岛叶胶质瘤手术策略

岛叶胶质瘤手术策略 脑胶质瘤诊疗中心 江涛 岛叶是所有大脑脑叶中唯一隐藏在脑组织内部的高度发达的脑结构，位于 外侧裂深部。Zentner提出岛叶是旁边缘三联体（岛叶 -额盖-颞极）的中心，构 成一个介于旧皮质和新皮质之间的解剖学和功能学界面。岛叶功能复杂，目前 认为与内脏感觉及运动、前庭功能和语言功能相关，在高级认知领域的功能界 定也在逐步深入，如成瘾依赖、奖惩博弈及记忆等。由于岛叶位置深在，尤其 是被表面的额颞顶叶构成的岛盖和大脑中动脉主干和分支构成的血管墙所包绕， 岛叶原发性肿瘤的切除对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。 1. 解剖 切除岛叶胶质瘤同时降低手术致残率，需要详尽了解岛叶及侧裂结构的解 剖知识。 1.1 岛叶皮层及皮层下结构 岛叶形呈三角锥形，位于外侧裂深部，长约 4.95.6cm，宽约2.53.4cm，左侧岛叶略大于右侧。皮质与周围脑叶以前环 岛沟、上环岛沟和下环岛沟分界，区分眶额盖、额顶盖及颞盖。上环岛沟与前、 后环岛沟的交点分别为前、后岛点。岛中央沟在大多数岛叶中可清楚辨别，可 看作为中央沟向前下斜行的延续，以岛中央沟为界分为一较大的前岛叶和一较 小的后岛叶，前岛叶主要由三个主要岛短回（前、中、后），副岛回和岛横回 组成，前岛与额叶相联系；后岛主要由前岛长回及后岛长回组成，与颞叶联系 紧密。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间约(180.57)mm宽的皮质部分称 为岛阈(1imen insulae )，是大脑中动脉进入岛叶表面的入口。前岛叶融合成锥形 皮质的顶点称为岛顶（insular apex ），是距离脑表面最近的部分，距外侧裂表 面平均约(120.72)mm（见图1）。 岛叶内面与纹状体及丘脑解剖关系紧密，由浅入深分别为屏状核、外囊、 壳核、苍白球、内囊、尾状核及丘脑等重要结构。岛叶通过“U ”形纤维及相 关皮质下纤维束与周围脑叶联系，胶质瘤也主要通过此途径进行播散。其深面 行经的主要纤维束有上、下额枕束，沟束及上、下纵束等重要神经传导束。其 中上环岛沟深面有内囊和额叶皮质沟通的放射冠，包含皮质脊髓束。 2 1.2 岛叶的血管结构 岛叶表面行经及供血血管主要是大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA），理解MCA的走行及供血范围，对于切除岛叶胶质瘤至关 重要。MCA主要分为蝶骨段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖段（M3）、侧裂周 围段（M4）及终末段（M5）。其中M1段发出的豆纹动脉（lateral lenticulaostriatc arteries ,LLAs）经过前穿质，途经杏仁核的后面，主要供血内囊 区域，侧面观豆纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。低级别胶质瘤 切除常以豆纹动脉扇形面为肿瘤切除的内侧界面。岛叶的血液供应均来自大脑 中动脉。尸体解剖显示供应岛叶皮质的动脉（岛叶动脉）平均约有96条 (77112条)，平均直径0.23mm (0.10.8mm)。其中绝大部分起自大脑中动 脉的M2段，在岛中央沟处血供最为丰富。 岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流，但变异较大， 各个静脉引流区域范围并不恒定。在经外侧裂入路及颞叶的手术中，应避免损 伤这些引流静脉，否则将引起严重的出血梗塞。 2. 病理及临床分型 岛叶肿瘤主要为脑胶质瘤，以低级别胶质瘤多见，包括星形细胞瘤、少突 胶质细胞瘤、及神经节细胞胶质瘤等；少部分为高级别胶质瘤，如间变性星形 细胞瘤、胶质母细胞瘤等。好发生于青壮年，Yasargil报道年龄40岁的占 60(且年青人60以上良性病变)；Zentner报道年龄40岁占50。岛叶胶质 瘤进展缓慢，加之外侧裂的空间代偿等原因，岛叶病变常不能及时发现。大多 数病人以癫痫为首发症状，其原因主要是岛叶与边缘系统的紧密联系相关，海 马及杏仁核等结构既是致痫灶又是癫痫放电传导的中继站。 不同部位及大小的肿瘤采用不同的切除方式。依据术前MRI对岛叶胶质瘤进 行分类，有助于界定肿瘤侵袭范围，进而决定手术方式。Yasargi（1992年）提 出边缘及旁边缘系统肿瘤的临床分型（见表1），其中3型及5型涉及岛叶肿瘤， 比较适合临床应用。 3. 手术策略 术前影像学检查 3.1.1 CT 岛叶胶质瘤在CT上多表现为低密度,周边水肿不明显，肿瘤与周边组 织结构有分界。少数为间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤，CT上可见肿瘤向额 3 叶、颞叶侵润。 3.1.2 MRI 术前MRI对于确诊岛叶胶质瘤，十分有助于精确定位岛叶、盖部、 肿瘤之间复杂的解剖关系。由于岛叶低级别胶质细胞瘤呈膨胀性生长，肿瘤边 界较清，其向内压迫壳核的同时，间接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维 的阻力，因而壳核外缘变直，T2加权像上显示肿瘤内缘清晰平直称为“内缘平 直征”，其对判断肿瘤能全切与否很有帮助。再者，功能核磁( fMRI)及弥散张 量成像（DTI）可进一步了解肿瘤与功能区及重要纤维传导束的关系(是单纯推 挤还是破坏)，这对有效保留重要功能非常重要。 3.1.2 DSA/CTA 术前DSA/CTA检查可明确肿瘤与MCA、豆纹动脉之间关系，肿瘤 血供情形，对指导术中保护重要血管如LLAs提供可靠参考（见图2） 。 3.2 手术切除技术 由于肿瘤深埋在岛盖中，目前手术多采取翼点或改良翼点入路，经外侧裂 暴露肿瘤。手术切除岛叶胶质瘤分为5个阶段： 分离侧裂 切除岛叶肿瘤需要广泛的打开外侧裂，一般为6-7cm，广泛开放外 侧裂易于显露环岛沟、整个MCA及所有的M2分支。大的跨侧裂的引流静脉尤其是 它的终末支，尽可能保留，小静脉通常可以切断。一般先打开外侧裂池，然后 是颈动脉池、视交叉池和脚间池。锐性分离侧裂蛛网膜时注意保护侧裂血管， 不能轻易阻断以防术后出现脑梗塞和严重的脑水肿，肿瘤与侧裂血管及其分支 粘连紧密时不要片面追求全切肿瘤。 暴露 MCA 手术中暴露MCA有以下几个要求：（）术中必须显露和确定可能 被肿瘤包裹的M2分支，以免在肿瘤切除过程中由于疏忽而电凝重要的分支。 （）术中必须分离M2分支以便确定和切断起源于M2深面的短穿支。（）术 中沿着M1段确定豆纹动脉。Yasargil强调岛叶肿瘤的内侧面可包裹这些LLAs， 电凝这些血管是引起术后偏瘫的主要原因。提出避免损伤供应内囊部位的LLAs 血管是岛叶肿瘤手术最关键的技术之一。 显露环岛沟 解剖这些沟的底部至关重要，因为深度标记了岛叶肿瘤的深部边 界。重要的是在沟的底部容易确定肿瘤和周围白质之间的胶质界面。相比而言， 上环岛沟及后岛点最难显露，因为MCA血管垂直而不是平行于上环岛沟走形。 阻断岛叶血供 M2段产生3种不同类型的穿支，其中大多数短、中穿支血管主 要供血于肿瘤，必须电凝切断。相对这些中、短穿支血管，长穿支通常由M2分 4 支的后部发出，其损伤是引起运动纤维损伤的另一原因。Ture等认为这些长穿 动脉是供应放射冠和皮质脊髓束纤维的关键血管，这些血管一般直径大于中短 穿支血管，没有逐渐变细。 切除肿瘤 术者最大的问题是确定切除的内侧边界，以下几个特征有助于确定 内侧边界。首先，环岛沟底部常常限定了肿瘤的最深界面。豆纹动脉最外侧分 支可以作为肿瘤内界的标记。术中超声和计算机辅助立体定向也有助于判定。 此外，穿支血管的方向能够提供线索，因为平行于手术床走行的血管可能是豆 纹动脉穿支血管。最后术者必须准确了解肿瘤颜色、质地和组织结构变化，遇 到组织颜色变为淡灰色时，说明已经达到基底节灰质结构，应停止继续切除。 低级别胶质瘤界限相对明确，肿瘤残留及术后致残率相对较小。高级别胶 质瘤侵袭范围广，内侧侵润基底节，包绕LLAs，切除程度及术后并发症控制均 不理想（图3）。 3.3 手术辅助技术 为了利于切除岛叶胶质瘤，术者应当采用适当的辅助技术和技巧，包括清 醒麻醉、术中超声、神经导航，诱发电位和皮质电刺激等。 一般在切除优势半球岛叶肿瘤时应用唤醒功能监测手术，因为它在肿瘤切除 过程中可以评价患者功能。本胶质瘤中心采用唤醒开颅切除岛叶胶质瘤可以实 时反馈，尤其在切除肿瘤内侧部份时，直接皮质刺激深部白质束有助于避免损 伤内囊及放射冠纤维，保护语言及运动等要功能（图4）。 表 1 Yasargil 边缘系统和旁边缘系统肿瘤分类 1 型 2 型 3 型 3a 3b 4 型 5 型 颞叶中间底部肿瘤 扣带回肿瘤 纯岛叶肿瘤 累及岛叶周围结构 边缘相关区如穹隆、乳头体、隔区 累及整个边缘系统 5 图 1 岛叶局部形态 1岛顶点 2前短回 3中短回 4后短回 5前长回 6后长回 7后界构 8岛中央沟 9岛极 10前界沟 11副回