医学课件弥散性血管内凝血

(disseminated intravascular coagulation,DIC) 第九章 弥散性血管内凝血 患者，女，26岁, 胎盘早剥急诊入院 妊娠9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直； 眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消 化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/ 分、细速；尿少 实验室检查（括号内是正常值）：Hb 70g/L（110150 ），RBC 2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体 细胞；血小板 85 109/L（100300 109/L），纤维蛋 白原1.78 g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9 秒（ 1214），3P试验阳性（阴性）。尿蛋白+， RBC+ 4h后复查血小板75 109 /L，纤维蛋白原1.6g /L 诊断思考：发生了什么？为什么这样？ 病例 ： 在某些致病因素作用下，凝血 因子和血小板被激活，大量促凝 物质入血，而引起以凝血功能障 碍为主要特征的病理过程 DIC概念 DIC =栓塞 +出血 临床特点：出血，休克，器官 功能障碍，微血管病性溶血 性贫血(MHA) 第一节 DIC原因和机制 一.正常的凝血和抗凝血过程 （一）凝血过程 1.凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia） 凝血酶原凝血酶原 激活物形成激活物形成 凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a 凝血酶原凝血酶 (+Ca2+、PL) 纤维蛋白原纤维蛋白 a 固相激活 酶相激活 、 、 Ca2+ （TF） TF-、Ca2+ 内凝系统内凝系统 外凝系统外凝系统 血液凝固过程 n 胶原 nXII XIIa 组织损伤释放 n Ca2+ n XI XIa n VIII 组织凝血活酶 n Ca2+ VII n 血小板磷脂 Ca2+ n IXa- Ca2+- VIII VII-Ca2+ n 血小板磷脂 组织凝血活酶 n n X Xa n V n Ca2+ n 血小板磷脂 n Xa- Ca2+-V n 血小板磷脂（凝血酶原激活物） n n 凝血酶原 凝血酶 n n 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 n Ca2+ n 可溶性纤维蛋白多聚体 n Xa或IIa n XII XIIIa Ca2+ n Ca2+ 稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白） n n n （二）抗凝血过程 1.纤维蛋白溶解过程 1）纤溶酶原激活物形成 2）纤溶酶原 纤溶酶 3）纤维蛋白（原） FDP 2. 体液抗凝（TFPI、AT-III、 heparin;PC、PS） 3. 单核吞噬细胞系统吞噬作用 4.VEC抗凝： 5.血管内膜光滑、血流速度快 二.DIC的病因和发病机制 由多种病因引起,通过激活内外源 凝血系统造成DIC （一）组织严重破坏，启动外凝系统 n原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤 n机制：III因子进入血液，启动外源 性凝血系统 Figure 1. Initiation of the coagulation protease cascade by the TFFVIIa complex. TF is a transmembrane glycoprotein that localizes FVII/FVIIa to the cell surface. The substrates FIX and FX are proteolytically cleaved by FVIIa to form proteolytically active FIXa and FXa. tissue factor,TF n性质：（thromboplastin,CD142),263 aa,跨膜糖蛋白 n表达：血管内细胞正常时不表达，感染 时表达；血管外细胞正常时恒定表达 n作用：VII因子，含r-羧基谷氨酸（ Gla),Ca2+结合氨基酸 组织因子的活性 组织 组织因子活性（/mg ） n肝脏 10 n肌肉 20 n脑 50 n肺 50 n胎盘 2000 （二）血管内皮受损，启 动内源性凝血系统 原因： 内毒素、病毒、缺氧 血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示） 正常内皮细胞（电镜扫描） VEC损伤为什么 会导致DIC？ 内毒素可直接损伤VEC， 或通过TNF、IL-1、PAF、 C5a介导VEC的损伤 1.胶原暴露，激活内凝系统 2.释放TF，激活外凝系统 血管结构示意图 3.损伤的VEC促进与 中性白细胞、MO、 TC及Plt的聚集 受损VEC产生: PAF、vWF等凝血因子； VEC产生: PGI2、TM 等抗凝物质 a 胶 原 固相激活 K PK 4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡 大肠杆菌内毒素 5min 血中出现脱落内皮细胞 24h 内皮、血细胞变性 例1 内皮 受损 胶原 暴露 XII XIIa XIIf 内源性凝血系统激活 纤溶系统激活 补体系统激活 激肽系统激活 机制 （三）血细胞大量破坏， 血小板被激活 1.红细胞损伤 n原因：血型不符输血、免疫性溶血 n机制： RBC破坏释放ADP和磷脂 内毒素引起肾DIC 2.白细胞损伤 原因：内毒素、白血病 机制：释放因子和凝血活酶样物质，启 动外凝系统 白细胞 3.血小板损伤 n原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损 n激活：agonist+receptor Gp Sec messengerresponse(adherence,aggluti n-ation,release) n机制： n（1）血小板微聚物堵塞血管； n（2）释放PF3激活凝血酶； n（3）释放PF4中和肝素 肌浆网 Ca2+-CaM 收缩蛋白效应 PKC DG TXA2 血小板激活过程血小板激活过程 TXA2 凝血酶 G蛋白 PLC PIP2 IP3 PLAA PLA2 Plt 血小板激活的同时使血小板激活的同时使GPbGPb、GPb/aGPb/a被激活被激活 GPb/aGPb/a是是纤维蛋纤维蛋 白原的受体，作用：白原的受体，作用： 通过“搭桥”使血 小板聚集； 通过信号转导，使 血小板细胞骨架再构筑 ，导致变形、聚集 血栓形成过程 GP bGP b通过通过vWFvWF使血使血 小板与胶原结合小板与胶原结合, ,粘附；粘附； 激活的血小板表达激活的血小板表达 带负电荷的磷脂，促进血凝块带负电荷的磷脂，促进血凝块 磷脂 凝血酶 凝血因子 纤维蛋白网 血小板在血小板在DICDIC发病中一般起继发作用发病中一般起继发作用 血细胞 血小板 血凝块 图示在ADP作用 下，血小板变形 图示微血栓内 的血小板 （四）其它促凝物质入血 n胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病 毒进入血液，直接或间接激活凝血直接或间接激活凝血 酶，酶，促进DIC发生、发展 病因通过多种途径病因通过多种途径 导致导致DICDIC发生、发展发生、发展！ 发病机制小结 病因 内皮受损激活四个系统 组织破坏III入血激活外凝系统 RBC，WBC，Plt受损血液凝固性 其他促凝物质入血，PC激活凝血系统 DIC始动环节：XII，III的活化 DIC中心（主导）环节：IIIIa 第二节 影响DIC发生发展因素 n一.单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损 巨噬细胞吞噬 清除活化的凝血因子功能 全身性Shwartzman反应（GSR ） ni.v内毒素24h I.v内毒素DIC nI.v二氧化钍24h I.v内毒素DIC ? 二.血液凝固调控失调 n（PC、AT-IIITFPI ） PC（肝产生） 凝血 II active PC Deactivat V5a ,VIIIa PS + 血栓调理蛋白（TM） endothelia表面 IIa AT （丝氨酸蛋白酶抑制物） 肝素 抑制凝血酶活性 灭活a 三.肝功能严重障碍 1.肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分 2.肝脏产生PC、AT-等抗凝物 3.肝脏灭活活化的凝血因子 四血液的高凝状态机制 妊娠 血小板及凝血因子增多 抗凝及纤溶物质减少 胎盘纤溶抑制物增多 酸中毒 内皮受损 肝素活性降低 凝血因子活性增高 血液凝固性增高 抗磷脂综合征（APS） nAPA (antiphospholipid antibody： 1、损伤platelet、内皮细胞 2、抑制PC，使PS减少 五.微循环障碍 血液淤滞，凝血物质聚集，血流变 异常 血液快速流动 血液快速流动 血液快速流动 血液快速流动 血液快速流动 轴流 边 流 血液流动缓慢 轴流 边 流 血液流动缓慢 轴流 边 流 血液流动缓慢 轴流 边 流 血液流动缓慢 轴流 边 流 血液流动缓慢 轴流 边 流 血液流动缓慢 轴流 边 流 1.用药不当 2.微血管功能状态改变 3.促凝物入血的途径，速度，数量 4 .晚期肿瘤、6-氨基己酸（纤溶系统被抑 ）大量使用 六、其它 第三节 DIC分期和分型 一.DIC的分期 1.高凝期 n凝血系统激活，a，血液高凝 2.消耗性低凝期 n凝血物质减少，纤溶系统激活， 血液凝固性，出血 3.继发性纤溶亢进期 n纤溶酶 ，FDP ；血液凝固 性 ，出血加重 二.DIC的分型 1.按发生速度： n急性 n亚急性 n慢性 2. 按代偿情况 代偿型 失代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 轻 急重 慢性，恢复 期 症 状 不明显 典型 第四节第四节 DICDIC时机体的时机体的 功能代谢变化功能代谢变化 一.凝血功能障碍出血 机制： 1.凝血物质被消耗 2.继发纤溶系统激活：凝血因 子水解 3.FDP形成(抗凝血） DIC出血（腹主动脉瘤术后 ） 内皮受损 XII XIIa XIIf 纤溶酶原 激活物 激肽释 放酶 脏器栓塞纤溶酶原激活物 纤溶酶原 纤溶酶 水解凝血因子 形成FDP 出血 继发纤溶系统亢进 Ia( I) degradation nFbg A ? B ? X nX D,Y nY D,E n Fbn X,Y,D ,E、二聚体、多聚体 plasmin 3P test D 二聚体 FDP检测 n3P 试验(plasma protamin paracoagunation test) ： nD-二聚体检查：Fbn更易水解产生D D抑制I 单体聚合 继发性纤溶亢进指标 FDP n概念： 纤维蛋白降解产物 ，指纤维蛋白（原 ）被纤溶酶分解后 形成的多肽碎片 n作用： 1 抑制 I 多聚体形成 2 抗IIa 3 抑制Plt聚集 二.微血栓形成？ 器官功能障碍 微血栓形成 器官缺血，缺氧 组织坏死 功能衰竭（single -or multi-organ failure) 器官功能障碍器官功能障碍 DIC时，器官功能 障碍主要由于微血栓 大量形成！ 肺呼吸功能障碍 肾肾功能障碍 心心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体席汉综合症 心肌中的微血栓 肝内微血栓 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色 ） 肺泡 肺内微血栓 三.循环功能障碍休克 n机制： 1.心输出量 2.微血管扩张及通透性 （激肽 、 组织胺、FDP ） 3.广泛出血 4. 微循环栓塞 四.红细胞机械性损伤 微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia,MHA) n概念： 红细胞受到机械性损伤而破坏 所导致的溶血性贫血 n特点： 外周血见裂体细胞（ schistocyte) n机制： 1.红细胞被