精神科急症ppt课件

精神科急症 精神科意外事件 n精神科意外事件是指病人突然发生人身 危险及损伤、破坏行为。 n常因精神症状、药物反应或精神因素的 影响，导致的各种危及病人安全及生命 的事件，如冲动伤人、毁物、走失及噎 食、自杀等。 n病人常见的自杀方式有自缢、溺水、触 电、吞食异物、外伤等。 精神科急诊的对象和任务 n精神障碍病人突然发病或病情急剧变化、危及 自身安全时，需要采取紧急的有效的措施，防 止病情的恶化，解除病人的痛苦，挽救病人的 生命。 n心理危机是指由于突然遭受严重灾难、重大生 活事件或精神压力，使生活状况发生明显变化 ，尤其是出现了用现有的生活条件和经验难以 克服的困难，以致使当事人陷入广泛的不安全 状态，常伴有绝望、麻木不仁、焦虑、植物神 经症状和行为障碍。 精神科急诊评估、诊断和处理原则 n1、是躯体疾病还是精神障碍？ n2、精神障碍是器质性的还是功能性的？ n3、是轻性还是重性精神障碍？有无精神病性 症状，意识和自知力是否受到损害？ n4、心理社会因素在发病中的作用？ n5、主要症状和综合征，一时难以作出疾病诊 断者，可先行处理、继续观察，待以后诊断 。 n6、确定急诊病人是否需要精神科的处理，如 急诊入院、药物治疗、非药物治疗等。 n7、优先处理躯体疾病。 精神科常见的急症 n兴奋躁动 n谵妄状态 n严重抑郁 n木僵状态 n急性幻觉和（或）妄想状态 n惊恐发作 n抽动或抽搐 n急性痴呆 n自杀、自伤 n拒食、噎食 急诊常见的精神障碍 n器质性精神障碍 n心因性精神障碍（应激障碍） n精神分裂症、心境障碍 n神经症 n其他如精神药物所致的中度、副作用或戒 断症状 一、兴奋躁动激越 n精神运动性兴奋：协调性的如躁狂发作；非协 调性的如精神分裂症青春型 n表现为运动性不安； 对刺激的反应性增高 易激惹、暴力、冲动、伤人、毁物 不适当和/或无目的的言语或动作 睡眠减少、进食减少 症状的波动性 处理 n临床上通常用各种手段的镇静作用来控制兴奋与激越 n对于急性兴奋躁动、行为紊乱，镇静作用是必要的，因为： -镇静作用间接有助于迅速控制兴奋、躁动、睡眠障 碍等急性期症状。 临床是通过两种手段的镇静作用来实现的 n使用抗精神病药物 n抑制多巴胺能神经元功能亢进 n抑制NE能神经元的紧张性 n使用 BDZ n增强 GABA 能神经元的抑制作用 兴奋与激越的治疗发展过程 n1950s，巴比妥类药物 n1960s，氯丙嗪 n1970s，高剂量氟哌啶醇 n1980s，低剂量氟哌啶醇+BDZ(罗拉西泮) n1990s，BDZ(罗拉西泮)+利培酮 n肠道外给药（非口服）控制兴奋的 常用方法 n快速神经阻滞剂化(RN) n快速安定化(RT) 快速神经阻滞剂化(RN) n传统高效价药物短时间内连续注射：抗精神 病作用，达到快速的神经阻滞 nHal 10-20mg ，重复肌注，日剂量可高达 60 mg 或以上 n小剂量 Hal 短时间内连续注射 n每次肌注5 mg； n间隔 30-60 min； n可连续 1-3次 快速安定化(RT) 短半衰期 BDZ 短时间内连续注射 n肌注罗拉 1-2 mg n每隔 15-30分肌注1-2 mg n连续肌注1-3 次，无效者4-6次 长半衰期 BDZ 每日规律注射，如氯硝西泮肌注 ，每日两次、或三次肌注 3. 改良的快速安定化 小剂量 Hal 合并 罗拉 苯二氮卓类药物利培酮越来越得到广泛应用 美国急诊精神病学会观点 n抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精 神病性激越 n没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ nBDZ合并非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 nBDZ合并非典型药物是一种安全的控制激越的理想治疗 ，更利于患者长期的全病程治疗 n老年激越患者使用非典型药物具有明显优势 n使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂 量 木僵 n木僵指一种高度的精神运动性抑制状态 n木僵一般无意识障碍（器质性木僵除外） n木僵解除后，病人可回忆木僵期间发生的 事情。 n尽快确定引起木僵的原因，针对不同的病 因采取适当的治疗。 n对症治疗： n紧张性木僵：电抽搐治疗（electric convulsive therapy）、静脉滴注舒必利200-400mg/日。 n抑郁性木僵：电抽搐治疗，抗抑郁药。 n心因性木僵：可自行缓解，苯二氮卓类药，小 剂量有镇静作用的抗精神病药。 n器质性木僵：针对不同的器质性原因进行治疗 如抗感染、手术治疗等。 n支持治疗：静脉补液，安置胃管补充液体和营 养。 自杀 n自杀意念 ：有自杀想法而且愿意去死， 但未付诸行动 n自杀企图：一种未致命的自杀行动 n自杀姿态： n成功自杀 自杀的发生率 n自杀率是指一年期间每10万人中的自杀死亡的人数，发 达国家为10-40人，我国大约为10人 n自杀占所有死亡人数1%，青年男性中自杀是意外死亡 的第二位最常见原因（1991） n近100年，自杀率变化很大，总体而言，呈下降趁势； n发达国家男性高于女性；而发展中国家则相反；另外女 性自杀未遂率较男性高3倍左右 n农村高于城市； n男性采用暴力性质的自杀方式较多，而女性采用非暴力 性质的自杀方式较多如服毒等。 自杀的原因 n精神疾病原因自杀 n躯体疾病原因自杀 n非疾病人群自杀 自杀的病因 n所有精神疾病都会增加自杀的危险性。其自杀危险性从 大到小的排列顺序如下： n抑郁症（各种亚型） n精神分裂症 n酒精中毒 n药物依赖 n器质性精神障碍（癫痫、脑外伤、轻度痴呆） n人格障碍（特别是反社会性人格障碍） n神经症（焦虑） 自杀的高危险疾病及其高危险因素 n1、抑郁症（自杀终身危险率=15%） n高危险因素：重度；长期睡眠障碍；自卑、记忆障 碍、激越、男性、老年、独身、分居、社会退缩、 故意自伤史； n2、精神分裂症（自杀终身危险率=10%） n高危险因素：年龄较小、失业、社会退缩、故意自 伤史、伴有抑郁发作、病情较重、多次复发、高智 能者担心自己衰退； n3、酒精依赖（自杀终身危险率=3.4%） n高危险因素：男性、40-60岁高峰年龄、依赖程度重 、长期饮酒史、严重的人际关系不良、抑郁情绪、 身体健康状况差、近四年不能胜任工作、社会退缩 、故意自伤史； 自杀的心理社会因素 n社会因素：19世纪法国的社会学家Durkheim提 出自杀的主要原因是社会因素，他认为社会从 两个方面控制个人即个体要接受他所在社会的 价值观和规范，反过来社会要调节个体的目的 和愿望，他提出自杀的四种类型自我中心型 (egoistic)、利他主义型(altruistic)、身份丧失型 (anomic)、宿命论型(fatalistic) n社会对自杀的态度 n模仿：集体自杀 n 继知名人物自杀后的自杀现象 n负性生活事件：亲人的死亡、重大的经济损失、 失恋、婚姻破裂、考试失败 n职业：高社会阶层的自杀死亡率最高 非技术工人的自杀死亡率超过技术工人 低社会阶层退休男性的自杀率较高 兽医外科医生、药师、牙医、农民、其他医 务人员 医生中的年轻者、医学的特殊专业如精神科 、麻醉科具有特别高的危险性 n失业 自杀的预防 n三级预防： 一级预防主要是预防个体自杀倾向的发展；包括高 危人群的疾病治疗、自杀工具的控制等； 二级预防指对处于自杀边缘的人进行干预即危机干 预； 三级预防指对曾经有自杀未遂的人防止其再次轻生 n重视自杀的预警信号：自杀大都有先兆或预警信号 ，如言语性或非言语性、遗嘱或信函、诡秘的行为等 n病人在自杀前的心理变化：思想矛盾阶段、求助阶段、 绝望阶段。 n加强监护，特别是住院治疗 n正确的诊断和治疗是最好的预防 自杀的治疗 n1、急诊专科治疗 n 服药自杀者按药物中毒处理 n 造成躯体外伤由外科处理 n2、病因治疗：ECT、抗精神病药、抗抑郁 药等 n3、心理治疗 自伤 n自伤为蓄意伤害自己身体的行为，而非结束自 己的生命，有两种形式； n1、蓄意自伤综合征：起病于青春后期，反复冲 动性对自己的身体造成伤害。自伤前焦虑不安 ，难以自控，自伤后心理轻松。 n2、Munchausen综合征:反复伪装严重躯体疾 病，反复要求手术治疗，以期给自己造成伤害 而感到快慰 n其他非蓄意自伤：精神分裂症、人格障碍 等精神症状造成的自伤。 n前两种蓄意自伤无特殊治疗，可用心理治 疗。 n非蓄意自伤应对原发病进行治疗:抗精神 病药、抗抑郁药、ECT。 自缢 n自缢致死的原因是身体的重力压迫颈动脉使大 脑缺血缺氧，也可刺激颈动脉窦反射引起心脏 骤停，导致死亡。 n临床表现：严重程度与自缢时间的长短、缢绳 粗细有关。 n治疗原则： 1、 急救：立即解脱绳套，将病人就地平放 ，解开衣领和腰带，如病人有心跳，抬起下颌 并给氧。 n 2 、如心跳已停止，立即进行人工呼吸 和胸外心脏按压术，心跳呼吸恢复后，继 续复苏后处理。 3、预防再次自杀：病因治疗包括药物治 疗、心理治疗、ECT 暴力行为 n暴力行为是对外界的人和物的一种攻击行 为。 n常见的病因： n1、精神分裂症，急性兴奋紊乱，受妄想影响 或幻觉支配，亦可能与思维障碍有关。当精神 分裂症汉族合并精神发育迟滞、人格障碍、酒 或药物滥用时，发生暴力的危险性增加。有部 分病人的暴力行为的受害者是病人的亲人。 n、心境障碍 n躁狂病人的暴力行为常见于急性躁狂状态的治 疗初期，也可能由于性欲增强而发生性攻击行 为。 n抑郁症病人也可能将愤怒指向外部或寻求外部 的惩罚，这些病人可能攻击他人或以杀人来达 到杀死自己的目的，或由于害怕自己死后亲人 遭到痛苦的惩罚，故先将亲人（多为年幼的子 女）杀死后自杀（扩大性自杀） n3、酒和毒品滥用 n 醉酒状态、戒断综合征、酒滥用合并 人格障碍、毒品引起的陶醉状态或妄想性精 神病、致幻剂引起的判断受损、知觉改变和 妄想； n4、器质性精神病：谵妄均可导致攻击性 行为；癫痫的精神运动性发作 n5、人格障碍：反社会人格、社会性变态人 格。国外报道，在杀人犯中人格障碍最常见 n6、间发性暴怒障碍：反复出现不能控制 的攻击性冲动，持续数分钟或几小时，事后 有内疚、自责。 暴力行为的处理 n1、紧急处理 （1）相应的安全措施如切断电源，防止病人从高 处坠下 （2）劝导病人停止暴力行为 （3）身体约束 （4）急诊入院 （5）药物治疗：肌注氟哌啶醇、冬眠灵、安定 （6）ECT n2、长期治疗 （1）基础疾病的治疗 （2）行为治疗：对慢性精神分裂症病人有效、 （3）心理治疗，解除心理危机 拒食 n拒食拒饮大多基于某些精神疾病的症状如 受幻觉支配或严重抑郁者以拒食作为自杀 手段 n可见于精神分裂症、抑郁症、厌食症、谵 妄状态 n处理：静脉输液或鼻饲流汁维持基本营养 ；药物治疗；ECT。 惊恐发作 n又称惊恐障碍，是一类急性严重焦虑发作 ，临床表现以惊慌、恐惧体验的反复发作 伴明显的大祸临头感、窒息感、濒死感、 欲发疯感或欲失控感或昏厥。某些精神障 碍和躯体疾病可引发如低血糖、二尖瓣脱 垂、甲亢、急性心肌梗死、嗜骆细胞瘤、 精神分裂症、抑郁症、恐怖症、强迫症等 惊恐发作与心脏病发作的鉴别 n疼痛：心脏病发作有或无，有多为压榨感， 定位在胸部中央，可延伸到左臂、颈、背 惊恐发作感到锋利剧烈的疼痛，定未 在整个心脏，呼吸或按压胸口常加剧 n刺麻感：心脏病发作常出现在左上肢； 惊恐发作出现在全身 n呕吐：心脏病发作常见； 惊恐发作可有恶心，但呕吐少见 n呼吸：心脏病发作不会造成过度换气 惊恐发作常见 n惊恐障碍存在三种不同的临床成分急性 惊恐发作、期待性焦虑、恐怖性回避。这 三种临床现象的出现分别与在脑干、边缘 系统、前额叶皮层三种不同的神经解剖位 置有关。也有人认为惊恐发作与HPA功能 有关。 惊恐发作的处理 n早期治疗：初次发作应做解释 n药物治疗：大剂量抗焦虑药、 抗抑郁药 n认知行为治疗 n治疗的长期性（812月） n停药中应注意的问题： 抽动或抽搐 n抽动是一组肌纤维的反复不自主的运动； n抽搐为一个肢体肌肉或全身肌肉强烈的不自主 的收缩 n原因：癔症发作、秽语综合征、TD、癫痫、面 肌痉挛、抽动症、舞蹈症 n癔症发作与癫痫的鉴别： 心理因素；意识情况；抽搐的形式；外伤情况 ；二便失禁；眼球固定，瞳孔散大。 噎食 n噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭 窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。 n病因：因病抢食、暴食；药物不良反应；癫 痫病人在进食时抽搐发作； n表现：发生突然，轻者呼吸困难、面色紫绀 、双眼直瞪、双手乱抓或抽搐，重者意识丧 失四肢发凉、二便失禁、呼吸停止、心跳停 止。死亡率高。 n治疗原则：就地抢救，清除口咽部食物，疏通 呼吸道（用手掏；牙关紧闭或抽搐，用开口器 再掏取食物；仍无缓解，应将病人腹部俯卧于 登上猛压其腰背部，使气流将气管中的食物冲 出；仍无效，用大号针头在环甲软骨上插入气 管，气管插管）；心肺复苏；防止吸入性肺炎 。 n预防为主。 意识障碍（包括谵妄、昏迷等） n原因：感染性疾病；颅内疾病；代谢障碍 或内分泌疾病；心源性昏迷；中毒或其他 意外事故引起的昏迷；精神药物所致的昏 迷；癔症性昏睡。 治疗： n1、病因治疗 n2、一般治疗：保持呼吸道通畅；注意生命体 征的变化，留置尿管；鼻饲或静脉给予足够 的营养，液量不少于2000ml，注意保持水、 电解质和酸碱平衡； n3、对症治疗：对高热的处理；控制脑水肿， 降低颅内压（甘露醇，速尿，激素）；控制 癫痫发作；纠正休克；防止呼吸衰竭；纠正 严重的心律失常和治疗心衰；促进脑代谢； 控制兴奋躁动。 精神药物急性中毒 n一般处理原则： n1、迅速了解病史并明确精神药物的种类及剂量 ，可通过意识障碍程度及药物测定来判断 n2、支持性措施：保证气道通畅；保证血容量， 注意血压的变化；调节各类心律失常；控制癫 痫发作；保证正常体温；预防电解质紊乱；保 护肝肾功能，预防并发症。 n3、清除残留药物并防止进一步吸收： （1）洗胃：1：20000高猛酸钾液或 温开水，对深昏迷的患者，应先行气管 插管后洗胃，处于休克状态的患者，不 宜洗胃。对同时服强酸、强碱者，禁止 洗胃。 （2）活性碳吸附； （3）灌肠和导泻：电解质液、甘露 醇； （4）催吐 n4、加强药物的排泄： （1）反复使用活性碳，适宜于抗癫痫药 ； （2）利尿； （3）透析 n5、解毒剂的应用：目前无特效解毒剂，不可滥 用。 毒扁豆碱：抗胆碱酯酶药物，易通过血脑 屏障，其解毒机理不清，常用剂量为2mg，稀 释后静脉缓慢注射，必要时重复使用。 纳络酮：阿片受体的特异拮抗剂，主