肿瘤内科化学治疗规范病历质控标准

肿瘤内科化学治疗 规范病历质控标准 辽 宁 省 肿 瘤 医 院 高 雅 苓 一、肿瘤内科的性质与任务 n肿瘤内科是采用内科治疗方法治疗癌症的临床学科。 n内科治疗方法：着重全身治疗或称系统治疗，包括化学药 物治疗、生物治疗、免疫治疗、基因治疗和分子靶向治疗 等。 n癌症的治疗需要多学科协作的综合治疗：根据病人的机体 状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（临床分期）和发展趋 向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅 度地提高治愈率和生活质量。 n肿瘤内科医师除了负责必要的系统治疗外，应该发挥主导 协调作用，自始至终对患者的全面治疗和随访负责。 一、肿瘤内科的性质与任务 n对肿瘤内科的更高要求： 1、熟练掌握常见恶性肿瘤的诊治规范和进展。 2、熟悉化疗药物、作用机制、药代动力学、毒副作用 、各种常见癌症的化疗方案的合理选择与实施、不良反 应的监测和处理。 3、对癌症生物学和综合治疗有全面认识，达到巧妙灵 活的个体化治疗。 肿瘤内科医师任重而道远，要不断在 人文关怀、知识结构等方面全面提高素质 。 二、肿瘤内科医师临床工作中应遵循的原则 1、强调基于循证医学的规范化治疗。 n适应证的选择 n治疗时机的把握 n疗程的安排、化疗药物及剂量等 循证医学的证据又需结合每位患者的具体 情况，寻找最切合该患者病情的相关依据， 选择最适合该患者的治疗方案基于循证 医学的个体化治疗。 2、对尚无标准治疗或标准治疗疗效不满意的， 应鼓励参加临床试验。 三、肿瘤内科的工作程序 1、评估肿瘤情况 n明确病理 n明确疾病范围、发展趋向： 病史 体检 影像学检查 癌相关标记物的检测、免疫功能等 重要脏器功能检查 是否为肿瘤急症-临床分期 三、肿瘤内科的工作程序 2、评估患者身体状况 体检 PS 明确基础疾病及严重程度 心、肝、肾、骨髓、肺功能 对治疗的耐受性 3、与患者及家属的沟通 n预后 n不同治疗方法的可能疗效和可能引起的不良反应或风 险 n了解其心理状态、经济承受能力及治疗意愿 三、肿瘤内科的工作程序 4、制定治疗计划 1）目的明确：根据？姑息？ 2）安排要合理 、估计 n 病灶局限（对于某些肿瘤）：手术、放疗 n 播散 n 疾病的发展趋势 3）制定综合治疗方案 三、肿瘤内科的工作程序 4）化疗准入条件 PS(Karnofsky 60分以上，WHO记分01） 骨髓造血功能正常 WBC 4.0X109/L TC 100X109/L 心、肝、肾功能正常 无出血倾向 无胃肠道穿孔 无感染、发热等并发症等 年老体弱、多程放疗、过敏体质等要慎重 三、肿瘤内科的工作程序 5、化疗前准备 n向患者及家属交代具体治疗方案的可能疗效 与不良反应 n 签署化疗知情同意书 6、治疗方案的实施 n 化疗前计划 n 化疗观察表 n 开化疗处方、医嘱 n 核实重要的化疗毒性解毒药物的剂量、使用时间， 并确认药品已到位。 三、肿瘤内科的工作程序 7、毒副作用的监测 n 医师必须熟悉治疗方案中药物的不 良反应及处理 n 认真填写化疗观察表，并做及时的 化验检查 n 发现毒性及早及时处理 三、肿瘤内科的工作程序 8、用药剂量调整或停药 根据化疗药毒副反应调整剂量 停药及采取相应措施 nIII 以上非血液学毒性 nIV 血液学毒性 n化疗所致：心肌损伤 中毒性肝炎 中毒性肾炎 化学性肺炎、纤维化 n感染性发热 n并发穿孔、出血、栓塞、休克 n蒽环类、博莱霉素等达到累积限制剂量 三、肿瘤内科的工作程序 9、疗效评价与方案更改 10、中止化疗 n辅助化疗和部分肿瘤的姑息治疗达到规定 疗程后即可停止化疗 n身体状况无法耐受也可中止或暂缓 11、治疗后随访 n复发 n远期毒性 n生活质量 四、肿瘤内科病历书写规范 n病史的采集是医生对患者的第一次拜访，在 诊断中起很重要的作用。可为进一步检查提 出方向，使病人得到及时的诊断、治疗。 n病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，通 过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 四、肿瘤内科病历书写规范 n为了全面了解病人情况，以便准确选择适应证、制定治疗方案和用药 ，应做好病历记录。 主诉中有症状和时间。 病史中应写清疾病的症状特点，按时间顺序说明其发生及演变过 程、近期病情变化。 诊断时间和依据应写清楚，病理组织学和细胞学检查结果要具体 描写。 多次进行抗肿瘤治疗的病人，要列表说明，可一目了然。内容包 括 治疗起止日期和治疗医院名称。 治疗方法：手术（术式：根治性或姑息性） 放疗（放射源、照射部位和每个部位的总剂量） 化疗和生物治疗（药名、单次剂量、给药途径、 使 用周期数按疗程填写） 疗效评定结果主要指标的变化。 复发日期和部位及缓解期。 不良反应（主要项目和程度）。 四、肿瘤内科病历书写规范 5、病史的最后一段，要写出近期病情变化及目 前存在的不适症状和程度。 6、体检的开头写出体温、呼吸、脉搏、血压、 身高、体重、体表面积和对一般状况进行评 分（体能评分） 7、肿瘤情况（单独列出），最好画图描写。 8、辅助检查，包括： n 各种主要检验日期、医院、结果 n诊断依据的检查项目 n本次病情变化的检查项目 四、肿瘤内科病历书写规范 9、入院诊断是本病历病情的集中反映， 要准确全面，应根据肿瘤的组织病理学 诊断，肿瘤诊断后面写出临床分期、肿 瘤转移部位。恶性淋巴瘤病人写出侵犯 部位。 10、最后应有经治医师和上级医师签名。 四、肿瘤内科病历书写规范 11、每个化疗疗程均应在病程记录中加盖两个 图章，于疗程开始前加盖化疗前计划图 章，在疗程结束后加盖化疗后小结图章 ，图章内容见附2。在病程记录后附上化 学治疗观察表