酶原) a (凝血酶) (纤维蛋白原) 纤维蛋白单体(FM) 可溶性纤维蛋白 Ca2+ Ca2+ a 不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白) Date12 AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、 a、 XIIa 激肽释放酶 a a TFPITFPI 灭活a、TF 、a T F a 肝素 Date13 血管内皮细胞 蛋白C蛋白Ca 凝血酶 血栓 调节素 APCI 灭活Va、a激活纤溶系统 血管内皮细胞 蛋白S 蛋白C系统抗凝机制 Date14 纤溶酶原 t-PA(+) u-PA(+) PAI-1(-) PAI-2(-) 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解 产物（FDP） 2-PI（-） Date15 血管损伤 vWF、内皮下胶原 TF TF/ a TFPI PGI2 血小板粘附释放 ADP TXA2 EPI AT- NO ADP酶 PC/PS/TM 血小板聚集 FBG TPA,UPA 止血血栓 XIIIA 纤蛋白 PAI 纤溶酶原 纤溶酶 再通修复 a2-AP Date16 血管异常 血小板异常 凝血因子异常 先天性 获得性 血小板数量减少 血小板数量增多 血小板功能异常 先天性 获得性 纤溶亢进 复合因素 Date17 毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT) 束臂试验 毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量 异常 脆 性 通透性 压力 易出血 原 理 Date18 方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点 (收缩压+舒张压)2 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 Date19 BT 方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的 时间 BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长 意 义 Date20 凝血时间（clotting time, CT） 原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间 血液 从血管中 抽出 与带负电荷 表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成（血液凝固） XII XII XIIaXIIa 参考值 6-12min6-12min（试管法）试管法） 内源性途径因子内源性途径因子测定的初筛试验测定的初筛试验 Date21 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白 纤维蛋白网 收缩 血清被挤出 血块缩小加固 原理 血块退缩试验 （clot retraction test, CRT） 主要用于血小板功主要用于血小板功 能测定的初筛试验能测定的初筛试验 Date22 初筛试验 筛选试验 确诊试验 实验项目的选择 N N N N 凝血因子异常可能 + 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD + N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少 束臂 Plt 血块收缩 结 果 试验 BT 计数 试验 判断 Date23 常见出血性疾病的初筛试验 项目 血管性 血小板 凝血纤溶抗凝物 出血时间BT - 血小板计数 - - - 血块退缩 - + - - 凝血时间CT - + + PT - - - APTT - - + + 凝血酶原消 耗时间PCT - TT - - + FDP -+- 纤维蛋白原 - - + Date24 病史：外伤史，年龄、性别，出血史，药物史 体征：皮肤粘膜出血、黄疸；肝脾淋巴结肿大；关节畸形； 实验室检查： 1、过筛实验：束臂试验 BT- PLT 血块退缩 - CT ：PT、 APTT、TT。 2、血小板异常：形态、功能；血小板膜糖蛋白、抗体。 3、凝血因子异常的试验：含量活性；PT/APTT及纠正试验 4、纤溶异常：D-D、FDP及纤溶酶原 Date25 病史特征 年龄 脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征,见于各种凝血因子缺乏； 产后数小时紫癜和淤斑伴血小板减少，考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。 年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血 因子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。 老年期出血常与血管病变有关。 随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的特征 老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病可能， 凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质 Date26 性别 血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病， 在遗传性疾病中发病率最高。 血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。 青年女性常患免疫性血小板减少。 Date27 手术和创伤 无诱因的、原发病不能解释的出血，提示患者有严重的 出血性疾病，如重型血友病或DIC。 小手术或轻度外伤后出血，渗血不止是遗传性疾病的特 征。 小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不 常见于血管一血小板性出血。 大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如 果排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。 子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂 (tPA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑 原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。 小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严 重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。 Date28 药物 药物过敏性紫癜青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等； 药物免疫性血小板减少性紫癜水杨酸类解热镇痛药、多 种抗生素 药物致血小板生成减少，抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢 氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。 影响血小板功能的药物影响前列腺素合成的药物如阿司匹 林，增加血小板cAMP类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂 Date29 出血频度、程度 1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、 重症血管性血友病、重症肝病。 2间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见 表现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病 变如遗传性毛细血管扩张症。 3一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感 染导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子 抑制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因 素 4暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止 凝血障碍所致。 Date30 出血部位 n1皮肤粘膜出血 n2深部器官出血 n3内脏出血 Date31 临床项目 凝血障碍 血小板性疾病 血管性疾病 阳性家族史 遗传 性/常见 罕见（vWD除外） 少见 病人性别 多为男性 女性多见 女性多 见 诱因 外伤性 自发性 自发性 迟发 性出血 常见 少见 少见 皮粘膜点紫癜 少见 多见，特征性 常见 浅表瘀斑 常见呈单发 大范围 特征性，多发通常围小 罕见 深部关节血肿 特征性 少见 罕见 手术外伤渗血 多见. 可见 少见 眼底出血 少见 常见 罕见 月经 少见 多见 少见 出血性疾病的临床鉴别： Date32 血管脆性通透性 血管 血管收缩 促血小板生成 血小板 增血小板功能 免疫抑制 血浆及凝血因子 凝血障碍 VitK、凝血酶原复合物 抗纤溶 病因防治 止血用药 局部止血药 Date33 出血性疾病的治疗 (一)毛细血管-血小板型止血缺陷 局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等 降低血管壁脆性和通透性的药物包括 路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力； 安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低 血管壁 通透性； 止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性； 维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化； 肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。 另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。 Date34 促进血小板生成药物： 血小板生成素(TP0) 可刺激骨髓巨核细胞生长发育 成熟及血小板生成； 止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。 增强血小板功能药物： 巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导 血小板聚集。 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切 除，对免疫性血小板减少有 Date35 血小板输注的适应证 严重血小板减少症(20109L) 或(和)血小板功能缺陷。 Date36 (二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素K ：参与因子、X的合成。 新鲜冷冻血浆：富含因子、V、X、； 冷沉淀物：富含因子I、vWF、 、 Fn； 纤维蛋白原制剂； 因子浓缩物； 适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、 溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。 Date37 (三)纤维蛋白溶解活性增强 氨基己酸(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白 的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活， 适应证：全身纤溶亢进(高纤溶酶血症、肝病、肿 瘤、手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛 网膜下腔出血、前列腺术后)； 同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。 Date38 n亨-舒(Schnlein-Henoch)综合征 Date39 发 病 机 理 感染药物食物 I型变态反应 III型变态反应 IgEIgE IgG 血管周肥大细胞 小分子可溶性免疫复合物 血管基底膜、内层弹力膜 中性粒嗜碱粒 血管活性物质 补体 Date40 发 病 机 理 出血性肾炎 紫癜关节肿痛腹痛 皮 肤 关 节 腔 肠 粘 膜 肾 脏 毛细血管扩张/通透性增高/组织器官出血水肿 皮肤型 关节型腹 型 肾 型 毛细血管炎及小动脉壁纤维素样坏死，血管周围浆液渗出 及炎细胞浸润。 Date41 n单纯型 紫癜为主,四肢及臀部对称分部 、分批出现、反复发作，高出皮肤、紫红 、不褪色 n关节型 关节肿痛、大关节、游走 、无畸形 皮肤紫癜 腹型 皮肤紫癜 腹痛、胃肠炎、腹泻便血 肾型 肾血管损血尿蛋白尿管型尿 混合型 两型以上并存 临床分型与表现 Date42 血小板计数、出血凝血象均正常 四、实验室检查 F束臂试验阳性 F嗜酸性粒细胞增多 F抗“O”增高 Date43 血小板减少紫癜 鉴别诊断 风湿性关节炎 急腹症 急性肾炎 紫癜不高出皮面多伴粘膜及鼻出血 血小板减少,出血时间延长 F无皮肤紫癜 F游走性关节炎 F环形红斑或皮下结节 F血沉增快 F血清粘蛋白及抗“O“增高少 Date44 六、治 疗 n祛除致病因素 n对症治疗 n抗组胺治疗 n改善血管通透性 n肾上腺皮质 n免疫抑制剂 n中医中药 Date45 Date46 定义：循环血中血小板数目低于正常 ，引起皮肤粘膜甚或内脏出血。 血小板减少原因： 假性血小板减少症 血小板生成不足 血小板破坏增多 血小板在体内分布异常 Date47 定义：特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）自身抗体与血小 板结合，血小板生存期缩短。 特点 皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩 短、抗血小板自身抗体出现巨核细胞成熟障碍 发病率：1/10000，女性：男性约23:1 Date48 感染 细菌病毒 免疫 血小板抗体 血小板生存期缩短：脾脏对包裹抗 体的血小板的“扣押” 脾脏产生抗血小板抗体 巨噬细胞介导的血小板破坏 雌激素抑制血小板生成，并刺激单 核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小 板 Date49 急性ITP慢性ITP 年龄 儿