北京友谊医院规章制度(行政部分)

目 录 一、医院行政管理制度 1. 关于医院行政总值班制度1 2. 关于节日工作的有关规定3 3. 关于医院行政会议制度5 4. 关于院长行政查房制度8 5. 关于中层管理干部请假规定21 6. 关于院内行文的规定22 7. 关于公文处理的规定23 8. 关于医院行文处理的规定24 9. 关于保密工作制度25 10. 关于中共中央、北京市委文件阅读和管理的实施细则29 11. 关于卫生政务信息报送制度31 12. 关于编写医院大事记规定32 13. 关于打印、复印文件材料的规定33 14. 关于客饭管理的规定34 15. 关于会议室管理制度35 16. 关于印章使用管理规定36 17. 关于寻呼机管理使用的规定37 二、关于外事工作制度 18. 关于接待外宾参观工作的规定39 19. 关于邀请国外学者来院学术交流的规定41 20. 外宾赠送礼品管理办法44 21. 赠送外宾礼品管理办法45 22. 公派出国人员管理规定46 附件：公派出国须知50 23. 关于出国人员办理政审的程序51 24. 关于授予外籍学者为我院客座教授、荣誉顾问的规定52 2 三、医院保密制度 25. 北京友谊医院档案综合管理办法54 26. 档案保密制度57 27. 档案借阅制度58 28. 档案预立卷制度59 29. 档案利用服务制度60 30. 文书档案归档的要求61 1 关于院行政总值班制度 为确保医院在日常 8小时工作外，节假日、特别是夜间医疗、行 政、后勤等方面工作正常进行，发现问题得以及时处理,医院设立由院 领导带班和职能处室干部值班的行政总值班制度。 一、院总值班有关问题的规定 1、院行政总值班是医院行政管理的重要任务之一， 值班人员在 执行值班任务期间，是代表院长行使职权。为切实做好各方面的协调 工作，保证医疗质量、方便患者就医，全院职工需密切配合，互相协 作，共同完成值班任务。 2、凡职能处室的干部，在职能处室工作 6个月以上者，均应参加 院总值班。 3、凡参加院总值班的同志因公外出一个月以上不能值班者，应提 前通知院办；因病一个月以上不能值班者须有职工保健室病情证明； 凡妊娠 7个月以上和分娩后一年之内可不参加院总值班。凡因临时性 有事、有病不能值班者，原则上应由所在处室自行调配解决；有特殊 情况不能值班者，本人提出书面申请，报院长批准。 4、凡参加假日白班及每天夜总值班后，可补休 1天；夜班者按规 定补助夜餐费。凡夜间 12时以后仍继续处理各种事务的，按半日加班 处理。 5、凡参加节日值班者，按规定领取加班费，不再给予补休。 6、除院行政总值班人员外，保卫处、后勤管理中心同时安排有关 值班人员。 二、院总值班职责及要求: 1、值班人员每天检查病房和急诊室重病人情况、病床使用、病房 2 秩序、家属陪住及医务人员服务态度、仪表仪容，在岗情况等。 2、负责处理或协助有关科室联系会诊、转诊、组织抢救、处理医 疗及各方面临时性的问题。如遇特殊情况和重大问题，应及时向带班 领导请示报告，必要时向院长报告。 3、18：00-次日 8：00 负责接听医院热线电话，并热情、仔细解 答电话咨询问题。 4、值班人员值班期间，要在值班室坚守岗位(电话 63030055、8211、8217)，有事离开值班室时，需留一位值班人员在岗。 5、值班人员应按时交接班，不能无故缺勤。值班后第二天上午 8 时参加早交班会，汇报值班的主要情况。需继续办理的事宜由相关职 能处室接办并由院办负责协调、督促。节假日值班必须逐班交接。 6、值班人员如有换班，需提前告知院办。 3 关于节日工作的有关规定 为保证做好法定节假日的医疗、安全保卫工作，各部门、科室应 做好下列工作: 1、有关职能处室要按照院领导要求，在节前两周的院周会上向各 科室提出节日期间工作要求和注意事项。 2、各科主任、 护士长负责安排好本科室节日值班人员及其它有 关工作，于节前一周将临床、医技、后勤、行政以及重大抢救值班名 单送交医务部，汇总报请主管院长审查后送报市卫生局办公室。将值 班表送交院领导、医务部、保卫处、院总值班、急诊室、电话总机备 查，医务部保留各科原始值班名单备查。 3、医务部、护理部应做好下列工作: (1)检查督促各临床、医技科室做好节日急救的各项准备工作，并 组织有关科室进行急救摸拟演习。 (2)检查督促有关科室做好节日备药、备血，仪器、设备、 氧气 供应等工作。 (3)做好节前病人的出院工作，留出必要的空床，以便节日期间收 治危重病人。 (4)了解住院病人动态和做好失去治疗信心、 悲观厌世病人的思 想工作，以防万一，并要求各病房召开工休座谈会。 4、院领导率队进行节前安全大检查。保卫处负责检查全院各部门、 科室节日期间防火、 防盗工作的安排及落实情况，针对检查发现的不 安全因素，与有关科室一起研究，采取有效措施以消除隐患，安排好 防火值班人员。 5、财务部门保证资金安全。 4 6、后勤部门保证节日期间水、电、气暖、通讯、交通、环境美化、 饮食及抢救用品供应。后勤管理中心或物业部门负责按国旗法规定做 好升降旗工作。 7、医工部负责对全院供冷暖设备、物流系统、家属区电视天线等 进行检修，保证节日期间供应。 8、基建处做好全院各项工程的安全、消防工作，安排好值班人员 坚守岗位，消除隐患。 9、院部办公室负责公布节日作息及探视时间的通知。 10、节前一天有关职能处室，在早交班会上汇报节日工作准备情 况。 节后交班由总值班各班依次汇报节日期间工作情况。 5 关于医院行政会议制度 一、院周会 1、每周一下午 1:30，二楼报告厅召开。 2、参加人员: 院领导、全体中层干部 临床、医技科室正副主任 （包括亚科） 、党支部书记、科护士长，职能处室正副处长，各行政管 理部门、工会、团委负责人及其他部门负责人，由院长主持。 3、主要内容: 部署工作，传达文件，通报情况，沟通信息。具体事项如下： （1） 院领导部署工作，传达上级有关文件和医院决定。 （2） 通报医、教、研、防、人事、财务、后勤等各方面管理运行 情况；通报医院重大活动安排和各职能处室牵头开展的全院 性工作事项。 （3） 公布医院发展建设的各项措施，新制定的规章制度。 （4） 宣布干部任免决定。 （5） 定期（季度）进行医疗情况通报。 （6） 通报奖惩事项及处理决定。 （7） 临床医技科室介绍开展的新技术、新项目。 （8） 反馈医院综合及专项检查情况。 （9） 科室间沟通情况。 4、会议的组织、记录及文档保存由院办负责。 二、院办公会 1、院长办公会召开时间：一般每周召开一次（周五上午 9点） ， 特殊情况可随时组织召开。每季度定期召开一次安全保卫工作专题院 长办公会。 2、院长办公会参加人员：院长、党委书记、副院长、副书记、工 会主席、院长办公室主任、院长办公室档案员，与讨论议题有关的相 关人员。 6 3、院长办公会由院长召集和主持。 4、需提交院长办公会讨论的问题，有关科室必须作好准备，认真 填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过主管院长同意，在开会 的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未 列入议题的事项，会上不作讨论。 5、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体 措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及 重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要 改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理 工作的重大问题；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开 支计划；医院公派出国的审批；1 万元以上医疗设备的引进、5 万元 以上的计划外开支；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待 安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题； 其他重要工作。 6、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。院长办公室 协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院 长汇报。 7、院长办公室档案员认真作好记录并妥善保管会议记录，形成会 议纪要并存档。有关决定下发相关科室贯彻执行。 三、早会 1、每天上午 8时。 参加人员:院领导、院行政总值班人员、医务部、护理部、院办、 后勤管理中心、保卫处、疾控处负责人。每周二、五为大交班，各职 能处室负责人及干部参加。 由院长或业务副院长主持。 2、内容: （1） 听取院行政总值班人员汇报值班期间的主要情况及发现的 7 问题。 （2） 院领导对交班汇报的问题安排解决。 （3） 院领导布置有关临时性工作。 （4） 及时传达上级有关精神，通报院内有关情况。 8 关于院长行政查房制度 一、目的 l、为进一步提高医疗质量，及时发现、解决科室工作中存在的问 题，本着“高效、务实、解困“的目的，特制定本制度。 2、院长查房时间：定为每季度组织1次。 二、院长查房的准备 (一)院办根据院长的指示，安排时间，通知被检科室，并指导被检 科室按以下提纲准备汇报： 1、本科床位分布情况。 2、主要收治病种。 3、工作人员结构。 4、各项医疗指标完成情况(列表说明)。对未完成的指标进行分析。 5、病死率、治愈率、抢救成功率、I类伤口甲级愈合率等。 6、住院难的问题结症在何处。 7、科研方面目前进行着哪些工作，需要医院给予哪些支持。 8、人才具体培养计划。 9、自我评估： 贵科处于全国、全市什么地位?依据是什么? 贵科目前的主要不足是什么? 10、今后的打算，阶段目标? 11、对医务处提出的一些问题作相应的准备。 12、贵科目前有哪些问题需要医院协调解决。 (二)院办通知职能处室院长查房时间， 职能处室接到通知后要对 9 被检查科室1年来的情况进行回顾，院长查房时帮助科室分析并提出意 见和建议。 三、院长查房需要参加的人员： 1、院长 2、职能处室有关领导： 院办、党办、人事处、医务部、护理部、科研办、经管办、教育 处、后勤管理中心、病案科、感染管理科。 3、医务处工作人员 4、 接 受 检 查 的 科 室 核 心 组 成 员 及 科 室 相 关 人 员 (包 括 实 习 生 、 进 修生 ) 四、院长查房的程序 (一)观摩主任查房：准备1例典型病人进行查房。 要求：1、准备完善 2、住院医师报告病历：熟练、与主任有交流 3、查房能提出目前国内外的新进展 (二)主任汇报科室工作 (三 )根 据 被 检 查 科 室 1年 来 的 情 况 ， 各 职 能 部 门 向 其 提 出 针 对 性意见及建议 (四 )院 长 对 主 任 查 房 、 科 室 工 作 进 行 点 评 ， 并 切 实 解 决 科 室 中 提出的问题。 (五)职能处室对院长查房质量进行点评 五、院长查房要求各职能处室提出的评价标准 (一)医务处 l、对主任查房情况进行点评 2、主要医疗指标的完成情况及初步分析： 10 周转次数、使用率、平均住院日、 3、既往病历检查的汇总情况、运行中病历的检查情况 4、检查科室的几个本及记录情况 (1)疑难、危重病人讨论本 (2)死亡讨论本 (3)主任查房本 (4)差错事故本 (5)术前讨论本 (6)科室质量管理小组记录本 5、评价科室三级查房情况 6、科室医疗纠纷的情况概括 11 临床科室综合质量检查考核表 日期 科室 分值考核 分类 考核项目 考核内容 手术 非手术 考核 分数 一线在岗情况 根据值班表考核在岗情况 2 21、在岗 情况 呼叫二线情况 3 分钟回答，10 分钟到位 1 1 有无，项目齐全 2 2质量管理记录本 有无改进措施 2 2 科室培训记录本 有无，项目齐全 2 2 疑难危重病历讨 论本 有无，项目齐全 2 2 主任查房本 有无，项目齐全 2 2 有无，项目齐全 1 2死亡讨论本 死亡讨论时间应在 1 周内 差错事故本 有无，项目齐全 2 2 术前讨论 有无，项目齐全 2 0 2、 查 各 种 记 录 本 节假日交班本 有无，项目齐全 2 2 书写规范 符合病历书写规范 2 2 完成的及时性 按要求时限完成各项书写 4 4 三级查房 体现三级查房情况 2 2 上级签字 上级查房意见有签字 1 1 知情同意书情况 手术、特殊治疗、自费药 品、输血 6 6 化验单会诊单项 目齐全 科别、姓名、住院号 3 3 3、抽 查 运 行 中 病 历 术前讨论 中等以上手术要有术前讨 论 2 0 患者满意度 90% 3 4 副主任、主任查 房 至少 1 次/1 周 1 1 主治医师查房 至少 2 次/1 周 2 2 4、调 查 问 卷 住院医师查房 2 次/天 2 2 平均住院日 4 4 床位使用率 4 4 床位周转次数 4 4 平均术前住院日 2 0 5、 统 计 室 提 供 50 种病住院人均 费用 依据各科室 2001、2002 两年数据的平均值作为考 核的基数值 2 3 12 院内感染发生率 10% 2 46、 感染 管理 无菌切口感染率 1% 2 0 合理用药 3 57、 西药 剂科 药物不良反应监 控 上报 1 例奖 0.5 分 3 3 8、 经管 药品占总收入比 例 应为 50%以下 3 3 9、 财务 患者欠费逃费情 况 由住院处提供 2 4 10、病案 甲级病历率 95% 以上 由病案检查医师提供 3 3 医疗纠纷投诉考 核 4 4 科室发扬协作精 神 2 2 医疗问题赔付情 况 科室内纠纷处理 不当 特殊手术报告审 批 根据医务处平时工作中的 提供酌情加分、扣分 3 0 11、 医 务 处 提 供 科室间会诊 48h 内完成，有投诉，核 实扣 0.5/例 3 3 诊疗技术操作规 范 3 412、其 他 新技术新疗法审 批 3 4 总分 100 100 13 临床科室医疗质量综合检查细则 考核分类 考核项目 考核内容 考核方法 一线在岗情况 根据值班表考核在岗情况 非手术科室无本院一线（手术科室下午无本院一线）在岗者 此项无分， 1、在 岗 情况 呼叫二线情况 3 分钟回答 10 分 钟到位 现场呼叫，、各占分。 质量管理记录本 有无，项目齐全，有无改 进措施 无本此项无分，记录项目应包含日期及参加人员、会议内 容及发言记录、问题出现后的整改措施、督办记录。 科室培训记录本 有无，项目齐全 培训内容：规章制度、诊疗常规、心肺复苏、呼吸机使用、 输血规范 记录要求：日期、参加人员、讲义 疑难危重病历讨 论本 有无，项目齐全 无本此项无分，项目应含日期及参加人员.、病人详细情 况.、发言记录 .、结论.。 主任查房本 有无，项目齐全 无本此项无分，项目应含日期及参加人员，病人详细情况， 发言，结论，各. 死亡讨论本 有无，项目齐全，时间应 在 1 周内 无本此项无分，是否 1 周内及是否病房组长以上人员主持。 1（.）项目应含日期及参加人员，病人详细情况，发言， 结论 1（.） 2、查 各 种 记 录 本 差错事故本 有无，项目齐全 无本此项无分。应含日期及参加人员、事情经过及责任人、 原因分析、补救方法、整改措施。每项占.分 14 术前讨论 有无，项目齐全 手术科室无本此项无分。应含日期及参加人员、病人姓名床 号诊断、手术指征 麻醉类别、术中注意事项。每项占.4 分 节假日交班本 有无，项目齐全 无本此项无分。项目应含日期、病人姓名、床号、诊断、值 班时注意的情况 每项占.4 分 书写规范 符合病历书写规范 抽查运行病历 5 份，出院 24h 后病历 2 份，存在缺陷或未完 成要求 1 处扣.分。 完成的及时性 按要求时限完成各项书写 三级查房 体现三级查房情况 副主任职称以上 1 次/周，主治 2 次/周，住院 2 次/天，抽查的 病历中 1 项未落实扣.分。 上级签字 上级查房意见有签字 抽查病历中发现 1 项扣.分。 知情同意书情况 手术、特殊治疗、自费药 品、输血 要有患者或被委托人签署 的同意书 抽查病历中发现 1 项扣.分 化验单会诊单项 目齐全 科别、姓名、住院号 抽查病历中发现 1 项扣.2 分 3、抽 查 运 行 中 病 历 术前讨论 中等以上手术要有术前讨 论 抽查病历中发现 1 例扣 1 分 15 临床科室医疗质量综合检查细则 考核分类 考核项目 考核内容 考核方法 患者满意度 90% 每降低 5%扣 1 分 副主任、主任查 房 至少 1 次/1 周 主治医师查房 至少 2 次/1 周 4、调 查 问 卷 住院医师查房 2 次/天 根据调查问卷，经核实每例扣 0.5 分。 平均住院日 每高于基数值 2 天扣 1 分 床位使用率 每低于基数值 3%扣 1 分，低于 85%不得分 床位周转次数 每低于基数值 0.2 次数扣 0.5 分 平均术前住院日 每高于基数值 2 天扣 1 分 50 种病住院人均 费用 依据各科室 2001、2002 两年数据的平均值作为考 核的基数值 每高于基数值？ 5、统 计 室 提 供 无菌切口感染率 1% 每高于基数值 1%扣 1 分 6、感染 院内感染发生率 10% 每高于基数值 1%扣 1 分 合理用药 抽查 5 份病历，发现 1 例 使用不当扣 0.5 分。 选药用药评价 2（1） 、联合用药评价 1（1） 、药代动 力学和药效学评价 2（1） 7、西药 剂科 药物不良反应监 控 由药物不良反应小组提供 上报 1 例奖 0.5 分 8、经管 药品占总收入比 例 应为 50%以下 每高于基数值 5%扣 1 分 9、财务 患者欠费逃费情 况 由住院处提供 经核实每例扣 0.5 分 16 10、病案 甲级病历率 95% 以上 由病案检查医师 每降低 2%扣 0.5 分，发现 1 份丙级病历扣 2 分。 医疗纠纷投诉考 核 出现 1 例扣 0.5 分 科室发扬协作精 神 最高 2 分 医疗问题赔付情 况 酌情扣分 科室内纠纷处理 不当 酌情扣分 特殊手术报告审 批 根据医务处平时的工作中 提供的信息 酌情加分、扣分 平时检查及抽查的病历中发现 1 例扣 0.5 分 11、医 务 处 提 供 科室间会诊 要求 48h（工作日）内完 成 有投诉，核实后每例扣 0.5/例 诊疗技术操作规 范 12、其 他 新技术新疗法审 批 总分 17 (二)人事处 1、科室人员现状是否符合下达编制的要求 2、各类专业人员的结构比例状况是否合理 3、检查全科人员的考勤记录，抽查排班情况 4、 检查科室对医院人事制度和政策方面的执行情况， 如休假规 定、聘用合同、奖惩制度、工作时间等内容。 (三)经管办 1、科室近期内经济指标运行比较情况 2、科室“总量控制，结构调整”执行情况 3、 结合医疗质量的要求， 可增加的效益增长点及节支的一些方面。 4、 执行物价方面的情况及物价投诉率。 (四)科研办 院长查房 “科室科研内容” 评估量化表 项目 内容 分值 评分 合计 1课题立题是否具有科学性、创新性、先进 性 20分 2是否按科研计划实施科学研究，核心课题 进展状况 15分科研进展 50分 3对科室未来的设计和规划如何，可持续性 发展如何，是否积极申报各类科研基金项目 15分 1学科发展规划是否系统，学术地位和水平 如何 10分 2通过科学研究，每年是否在各类期刊上发 表论文 10分学科建设 30分 3是否参加学术会议，了解学科动态 10分 1科室发展的人才梯队和团队精神如何 lO分 2研究生导师队伍结构是否合理 5分 人才培养 20分 3人才与研究生培养计划是否系统、完善 5分 结论 1优秀 2良好 3一般 总分 18 (五)教育处 (六)护理部 护 理 质 量 检 查 评 估 表 科 室 日 期 检 查 者 1护士仪表及礼仪 2本单位护理概况(护士在编人数、学历：大本 大专 中专 职称：副主任护师主管护师护师护士、)3病区环境 4急救物品 5护士长参加科主任查房记录 6护士长对重病人病情及护理措施落实的掌握情况 7晨间护理质量 8服药到口 9护理技术操作(一项) 10护理文件书写 11护理工作量与去年同期比较 12本年度护理差错发生与护理纠纷情况 13护理质量质控检查情况 客 观 内 容 14护士长质控检查原始记录 1病人对护士长的评价 2病人对责任护士评价主观内容 3本年度病人对护理工作满意度 对科室护理质量评价评 价 对科主任评价 19 (七)院办 1、反馈半年来被查科室的病人表扬数、投诉数 2、 检查当天发放20张病人满意度调查表， 从8个方面反映病人意见。 当时归纳，及时反映。 (八)感染管理 消 毒 隔 离 检 查 表 检查日期： 科室 自查记录本 放置是 否合理灭菌 物品 灭菌 日期 有无 漏气 有效期 一次 性医 疗用 品 产品 单位 消毒 对象 检查 浓度 消毒 时间 使 用 中 的 消 毒 液 配比 方法 污物处理 紫外线灯 抗生素使用 医院感染 墩布四分开 20 自本制度执行之日起原制度终止，自 2007 年 7 月 1 日起实行。 首都医科大学附属北京友谊医院院办公室 2007 年 7 月 21 关于中层管理干部请假规定 全院中层干部，承担着重要工作任务，为确保医院各项工作顺利进 行，制订如下请假规定： 一、中层正职干部不在院内工作超过一天（含一天） ，不论任何事由 均需办理请假手续（包括休假、外出开会、探亲、出国等按规定办理有关 手续的同时办理本手续） 。从院办公网下载“科主任外出申请表 ”，科主任 外出申请提前 3个工作日送至院办，本人填写，可由他人代送。院办接到 请假条应及时送交主管院长、院长审批，并将结果告知本人。 二、中层副职请假由正职批准。 三、科室正副职领导原则上不能同时请假外出。 四、中层干部不在医院期间需 24小时开手机。 22 关于院内行文的规定 一、 医院各科室给院领导的请示、报告一律送交院办，请示问题坚 持“一文一事”制度，避免“一文数事”和在“报告”中夹带 请示事项。 二、 科室向医院送交请示、工作报告、计划总结、实施方案等公文， 均送至院办。 三、 院办文书人员按收文程序进行登记、交主任提出拟办意见，再 送交分管院领导阅批。 四、 院办按领导批示意见转交相关工作主管处室办理。 五、 院办对承办处室办理情况进行督促检查。 六、 请示事项，在院领导批示后给予回复；特殊紧急事项随时办理。 七、 报告具体要求：行文应使用 A4纸，以上下留出天地，不要超过 装订线，打印清楚规范，字迹工整，用国家统一的简化字。标 明行文时间，落款处请用钢笔或炭素笔签字。 23 关于公文处理的规定 为使我院行政公文处理工作规范化、制度化、科学化，提高公文处理 工作的效率和质量,特制定本规定。 一、医院公文处理工作执行国家行政机关公文处理办法 。 二、医院办公室是公文处理的管理部门，负责统一收发、分办、传递、 立卷、归档等。并指导各处(科)室的公文处理工作。院办公室主任主管此 项工作，并指定公文专办员负责具体工作。 三、公文专办员应认真办理收文和发文各程序中每一项工作。公文处 理必须做到及时、准确、安全。 四、公文办理完毕，应在一定时间内追踪其办文效果，如请示应询问 有关批复。及时将公文定稿，正本和有关材料整理立卷，待来年一并移交 档案室存档。 24 关于医院行文处理的规定 一、使用行文的权限和规则 1、我院向市卫生局、市科委、市委、市政府等行文，均应以医院或 党委名义归口由院长办公室、党委办公室向上行文。 2、院内各科室和医疗科研科室不能直接向卫生局、市科委行文，凡 因工作需要行文事项，应以医院名义按行文规则办理。 二、公文格式及文件字号要求 1、各职能处室在起草公文和行文过程中，应严格执行国家行政机关 公文处理办法的规定。 2、严格执行公文发放、登记和行文字号的规定，医院各类行文都必 须在院长办公室登记、审核，并执行行文审批签发手续。 3、行文编号为：代字、年度、序号。 4、医院各类文号规范如下: (1)上行文 医院行政文件 友医政发WWWWWW 号 医院政工文件 友医党发WWWWWW 号 (2)平行文(指无隶属关系的单位) 医院 友医函WWWWWW 号 三、公文要求 1、起草公文必须按文种规定和格式。 2、各职能处室主管事项的公文应由其处室起草，起草后的上行公文 应由院办公室或党委办公室主任审核,填写发文稿纸，经院长、党委书记 签发后，由院办或党办打印，定稿由院办或党办盖章，通讯员送出（签收） ，并分别按系统存放在院办公室或党委办公室归档。 3、执行文件收发编号登记制度。 4、公文起草、打印必须使用标准公函纸，字体工整。 5、重要党政文件按国家规定，标明密级，另行办理。 25 关于保密工作制度 一、根据中华人民共和国保守国家秘密法和中华人民共和国保 守国家秘密法实施办法 ，结合医院实际情况，制定本制度。 二、医院保密范围 密级文件；正部级以上领导干部保健资料；甲类传染病疫情；统计部 门统计的引产数；用于肾移植的肾来源；重大突发性公共卫生事件以及关 系到国家安全和利益的其它事项。 三、组织机构： 成立医院保密工作委员会。党委领导任主任，成员由党委办公室、院 部办公室、纪检监察办公室、医务部、人事处、科研办、保卫处、计算机 室等部门负责人组成，设医院保密工作秘书一名，负责全院日常保密工作 的落实。全院各涉密单位设保密员一名。 四、保密工作的总体要求： 加强保密工作宣传，解决“不知、不懂、不会”问题，提高全体职工 的保密观念，增强防范意识；加强对保密人员的培训，提高保密人员素质， 切实掌握保密知识和技能，增强防范窃密泄密的实际能力；加强制度建设， 为保密工作提供制度保障；落实保密工作责任制和责任追究制度。 五、保密守则： （一）不该说的秘密，绝对不说； （二）不该问的秘密，绝对不问； （三）不该看的秘密，绝对不看； 26 （四）不该记录的秘密，绝对不记； （五）不在非保密本上记录秘密； （六）不在私人通信中涉及秘密； （七）不在公共场所谈论秘密； （八）不随便存放秘密文件、资料； （九）不在非保密信息系统传递秘密文件； （十）不携带秘密材料外出参观、游览。 六、保密规定： （一）文件保密制度： 1、接收文件 （1） 、密级文件由单位保密员接收、及时登记。经单位负责人签署意 见后，由保密员送相关领导阅读。 （2） 、凡是秘密以上的文件，必须在当天内阅读，下班前交回文件保 管处，以确保文件的安全。保密员应主动做好密级文件的送达和回收。 （3） 、认真做好文件的防盗、防失、防窃、防虫、防潮等防护工作。 密级文件应放在档案室的专用保密柜中。 （4） 、做好密级文件的立卷归档工作。有关部门或个人需查阅时，需 经相关领导同意，才能准予查阅。 （5） 、按北京市卫生局的要求定期清退秘密文件。 2、文件打印 （1） 、密级文件不准复制，当工作需要必须复制时，应向上级保密部 门申请，同意后方可复制。保管和阅读复制文件和原文要求相同。 （2） 、秘密文件应按规定标明密级。打印错的秘密材料要及时用碎纸 27 机碎掉。印制秘密文件过程中所形成的蜡纸、衬纸、清样、废页、废件等 应及时销毁，不得任意存放。 （3） 、复制或打印密级文件时，无关人员一律不得进入工作现场。 （4） 、从事复制或打印密级文件的人员，应严格保守国家秘密，不得 将有关秘密的内容向外泄漏。 3、发出文件 （1） 、发放或上报密级文件由保密员专人负责。 （2） 、秘级文件发放或上报时不能与普通文件混装在一个信件袋内， 同一信件袋内装不同内容、不同文号的密级文件时，必须在信件袋上标明。 （3） 、秘级文件发放或上报时，接收单位必须签收。 （二）医疗保密制度： 1、 对涉及医疗保密工作的人员定期进行保密教育。对涉密单位的 工作定期进行检查。 2、 在器官移植工作中，对器官来源保密。相关文字材料按密级文 件要求处理。 3、 对妇产科引产数量保密。相关文字材料按密级文件要求处理。 4、 对甲类传染病使用专网直报。不得私自发布、传播相关信息。 （三）干部保健保密制度： 1、加强对从事干部保健特别是从事正部级以上干部保健工作人员的 保密教育，增强保密意识，提高防范能力。 2、凡涉及正部级以上干部医疗保健工作的资料必须专人保管，要求 和密级文件保管相同。 28 3、正部级以上领导保健情况上报时，应严格按照程序执行。记载相 关资料的计算机、上传相关资料的传真机等必须专用，不能混用或它用。 （四）信息保密制度： 1、按照“谁主管谁负责、谁运行谁负责”的原则，负责计算机信息 系统的安全和保密管理。 2、抓好涉密电子文档的保密管理，严禁将涉密计算机与互联网和其 他公共信息网络连接，严禁在非涉密计算机与互联网上存储、处理秘密信 息，严禁涉密移动存储介质在涉密计算机和非涉密计算机及互联网上交叉 使用。 3、淘汰、报废处理过涉密文件资料的计算机、移动存储介质和传真 机、复印机等涉密载体，须通过技术手段进行处理，确保有关内容和数据 不可恢复。不得将未经过技术处理的涉密计算机等转为非涉密环境使用或 进行公益捐赠，或将废旧涉密计算机出售流入市场。 七、保密工作责任制和责任追究 1、医院保密工作委员会主任负责全院的保密工作，是医院保密工作 的第一责任人，各涉密单位的主任是本单位保密工作的第一责任人，各单 位保密员是保密工作的直接责任人。 2、保密工作实行领导责任制。 “谁主管、谁负责” ，发生泄密、失 密等事件，实行责任追究。 3、发生失泄密事件，对医院造成损失的，按医院相关规定进行处罚， 对国家造成危害的，按保密法及参照国家公务员暂行条例规定处 理，并追究相应法律责任。 29 关于中共中央、北京市委文件阅读和管理的实施细则 一、 遵照中共中央办公厅中办发200437 号关于中央文件发 布、阅读和管理工作暂行规定的文件精神，制定本实施细则。 二、 高度重视中共中央、北京市委文件管理工作，院办主任和 党办主任同是文件管理工作的第一责任人，应认真履行职责，及时研 究解决文件管理工作中存在的问题，确保文件阅读规范、管理严格。 设机要秘书 1人，定期接受业务培训，提高文件办理的质量和水平， 具体工作由院办的一名党员干部专门负责。 三、 文件的签收与阅读传达 1、 文件交接和签收要严格履行手续，文件由专管人员签收后， 交党委主要领导同志阅读并批示阅读传达范围，由院办文件专管人员 负责传阅。传阅时间为每人 1天，特殊情况可以延长至 2天。传阅完 毕后，由文件专管人员归档保管。 2、 文件的阅读传达严格按照文件发布级别、有关规定和党委主 要领导的批示进行，任何处室和个人不得擅自扩大或缩小阅读传达范 围。文件传达要在符合保密要求的会议室集中进行。 3、 离退休干部按离退休前的职级阅读相应的中央文件，符合文 件阅读范围的离退休干部由院办和离退休办公室负责协调安排，在离 退休活动站阅文室阅读文件。 四、 文件的保管与销毁 1、 文件实行专人专柜保管。 2、 绝密级中共中央、北京市委文件不得复制、汇编。 3、 标有密级的中共中央、北京市委文件按年度进行清退和销毁， 30 有关情况须向上级主管部门书面报告。销毁文件须严格履行审批登记 手续，由机要秘书部门二人以上到保密管理部门指定的单位监督销毁， 确保文件不丢失、不漏销。 4、 任何个人不得私自销毁、留存中央文件，未经批准不得擅自 携带外出。 5、 存储中共中央、北京市委文件的磁盘、光盘等介质按所存文 件的最高密级管理。未经中央办公厅批准，任何处室和个人不得将文 件在计算机系统中存储、传输。有关电子公文管理办法将参照中共中 央办公厅的相关规定另行制定。 五、本制度自 2005年 4月 1日起施行。 31 关于卫生政务信息报送制度 为做好卫生政务信息报送工作，保证信息渠道畅通和信息内容准 确，制定如下制度： 一、 各职能处室、各相关部门，须明确一位负责人负责此项工 作。 二、 报送事项：医疗、教学、科研、预防、管理、后勤管理中 心等各项工作中的重大事项、重要活动和有影响的事件等。 三、 报送时间：每周一次，周一报前一周事项；具有时效性事 项及时报（需部门负责人审核） 。 四、 撰写要求：一事一报，要求具备信息的五要素： 时间：反映信息主体发生的具体时间； 空间：反映信息主体发生的地点或范围； 主体：信息中涉及到的参加者（个人或群体） ； 事件：信息中所要反映的问题（与主体的关系、事件的背 景、事件的简要发展过程等） 结果：信息所反映的事件的阶段性状态或终结状态。 五、 报送方式：通过电子邮件方式，发送到医院办公网院办信 箱。 六、 院办负责定时收集信息，及时报送院领导参考，重要信息 进行编辑、汇总刊发在院刊友谊通讯上，同时经院长审阅同意， 将具有影响力的信息以电子邮件形式及时报送市卫生局办公室卫生 信息 。 32 关于编写医院大事记规定 一、大事范围 1.党委和医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议 及科以上干部的任免和调动。 2.医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议 活动，重大差错事故以及其他重要事项。 3.科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成 果。 4.医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和 经费使用情况。 5.购置重要仪器设备和物资器材及后勤工作方面的重大事项。 6.领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。 7.参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和 活动） ，以及参与发表各种声明等活动。 8.外宾或其他院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项、 上级领导来院检查工作情况。 9.医院、工会、团体性的重要活动。 10.其他重要事项。 二、 大事记由院办专人负责收集、整理、撰写。 33 关于打印、复印文件材料的规定 为了加强对打印、复印工作的管理，确保打印、复印工作及时， 高质量的完成，减少浪费，特制订如下规定: 一、打印工作: 1、凡以医院名义发出的材料， 一律由主管院领导签批后可打印。 2、凡外出开会需要打印的学术论文,由科研办公室安排；教学方 面的材料由教育处安排。 3、凡科室需要打印的材料， 由科主任签字后交院部办公室审核， 区别缓急，安排打印。如已定型并长期大量使用的材料，经院主管领 导审批后可改为铅印。 4、凡科室自己使用的业务学习材料、各种表格， 一律不予打印。 5、打字室一般不接受外来打印任务。如因特殊情况，由办公室 酌情安排解决。 6、送交打字室的稿件，要求字迹工整。打印完的材料，由来稿 单位认真校对，如校对后发现问题由校对单位负责。 二、复印工作: 1、凡各科室需复印行政管理材料，由所在科室领导审核签字。 2、凡复印图书资料，在图书馆复印。 3、凡复印科研、教学材料需分别经主管主任批准。 4、原则上不复印私人材料，特殊情况需复印时，应按规定交费。 34 三、要求:建立仪器的使用和工作量登记制度 打印、复印材料数量，均计入各科室二级核算，打字室、复印室 双月末将各种工作量上报经济管理办公室。 35 关于客饭管理的规定 为认真贯彻上级有关客饭的规定，加强对客饭工作的管理，特作 如下规定: 一、 科室因工作需要，确需安排客饭时，经科主任签字后，送 主管职能处室审批后填写“客饭申请单”后由相关食堂或餐厅进行安 排，不应事后报批。 二、 统一归口审批。 三、 安排客饭应以不铺张浪费、不讲排场为原则。严格按上级 规定掌握客饭标准，凡超标客饭需报院办，经院办呈报院领导批准。 四、 具体标准：一般工作会议用餐人均 1215元盒饭。接待 客饭每人标准不得超过 30元。 五、 安排客饭要严格控制陪餐人数。 36 关于会议室管理制度 为使医院现有会议室得到充分利用，更好地为医教研防工作提供 活动场所，现对会议室的管理、使用做出如下规定: 一、 院办公室对医院现有的会议室统一安排使用。 二、 在保证全院性会议、学术交流会议使用的情况下，科室需 用会议室，提前一周与院办联系。 三、 会议室一般不外借，遇特殊情况需用时应按规定收费。 四、 使用会议室，应严格遵守“使用会议室须知”办理。 附：使用会议室须知 1、使用会议室，应保持室内清洁整齐。 2、不要在室内吸烟、乱扔果皮、纸屑。 3、不要随意挪动室内家具，用具用毕物归原处。 4、使用会议室配备的投影仪要事先向院办说明。 5、会议室用后请及时关好门窗、空调、照明、电器。将钥匙送 回院部办公室。 37 关于印章使用管理规定 印章使用在行政机关工作中具有严肃的政务性和法规性，各职能 部门必须设有专人管理并认真执行如下印章使用规定: 一、印章使用规定 1、医院公章由院办公室专人管理。使用公章按我院公章管理办 法执行。 2、以医院名义上报、外送、下发的各种文件、资料和报表等， 均凭院长或主管院长签发的原件到院办加盖公章。 3、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，经主管部门审批 签字后，由院长或主管院长审批签字后方可盖印。 4、因公出差、联系业务等必须持证明信时需经主管院领导批准 方可开具。 5、工作证、离退休证、职务（称）聘书等盖印事宜，由主管部 门统一办理。 6、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。 7、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需开具单位介绍信， 由本人持相应证件到院办办理（专人负责） ，并严格登记手续。 8、各科室部门使用的公章需安排专人保管，并制定使用办法， 严格审批和登记制度。 9、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。 二、科室刻制印章规定 1、刻制印章，需科室提出书面申请并提供制作印章图样，经科 主任签字后送主管职能处室负责人审定后，再送主管院领导审批（签 字同意） 。 2、主管院领导批准后，由院办通知后勤管理中心与刻制印章公 司联系制作。 3、印章由负责使用的科室保管，并制定使用、保管制度，明确 保管负责人。 38 关于寻呼机管理使用的规定 一、寻呼机发放原则： 1、为使全院各部门的通讯联络保持良好状态，加强对院内危重 病人的抢救及突发应急事件发生时的通讯联络。 2、为院级领导、各临床科室和职能处室负责人，经常参与临床 危重病人抢救及应急事件有关的部门和个人配备寻呼机。 二、寻呼机发放办法: 寻呼机的发放方式为定岗发放和定人发放二种，需使用寻呼机的 单位和个人，由科室负责人向院部办公室提出申请，经院办主任批准 后，在院办办理领取手续，并到后勤管理中心电话间领取寻呼机。 三、寻呼机的使用： 1、全部用户在使用寻呼机前要经过使用培训，了解有关使用规 定，掌握寻呼机的性能。 2、定人发放的寻呼机,由使用者本人负责保管；定岗发放的寻呼 机由科主任指定专人负责保管。 3、用户必须随身携带寻呼机， 保持其全天 24小时处于工作状 态，以保证通讯联络的畅通，任何用户不得自行随意关机。因擅自关 机造成联络中断而引起的后果由其本人负责。 4、为发挥寻呼机的使用效果， 院办不定期地检查寻呼机使用情 况，凡呼之不应者，视情况进行罚款。 5、如使用者本人暂远离寻呼台寻呼范围(即临时出差、外出开会 等)，须事先通知寻呼总机，如用户长期不在岗(出国、外出学习、调 离医院、长期生病、退休等)，应通知院办公室及总机并将寻呼机交 39 回医院。 6、寻呼服务台电话 3622分机。凡因急救等事欲寻呼时,需电话 通知 3622呼叫 D00。 7、寻呼机内装电池应及时更换，由科室统一领取解决。 四、寻呼机的保管与维修： 1、用户要正确使用寻呼机，注意保管，不得转让和遗失。 2、寻呼机发生故障时，须及时交送总机修理，用户个人不得自 行拆卸。 3、凡因不正确使用寻呼机造成的损坏，视其实际情况由用户本 人酌情赔偿。凡遗失者，每台赔偿 100元。 40 关于接待外宾参观工作的规定 一、接待范围 1、外国科研机构、高等院校、医院和有关单位的专业人员来院 进行专业性参观、座谈、学术报告者。 2、因工作需要上级安排的国外非专业人员来院参观者。 二、接待规格 根据外宾的专业身份、参观目的和要求分别进行安排。 1、政府代表团或有国际声誉的专家、学者，由院长或副院长接 待，陪同接待人员视需要酌定。 2、专业性参观一般由对口科室接待，专家教授和高级研究人员 由主任、副主任接待，参观访问由院办公室会同相关部门组织接待。 3、非专业的一般性参观，由院办公室根据具体情况组织接待。 三、接待的要求: 1、参加接待的人员应衣着整齐清洁，举止严肃大方，热情。 2、介绍情况要简明扼要，注意科学性、客观性。 3、接待中要遵守保密规定，未公开的科研成果、新疗法、新药 临床疗效、新的试验方法等不得向外宾介绍和参观。 4、在病房参观时，应注意保护性医疗制度。一般只简单介绍病 情，遇有需探讨的技术问题应回接待室进行讨论，不要在病人床前随 意发表意见。 5、不主动向外宾谈国际、国内政治问题,如外宾主动提出，应按 照上级外事管理部门对外统一口径准确地宣传我外交路线，对不清楚 的问题,不要轻易表态。 41 6、严格遵守国家外事纪律,严禁个人向外宾索要礼品或要求出国； 不许利用职权和工作之便营私牟利。 7、对来院参观的外宾不要统称“外国朋友” ， “国际友人” ，应按 其本来身份称呼(如教授、医师等)。 四、接待程序: 1、凡来医院参观的外宾需经院办公室报经院长同意后给予安排； 重要外宾或国外记者采访需请示北京市卫生局国际合作处。 2、院办公室在外宾参观的前一天通知后勤管理中心或物业管理 中心，以便对卫生、电梯等进行安排，必要时通知保卫处，作好安全 保卫工作。 3、接待人员不宜过多，外宾抵院时，由外事接待人员在医院大 门内迎候，带到接待室；主持接待者和必要的陪同接待人员在接待室 等候；接待参观的科室、有关人员均在本岗位照常工作，接到电话通 知后，在科室迎接。 42 关于邀请国外学者来院学术交流的规定 (试 行) 邀请外国专家学者来院进行专业交流，是加强我院学科建设，引 进国外先进技术，学习国外先进经验的一条有效途径。专业针对性强， 受益面广。为做好这一工作，特作如下规定: 一、范围: 1、根据我院专业建设需要，经北京市卫生局批准，由市科委和 有关上级单位指派，或由医院各处邀请来华进行专业学术交流的外国 专家学者。 2、根据与国外科研机构、高等院校、医院及有关单位建立的合 作计划来华进行短期工作者。 3、曾经我院授予荣誉称号的外国学者、知名人士来院进行交流、 访问者。 二、邀请的原则: 1、邀请外国专家必须根据专业发展要求，为临床医疗、教学、 科研工作需要的有关专家。 2、邀请的专家应是在学术上有真才实学，在某项专业技术方面 具有一定理论基础和实践经验者。 3、邀请的专家应是政治上对我态度友