病毒性心肌炎综述

病毒性心肌炎的中西医结合治疗综述病毒性心肌炎的中西医结合治疗综述 马清泉 第一临床学院 06 本硕结合 20060108031 近年来，病毒性心肌炎（VMC）发病率呈增高趋势，仅次于冠心病、风心病等，对人们的健康造 成了较大危害。本文收集近年来中西医对该病的治疗手段和临床实验研究等相关文献资料，总结其 疗效，同时对今后的研究方法方向作出了展望，旨在寻求该病科学规范有效的临床治疗和研究方法。 关键词关键词：病毒性心肌炎 中西医结合 概述概述：病毒性心肌炎（VMC）是临床常见的心血管疾病之一，以儿童青壮年居多，少数可演变为 扩张型心肌病，直接威胁患者的生命。它是由病毒侵犯心脏引起的心肌实质或间质局限性或弥漫性 病变,其病理变化主要是心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。 VMC 属中医心悸 、怔忡 、胸痹 、温病等范畴。1 病因病机病因病机：多数医家提出正气不足，邪毒侵心是发病的关键，强调正气虚是发病的内在因素，情 志、疲劳、外感等为发病的诱因。而正气不足是以心、肺两脏为主，并涉及脾、肝、肾等脏器失调， 而形成邪毒内淫于心、心脾两虚、气阴两虚、心肾阴虚、湿热阻滞、气滞血瘀等证型。可见，现代 医学认为 VMC 是病毒侵犯心脏所致，观点与中医邪毒侵心之说大致相符，只是中医更强调身体因素 对发病与否的重要影响及发病后期对全身脏腑的累及。这一点为中医治疗 VMC 开拓了思路，即心病 治心又不专注于心，调整脏腑以利于心。2 临床表现临床表现：常出现心悸、胸闷、气短乏力、心前区疼痛等一系列心肌损害的全身性症状,因诱发 因素的不同,又表现有不同的兼症, 如恶寒发热, 头昏、头晕, 自汗浮肿, 腹胀纳差, 咽红肿痛, 鼻 塞咳嗽, 关节及周身疼痛等,脉滑而数, 但以结代脉为多见。3根据本病的病机特点和病理演变过程, 临床可分为气阴两虚、心脾两虚、心虚胆怯、心脉瘀阻、痰阻血瘀、湿热蕴结及热毒内蕴等证型, 但气阴两虚、心脉瘀阻最为常见。 辅助检查辅助检查：1.实验室检查 血中白细胞计数升高；血沉可增快。部分病人血清谷丙转氨酶、乳酸 脱氢酶、肌酸激酶及同功酶升高，其中，尤以肌酸激酶升高的意义较大。2.心电图检查 最常见的 是非特异性的 ST 段移位，T 波平坦、双相或倒置。可出现各种心律失常。3 .X 线检查 病变广泛者， 可见心影增大、搏动减弱。4 中医治疗中医治疗： 1.分期治疗：5初期邪毒淫心,治宜以清热解毒为主、兼宁心活血;中期气阴两虚、气滞血瘀、痰 湿内阻,治宜以扶正祛邪为主，益气养阴、理气化痰、活血化瘀;后期阴阳两虚,治宜补益气血为主， - 2 - 补心阳、益心阴、宁心神。但三期治疗有时亦难划分,需灵活变通。 (1)初期邪毒淫心症见 :恶寒、发热、心悸不宁、胸闷、气短 ,动则尤甚 ,或夜寐不宁 ,舌尖红 ,苔 薄黄 ,脉浮数或细数。辨证 :温热病邪 ,内舍于心 ,心神受扰。治宜清热解毒 ,宁心活血。方用银 翘散加减。 (2)中期气阴两虚 ,气滞血瘀 ,痰湿内阻症见 :心悸、气短、乏力、胸闷 ,劳则加重。或动则气急 ,或 头晕目眩 ,或手足心热 ,或心前区刺痛 ,舌质淡或暗 ,脉象细弱或数。辨证 :温热之邪 ,最易耗气 伤阴 ,故多见气阴两虚之证。若气虚为主 ,则多有少气懒言 ,动则气短、乏力之症 ;若阴虚为主 , 则多见手足心热 ,或午后潮热之症。或夹瘀夹滞 ,则有心前区刺痛 ,胁肋不舒等症 ;或夹痰则多见 胸闷、气憋、纳差腹胀 ,大便稀溏 ,舌淡或胖 ,苔白腻。治宜益气养阴 ,理气化痰 ,活血化瘀。方 用清心莲子饮合生脉散加减。气滞血瘀酌加理气活血之剂 ,如丹参饮之品 ;夹痰 ,则加入瓜蒌、薤 白、半夏等药。 (3)后期阴阳两虚症见 :心悸、气短 ,胸闷 ,畏寒 ,多梦。舌淡或胖 ,脉细或结代。辨证 :久病体 虚 ,阴阳两亏。或偏心阳不足 ,则见面色晄白,形寒肢冷 ,或见下肢水肿 ,脉沉弱无力 ;或偏心阴不 足 ,则见手足心热 ,舌红 ,少苔 ,脉细数。治宜补心阳 ,养心阴 ,宁心神。方用炙甘草汤加减。 综上所述 ,病毒性心肌炎证治要抓住三个环节:初期以清热解毒。多选金银花、连翘、苦参等药 ,此 类药物多经实验研究证实:有抗病毒的功效;中期因邪毒瘀滞,耗气伤血 ,使心脉不畅,心肌受损,故治 疗应扶正祛邪,益气养阴,活血化瘀。多用丹参、川芎、黄芪、党参、麦冬、五味子等品。实验证明: 此类药物多有改善心脏血供 ,增加免疫之功能 ,所以能促进心肌功能的恢复;后期多因气血受损,阴 阳两亏,心神失养,故宜补益阴阳,协调气血。多选枣仁、磁石等改善心脏植物神经功能,镇静安神;阿 胶、黄芪、当归等药物调补阴阳气血,提高机体免疫功能,一般皆能收到良好的功效。 2.分型治疗：各医家根据本病临床表现和疾病传变规律分型论治,分型多体现了病毒性心肌炎的 发病特点,即邪毒内侵和正气虚损这两方面. 如：闫云婷6将本病分四型施治：(1)外感风热型，治 以疏风散热，解毒养心，方用银翘散加减；(2)气阴两虚型，治以益气养阴，宁心安神，方用生脉散 加减；(3)气滞血瘀型，治以活血化瘀，方用理气通脉四物汤加减；(4)痰湿阻滞型，治以芳化痰浊， 温通心阳，方用二陈汤加减。 3 专方专药:临床实践表明，大剂量丹参注射液对 VMC 疗效肯定。该药具有明显的抗炎、改善免 疫功能及保护心肌作用，且未出现严重不良反应。另如滋心阴口服液(麦冬、北沙参、赤芍、三七)、 补心气口服液(人参、黄芪、菖蒲、薤白)、芪冬颐心口服液(黄芪、麦冬、人参、生地、桂枝、紫石 英、丹参、金银花、淫羊藿)、通心络胶囊(人参、赤芍、冰片、全蝎、蜈蚣、水蛭、蝉衣、土鳖虫)、 五参顺脉胶囊(西洋参、丹参、苦参、沙参、三七参、赤芍)等，在辨证论治的前题下，均有较好的 2010-12-05 - 3 - 治疗效果。7 4 辨证方药:据资料报道，益气养阴的生脉散已成为治疗 VMC 的首选方药。一般增选药物为:补 气加黄芪、山药、黄精，养阴加玉竹、白芍、沙参、鳖甲等，活血加丹参、赤芍、郁金、葛根等， 清热解毒加金银花、连翘、板蓝根、虎杖、贯众等，安神宁心加酸枣仁、柏子仁等，其他如解毒泻 火增玄参，扶阳强心增附子，去水护心增茯苓等。实验证明，生脉散有显著提高心肌 DNA、RNA 的作 用，其强心、抗休克作用尤为明显，对免疫状态(体液免疫)亦有一定影响。其他辨证方药如清热解 毒多选银翘散、养阴解毒多选当归六黄汤、活血化瘀多选桃红四物汤、豁痰开胸多选栝楼薤白半夏 汤、益气复脉多选炙甘草汤。8 西医治疗西医治疗：目前西医对病毒性心肌炎尚无特效疗法，主要是根据病情及时采取综合措施，包括抗病 毒、保护心肌、免疫调节以及对症治疗等。 1.抗病毒治疗:抗病毒治疗主要用于疾病的早期，因为在病毒性心肌炎的急性期，病毒在心肌内大 量复制!并直接损伤心肌细胞，此时运用抗病毒药物对疾病预后有一定意义。但遗憾是一般抗病毒药 物并不能进入细胞来杀灭细胞内的病毒，研究显示临床使用的利巴韦林等抗病毒药物，虽具有抗 CVB3、ECHO11活性，但仅限于较高浓度时，且有效浓度接近于毒性浓度，加上抗病毒药只有在早 期使用才有疗效，因此临床应用的时效性也受到了限制，所以这类药物的临床疗效还有待进一步研 究。目前国外有研究用WIN54954，一种新型的能阻止病毒脱衣壳和穿入细胞的抗病毒药，经试验表 明在小鼠感染CVB3，早期使用!可明显提高心肌炎小鼠的生存率，使心肌细胞的凋亡减少，控制心肌 损伤范围，但仍未见到相关的临床报道。9 2.干扰素治疗：干扰素具有广泛的抗病毒作用，IFN-和CVB3H3感染细胞联合培养，可以抑制病毒 复制和减少病毒导致的细胞病理变化。10有人对临床22名有左心室功能障碍并经PCR检测证实心肌 存在肠道病毒和腺病毒基因的患者进行24周的IFN-皮下注射治疗，研究证明IFN-对心肌存在肠 道病毒和腺病毒持续感染的患者以及左心室功能障碍的患者是安全的，并且能有效清除病毒,改善左 心室功能。11 3.免疫调节：免疫球蛋白作为免疫调节和免疫增强剂具有改善免疫功能状态，调节细胞因子的活 性，激活补体及促进细胞吞噬等功能，可促使炎症较快恢复，同时它对病毒的复制有一定的抑制作 用。静脉注射免疫球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎的临床研究表明：治疗组的临床体征、心肌酶、心 电图的恢复均较对照组快，治疗天数明显缩短，临床疗效明显优于对照组。12Stouffer等13对微小 病毒感染所致的心肌炎患者常规治疗的同时静脉内给予免疫球蛋白，使患者获得了完全的恢复。 中医工作人员要充分运用现代技术手段，把辨证从宏观到微观有机的结合起来，尽早制定出适 用于中西医结合的统一辨证分型体系，制定合理全面的疗效标准，发展多种剂型，逐渐形成系列的、 - 4 - 固定的方药剂型，使中西药在治疗 VMC 方面实施量化管理，进一步稳定和提高 VMC 的治愈率和有效 率。 参考文献参考文献： 1 王更生 病毒性心肌炎中医分型治疗心得 社区中医药.2007 11(9)164 2 焦俊香. 病毒性心肌炎中医用药现状和前景. 临床合理用药杂志.2010,9(1):542 3 魏从强 病毒性心肌炎中医辨证施治初探 四川中医.2006 10(16)473061 4 王玉洁 王彦田病毒性心肌炎的中医治疗 中国实用乡村医生杂志.2008 10(15)1672-7185. 5 张飚 病毒性心肌炎中医证治探析 实用中医内科杂志.2008,22(1):1671-1863 6 闫云婷.病毒性心肌炎辨治体会.中国医药学报 2005;14(3):76. 7 张建华. 病毒性心肌炎的研究进展J. 临床合理用药杂志.2010，3(5):123. 8 方祝元 病毒性心肌炎中西医结合治疗进展 江苏中医药.2005 26(3):210029. 9 KytoV,SarasteA,FohlmanJ,et al.Cardiomyocyte apoptosis after antiviral WIN54954 treatment inmurine coxsackie virus B3 myocarditis.ScandCardiovascJ 2005;36(3):187. 10enke A,Zell R,Martin U,Stelzner A.Direct interferon-gammam-mediated protection caused by a recombinant coxsackie virus B3.Virology 2006;315(2):335. 11 uhl U,Pauschinger M,Schwimmbeck PL,et al.Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction.Circulation 2007;107(22):2793. 12戴上康.静脉注射免疫球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎的疗效观察.广东医学院学报 2005;18(3):295. 13Stouffe Rga,Sheahan RG,Lenihan DJ,etal.The current status