血比净ppt课件

脓毒症的诊断与治疗 1 研 究 背 景 脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感 染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可 导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS) ，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症 和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给 临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医 学面临的突出难题。 2 2002年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、 政府、卫生机构甚至公众，全社会要 像当年重视“中风”和“急性心梗” 一样，重视对脓毒症的研究和治疗， 争取在5年内把脓毒症的病死率降低 25。 3 1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM） 感 染：指微生物在体内存在或浸入正常组织， 并在 体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊 断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血 症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这 一命 名不够准确，建议不再使用。 SIRS：全身炎症反应综合症 systemic inflammatory response syndrome 相关概念 4 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合2个或2个以上条件： 1）T 38C or 90 beats/min 3） RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature forms5 SIRS的本质是机体过多释放炎症介质 SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是炎症介质增多引发的介质病 全身炎症反应综合征（SIRS） 6 SIRS是机体过多释放炎症介质 TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内 皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由 基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应 ” 样的链锁反应，引起组织细胞损伤； 信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、 JAK激酶/信号转导子和转录激活子（ JAK/STAT）和核因子-B（NF-B）在调控 病理生理反应中发挥关键作用。 7 SIRS临床发病过程 局 部 促炎 介质 原始病因 感染因子 非感染因子 局 部 抗炎 介质 促炎介质 过度产生 抗炎介质 过度产生 全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） SIRS和CARS 稳态 SIRS占优 细胞调亡 CARS占优 免疫功能障碍 SIRS占优 MODS SIRS占优 休克 8 脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低 血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 脓毒症的概念 9 脓毒症新定义及标准 （2001年华盛顿国际脓毒症定义会议） 由感染所导致的破坏性的全身炎症反 应 SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现 10 2001年华盛顿诊断标准 （一）感染参数 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象： 发热（中心体温38.3 或90次/分或 不同年龄正常心率的2个标准 差） 气促（30次/分） 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿 病史 11 （二）炎症反应参数 白细胞增多症（计数12000/L）或白细 胞减少症（计数10% C反应蛋白（CRP）正常2个标准差 前降钙素（PCT）正常2个标准差 2001年华盛顿诊断标准 12 （三）血流动力学参数 低血压（SB40mmHg ） 混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2 2001年华盛顿诊断标准 13 （四）器官功能障碍参数 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒），血小板减少 症 （血小板计数4mg/L，或70mmol/L） 2001年华盛顿诊断标准 14 （五）组织灌注参数 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 2001年华盛顿诊断标准 15 符合（一）中的两项以上和（二）中的一项 以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以 上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS） 2001年华盛顿诊断标准 16 多器官功能障碍综合征（MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS是严重感染、创伤、休克及重症 胰腺炎等急性病理损害，导致多个(2个或2个以 上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不 能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境 稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝 、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。 17 MODS诊断要点 v急性原发致病因素 v继发受损器官可在远隔原发伤部位 v致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（ 24h） v呈序贯性器官受累 v机体原有器官功能基本健康 v功能损害是可逆性 v发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复 18 诊断MODS需要排除的情况 n多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿 晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰等 n不是多个器官功能障碍的简单相加 n器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如 心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病 19 1995年庐山全国危重病急救医学学术 会议制订的MODS 病情分期诊断及严重程 度评分标准基本内容与Marshall分级诊断 标准相似，共包括外周循环、心、肺、肾 、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢九个 系统器官。 庐山会议分级标准 20 0 1 2 3 4 呼吸系统统 （PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏肾脏 （Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏脏 （TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管 （PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液 （PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中枢神经经系统统 （Glasgow评评分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：1、PAR（压压力调调整后心率）心率右心房压压（或中心静脉压压）/平均动动脉压压； 2、计计算PaO2/ FiO2不考虑虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑虑是否 应应用呼气末正压压（Peep）及Peep的大小； 3、计计算血肌酐时酐时，不考虑虑是否接受透析治疗疗； 4、GCS对对于接受镇镇静剂剂或肌松剂剂的患者，可假定其神经经功能正常，除非有意识识障碍的证证据。 Marshall的MODS分级诊断标准 21 和所有疾病一样，MODS有由轻到 重的发展过程，包括多器官功能不全到多器 官功能衰竭的全过程。多器官功能衰竭只是 MODS的晚期最终结局。 Marshall的分级诊断标准更能够解 释和适用MODS的本质和病理生理过程。 MODS临床典型病程14-21天，经 历休克、复苏、高分解代谢、器官功能障碍 （衰竭）阶段，MODS概念更适合临床应用 。 共 识 22 创伤 烧伤 胰腺炎 缺血 SIRSSIRS sepsis SEVERE SEPSIS 细菌 其他 病毒 原虫 真菌 其他 INFECTIONINFECTION 感染、SIRS与脓毒症的关系 23 v 炎症细胞激活和炎症介质异常释放 v 组织缺血再灌注损伤和自由基生成 v 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 v 其它因素的二次打击(免疫系统预激活和脏器功能受 损) v 炎症反应失衡和免疫抑制 v 微循环障碍 发病机制 24 多器官功能障碍综合征的发病机制示意图 炎症细胞激活 炎症介质释放 组织缺血 内皮细胞损伤 肠道屏障衰竭 毒素/细菌移位 持续的异常 炎症反应 MODS 25 缺血再灌注导致的MODS 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢血流再分布 酸中毒再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 26 MODS与炎症反应的关系 全身性炎症反应 发热、白细胞升高、 呼吸急促、心率快 引 流 抗生素 细菌有效清除 感染控制 感染未控制 炎症反应局限炎症反应失控放大 感染（细菌/毒素） 组织损伤 康复MODS 27 SIRSSIRS、脓毒症、脓毒症、MODSMODS治疗治疗 28 积极治疗原发病，祛除诱因 v 纠正缺氧 v 纠正休克或低血压 v 及时有效地控制感染 v 保持引流通畅 v 降阶梯应用抗生素 v 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 v 避免大量输血及输液 v 控制原发病 29 加强器官功能监测和支持 肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2- DO2 肾：尿量、Cr、BUN 肝：AST、ALT、白蛋白 脑：意识、呼吸类型、瞳孔 消化：pHi、血D-乳酸 血液：PLT、APTT、KPTT 心：HR、BP、 代谢：血蛋白水平、血糖水平 外周循环：血流动力学监测 30 营养支持 补充高热量 增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸 补充血浆及白蛋白 减少内源性氨基酸生成 消除肠内蛋白质或积存血液 促进氨的代谢 31 治疗进展 清除和拮抗内毒素 血液净化 毒素吸附、血浆置换 等 内毒素单克隆抗体 32 治疗进展 n临床科研的目的 n科研思路和理念的更新 n中医药的多靶点、多环节、免疫机制和机体 功能的平衡调节 n血必净拮抗炎症介质、拮抗内毒素、调节凝 血机能、保护组织器官 33 血必净注射液药理作用 对抗性作用：拮抗内毒素 拮抗炎性介质（TNF ） 保护性作用：改善机体免疫功能 保护生命器官 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 34 对重症MODS患者死亡率的影响 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 血必净注射液显著降低重症MODS患者死亡率（ P0.01） 王今达、雪琳血必净注射液治疗脓毒病多脏器功能扮演综合征（旧名多脏衰）疗效观察 死亡率% 治疗组 对照组 35 对患者器官的保护作用 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 由于内毒素及炎性介质的失控性释放，引发 SIRS，进而发生MODS。其根本病理变化是细胞水 平的损伤，包括组织细胞及内皮细胞的损伤。 实验证实血必净注射液具有保护组织及内皮 损伤的作用。 36 对肝脏细胞的保护 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 正常肝组织 内毒素攻击后 血必净干预 37 镜下 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 正常：血管内皮 细胞较正常，胞 浆线粒体、RER 未见异常。 内毒素：较大血管其 内皮细胞可见向管腔 突出，偶有脱落，核 染色质较松散，胞浆 内RER较扩张，胞膜 破损。肾及肺毛细血 管内红细胞聚集，微 血栓形成 血必净：内皮 细胞结构与对 照组无明显差 别 38 对心脏的保护作用 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 三、心功能恢复正常率 恢复率% 39 对DIC的保护治疗作用 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 内毒素诱导释放炎性介质，广泛损伤内皮细胞， 激活因子，启动内源凝血系统；严重损伤，大量组 织因子（）入血，启动外源凝血系统，发生DIC。 防治原则：治疗原发病，消除促凝因素 改善微循环 减少血小板和红细胞的凝集 抗凝治疗 重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 40 对DIC的保护治疗作用 双重药理作用拮抗内毒素、拮抗炎性介质 一、对血浆TXB2的影响 P0.05 Pg/ml 41 用法用量 1.全身炎性反应综合征（SIRS）： 血必净注射液50ml加0.9%生理盐水100ml静脉 点滴，每天2次。 2.脓毒症或多器官功能障碍综合征(MODS)： 血必净注射液100ml加0.9%生理盐水100ml静 脉点滴，每天23次。 3.儿童建议剂量为1ml/1kg 42 小 结 n脓毒症：感染+炎症反应是所有危重病发展过程中的一个中 心环节，一旦